王亮 榮風(fēng)芹 劉碩君

進(jìn)入老年后，人體骨質(zhì)不同程度出現(xiàn)疏松，往往不經(jīng)意間跌碰就會(huì)出現(xiàn)骨折。特別是髖部骨質(zhì)疏松，輕微跌倒就會(huì)出現(xiàn)股骨頸骨折，部分不完全骨折或骨折后無錯(cuò)位，容易被遺漏；而當(dāng)發(fā)現(xiàn)后已成為陳舊骨折，骨折錯(cuò)位明顯，斷端吸收、硬化；復(fù)位固定已不可能，最好的方法是行人工股骨頭置換術(shù)[1]。山東省文登整骨醫(yī)院2007年1月～2012年12月收治老年陳舊股骨頸骨折25例，均行人工雙動(dòng)股骨頭置換術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組25例，男9例，女16例；年齡65～93歲，平均76歲；傷后1～3個(gè)月5例，傷后4～6個(gè)月17例，傷后7～12個(gè)月3例；合并下肢靜脈血栓8例，合并褥瘡10例，合并墜積性肺炎7例，合并泌尿系感染4例；合并克雷氏(Colles)骨折3例。

2 治療方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前患肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，重5～6 kg，或塔扣式皮膚牽引，重2～3 kg；應(yīng)用舒筋活血藥物；合并下肢靜脈血栓者，先給予低分子肝素、中藥制劑抗凝，有其他并發(fā)癥者對癥處理；術(shù)前留置導(dǎo)尿管，合濃縮紅細(xì)胞2～4 U備用；麻醉前15 min～0.5 h靜脈快速滴入頭孢類抗生素1 g，預(yù)防切口感染。

2.2手術(shù)方法 采用全麻或持續(xù)硬膜外麻醉，患者側(cè)臥于手術(shù)臺上，患側(cè)在上，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，以大粗隆頂點(diǎn)為中心長12～18 cm，依次顯露，切開關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭，測量直徑大小，切除臼內(nèi)圓韌帶；于股骨近端截骨，依次擴(kuò)髓，沖洗髓腔，擦干骨面，注入骨水泥，插入假體柄，待骨水泥硬固后，安裝卡式雙動(dòng)股骨頭。檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定，活動(dòng)范圍好后，用脈沖儀徹底將傷口沖洗干凈，縫合關(guān)節(jié)囊、外旋肌群、闊筋膜等，留橡皮引流1條。

2.3術(shù)后處理 術(shù)后合理應(yīng)用抗菌藥物；24～48 h去除引流裝置；麻藥消失后即可行患肢膝、踝、趾關(guān)節(jié)適度功能活動(dòng)；3～5 d后若無頭痛頭暈即可由家人攙扶下地站立、部分負(fù)重；2周后即可棄拐行走。

3 結(jié)果

25例均獲隨訪，時(shí)間6個(gè)月～6年，平均4年。髖關(guān)節(jié)功能按黃公怡關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn)療效評定，優(yōu)：無髖內(nèi)翻或外旋畸形，行走無疼痛，下蹲達(dá)到或接近正常范圍，功能恢復(fù)到骨折前狀態(tài)；良：髖關(guān)節(jié)有輕度內(nèi)翻，患肢短縮在2 cm以內(nèi)，行走無疼痛，有時(shí)需用手杖支持，功能恢復(fù)接近正常；差：有重度髖內(nèi)翻畸形，髖關(guān)節(jié)疼痛，功能明顯受限，不能負(fù)重或行走。本組優(yōu)21例，良4例。

4 典型病例

患者紀(jì)某某，女，79歲，農(nóng)民，入院前3個(gè)月跌傷左髖部，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍X光片未見骨折，后出現(xiàn)腫痛，于家中休養(yǎng)，未見好轉(zhuǎn)；后又來本院就診，拍X光片示“左股骨頸陳舊骨折，斷端已吸收”(圖1)；下肢血管彩超示“左下肢股靜脈血栓形成”。先給予左脛骨結(jié)節(jié)牽引，低分子肝素鈣皮下注射；半個(gè)月后復(fù)查下肢血管彩超示“左股靜脈血栓機(jī)化并再通”，遂行“左人工股骨頭置換術(shù)”。術(shù)后X光片示：左人工股骨頭置換術(shù)后，假體位置好，頸干角正常(圖2)。

圖1圖2

5 討論

5.1股骨頸骨折誤診誤治的問題 老年患者，由于髖部骨質(zhì)疏松，輕微外力即可造成股骨頸骨折，由于受傷外力小，骨折錯(cuò)位小或僅為裂紋骨折，早期拍X光片難以發(fā)現(xiàn)，需1周后方可看清，故容易造成漏診、誤診。部分老年股骨頸患者認(rèn)為輕微骨折不要緊，休息、吃藥就會(huì)好的；未正規(guī)治療，導(dǎo)致骨折錯(cuò)位越來越大，斷端吸收硬化，股骨頭缺血壞死；從而造成誤治[2]。

5.2陳舊股骨頸骨折出現(xiàn)并發(fā)癥的處理 由于傷后髖關(guān)節(jié)功能受限，易出現(xiàn)如下情況：不同程度褥瘡、下肢深淺靜脈血栓、髖膝關(guān)節(jié)僵硬、下肢肌肉消瘦萎縮、骨質(zhì)疏松較前加重、下肢短縮等。術(shù)前要充分處理并發(fā)癥，合并下肢靜脈血栓者，先給予低分子肝素、中藥制劑抗凝；合并褥瘡者給予清潔干燥換藥；合并墜積性肺炎、泌尿系感染者，給予敏感抗生素治療[3]。而人工股骨頭置換術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)：①解除疼痛，從而降低了因疼痛刺激引起的休克、猝死等發(fā)生率；②可較早下床活動(dòng)，避免長期臥床引起的并發(fā)癥，降低死亡率；③髖功能恢復(fù)迅速，關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率低；④減輕家屬護(hù)理工作。

5.3陳舊股骨頸骨折行人工股骨頭置換術(shù)的注意事項(xiàng) 由于受傷后時(shí)間長，肌肉、軟組織攣縮明顯，術(shù)前應(yīng)充分骨牽引或皮膚牽引，并應(yīng)用舒筋活血藥物，利于術(shù)中人工股骨頭復(fù)位。對于年齡大患者應(yīng)充分了解全身情況，術(shù)前糾正各種合并癥。術(shù)中注意電凝止血，減少出血；出血多時(shí)可輸濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充。由于骨質(zhì)疏松，進(jìn)行股骨擴(kuò)髓時(shí)動(dòng)作要輕柔，勿用力過大過猛，以免造成股骨劈裂。術(shù)后盡早行股四頭肌等長舒縮及踝、趾關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)；平時(shí)注意勿側(cè)臥、勿盤腿、勿低坐，維持患肢外展中立位，以免假體脫位[4]。

[1] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1175.

[2] 梅彰禎，宋宏.微創(chuàng)人工股骨頭置換術(shù)治療75歲以上股骨頸骨折體會(huì).中國醫(yī)藥指南，2009，8(25):119-120.

[3] 趙偉剛, 劉鶴松,趙自然. 人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折.中國醫(yī)藥指南，2011，9(28):322-323.

[4] 李向濤.雙動(dòng)人工股骨頭置換治療高齡高危重度移位股骨頸骨折的療效觀察.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2011，3(13):77-79.