馬儉凡，阮良峰，李泳高，陳慶華

(臺(tái)山市人民醫(yī)院骨科，廣東 江門 529200)

脛骨Pilon骨折是指發(fā)生于脛骨遠(yuǎn)端1/3、累及脛骨負(fù)重關(guān)節(jié)面和干骺端的脛骨遠(yuǎn)端復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其發(fā)生率為脛骨骨折的3%～10%[1]。脛骨Pilon骨折常合并嚴(yán)重的軟組織損傷，微循環(huán)受到影響，干骺端存在不同程度的壓縮，關(guān)節(jié)面骨折多為粉碎性，給手術(shù)復(fù)位和內(nèi)固定帶來(lái)極大的困難，約30%的患者合并有踝關(guān)節(jié)并發(fā)癥，致殘率較高[2]。Pilon骨折采用手術(shù)治療，但具體手術(shù)方式的選擇尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折60例，并與同期行傳統(tǒng)切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定的60例患者的療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年1月至2012年12月在臺(tái)山市人民醫(yī)院骨科住院治療的120例Pilon骨折患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組60例，內(nèi)固定治療組：男41例、女19例，年齡18～62(42.3±3.6)歲；致傷原因：交通事故傷34例、高處墜落傷15例、跌傷7例、重物砸傷4例；開放性損傷12例、閉合性損傷48例，骨折位于左側(cè)脛骨27例、右側(cè)脛骨33例；根據(jù)Ruedi-Allgower分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ型35例、Ⅲ型25例。手術(shù)切開復(fù)位組：男38例、女22例，年齡21～65(43.8±4.7)歲；致傷原因：交通事故傷29例、高處墜落傷16例、跌傷10例、重物砸傷5例，開放性損傷15例、閉合性損傷45例，骨折位于左側(cè)脛骨27例、右側(cè)脛骨33例； Ruedi-Allgower分型Ⅱ型32例、Ⅲ型28例。兩組患者在年齡、性別受傷原因等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呔鶡o(wú)手術(shù)治療的禁忌證，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)備案，患者知情并同意本次治療，并簽署協(xié)議書。

1.2影像學(xué)檢查 所有患者于術(shù)前行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線攝片和CT掃描，并進(jìn)行三維重建。骨折均位于脛骨下1/3，呈粉碎性，累及脛距關(guān)節(jié)，伴有不同程度的骨缺損及松質(zhì)骨壓縮。

1.3手術(shù)方法 所有患者明確診斷后先行跟骨結(jié)節(jié)牽引，對(duì)于開放性骨折患者先予以徹底清創(chuàng)縫合，然后行跟骨結(jié)節(jié)牽引，至腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皺褶后進(jìn)行手術(shù)治療。

內(nèi)固定治療組行微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療，采用連續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉，對(duì)于伴有腓骨下段骨折的患者，先行腓骨復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)其長(zhǎng)度。然后在C行臂透視下持續(xù)牽引、手法復(fù)位，糾正骨折斷端成角、錯(cuò)位或短縮畸形，對(duì)于復(fù)位困難的骨塊，可采用克氏針撬撥復(fù)位，對(duì)于手法復(fù)位不成功或克氏針撬撥復(fù)位有困難者，可行小切口切開復(fù)位，用克氏針臨時(shí)固定，力求脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面光整。骨折區(qū)域如有較大骨質(zhì)缺損，可取自體部分髂骨植骨于缺損處。于內(nèi)踝區(qū)域做3 cm左右的縱行切口，用骨膜剝離器沿脛骨內(nèi)側(cè)分離骨膜和深筋膜，將鎖定板自遠(yuǎn)端向近端沿脛骨內(nèi)側(cè)插入，然后C形臂透視，調(diào)整鎖定板位置，使其位于脛骨內(nèi)側(cè)面中間。再次觀察骨折斷端對(duì)位是否良好，然后經(jīng)皮切口暴露釘孔，克氏針通過(guò)釘孔在脛骨鉆孔，然后攻入鎖定螺釘固定，再次C形臂透視，如果正位顯示有較大骨折塊，可行拉力螺釘固定，然后C形臂下觀察確認(rèn)骨折斷端對(duì)位良好，關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意，鎖定板及拉力螺釘位置良好，用生理鹽水、雙氧水反復(fù)沖洗創(chuàng)面及各個(gè)切口，并徹底止血，放置引流條后，逐層關(guān)閉各切口。手術(shù)切開復(fù)位組行傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，取脛骨前內(nèi)側(cè)切口，沿骨折線切開骨膜及前關(guān)節(jié)囊，將塌陷關(guān)節(jié)面的游離骨碎塊翹起、復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面，其余步驟同內(nèi)固定治療組。

1.4術(shù)后處理 抬高患肢，給予甘露醇消腫；常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，囑患者盡量自主活動(dòng)踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)；常規(guī)換藥，術(shù)后24～48 h拔除引流條，術(shù)后2周拆線，無(wú)負(fù)重下功能鍛煉，術(shù)后6～8周復(fù)查踝關(guān)節(jié)X線片，視骨折端骨痂生長(zhǎng)情況決定是否部分負(fù)重鍛煉，然后每4～6周進(jìn)行一次攝片復(fù)查，以確定完全負(fù)重鍛煉時(shí)間。

1.5觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，對(duì)患者繼續(xù)隨訪12～18個(gè)月，比較骨折愈合時(shí)間，術(shù)后12月，所有患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)攝片檢查，并結(jié)合患者癥狀和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[3]：優(yōu)：無(wú)疼痛，背屈>5°，跖屈>40°，成角<3°；良：間歇性疼痛，藥物可緩解，0°<背屈≤5°，30°<跖屈≤40°，3°<外翻≤5°，內(nèi)翻≤3°；可：疼痛需麻醉藥物緩解，-5°<背屈≤0°，25°<跖屈≤30°，5°<外翻≤8°，3°<內(nèi)翻≤5°；差：頑固性疼痛，背屈≤-5°，跖屈≤25°，外翻≤5°，內(nèi)翻≤3°。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間的比較 120例Pilon骨折患者手術(shù)均獲成功，內(nèi)固定治療組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及骨折愈合時(shí)間均顯著少于手術(shù)切開復(fù)位組(P<0.01)(表1)。

表1 兩組Pilon骨折患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間比較 (n=60)

2.2兩組Pilon骨折患者手術(shù)后治療效果的比較 術(shù)后12個(gè)月結(jié)合踝關(guān)節(jié)X線、疼痛程度及活動(dòng)度對(duì)患者的療效進(jìn)行評(píng)定，內(nèi)固定治療組優(yōu)49例、良8例、可2例、差1例，優(yōu)良率為95.0%；手術(shù)切開復(fù)位組優(yōu)41例、良8例、可7例、差4例，優(yōu)良率為81.7%，內(nèi)固定治療組的療效顯著優(yōu)于手術(shù)切開復(fù)位組(z=4.682，P<0.01)。

3 討 論

Pilon骨折按照Rueedi-Allgoewer分型可分為3型，其中Ⅱ型和Ⅲ型多為高能量損傷，常伴有脛骨負(fù)重關(guān)節(jié)面的碎裂、軟骨和周圍軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，其骨折端感染的發(fā)生率高[4]。同時(shí)骨碎片還可將遠(yuǎn)斷端滋養(yǎng)動(dòng)脈切斷，加之踝關(guān)節(jié)周圍軟組織較薄，極易造成遠(yuǎn)斷端骨質(zhì)和軟組織供血障礙，這些都增加了骨科手術(shù)的難度[5]。常規(guī)手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定大范圍剝離骨膜和充分暴露骨折端，這勢(shì)必會(huì)對(duì)骨折區(qū)域的血管再次造成損傷，進(jìn)一步加重遠(yuǎn)斷端供血障礙，影響骨折愈合。

微創(chuàng)經(jīng)皮于脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)置入鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)，采用了外固定架固定的原理，同時(shí)又具備穩(wěn)固板固定的動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)。螺釘孔的排列呈非對(duì)稱性，攻入鎖定螺釘后即可獲得堅(jiān)強(qiáng)而穩(wěn)固的內(nèi)固定，同時(shí)，其脛骨下端質(zhì)地較薄，通過(guò)小切口插入后不過(guò)多增加脛骨遠(yuǎn)端的皮膚張力，減輕了皮下小血管的受壓狀態(tài)，對(duì)血液供應(yīng)影響較小，降低皮膚壞死和感染的發(fā)生率。鎖定鋼板遠(yuǎn)端的螺釘孔與關(guān)節(jié)面平行，避免鎖定螺釘打入關(guān)節(jié)腔，距離關(guān)節(jié)面較遠(yuǎn)的部分螺釘方向與水平面有一定角度，使螺釘和鎖定鋼板之間形成一個(gè)穩(wěn)定性的固定系統(tǒng)。盡管干骺端有多量的骨松質(zhì)，但鎖定螺釘仍然能夠擁有較大的把持力，提高了內(nèi)固定物的抗拔力[6]。良好的血液供應(yīng)是骨折斷端愈合的必要條件，鎖定鋼板與脛骨之間存在一定的空隙，不會(huì)對(duì)骨膜造成壓迫，保護(hù)了骨膜的血供，避免了骨折斷端血液供應(yīng)的減少，為骨折斷端愈合創(chuàng)造了良好條件。

本研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定治療組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均顯著少于手術(shù)切開復(fù)位組(P<0.05)；出院后對(duì)兩組患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定治療組骨折愈合時(shí)間顯著優(yōu)于手術(shù)切開復(fù)位組(P<0.05)，12個(gè)月后結(jié)合踝關(guān)節(jié)X線片、疼痛情況以及活動(dòng)度進(jìn)行療效評(píng)定，內(nèi)固定治療組的療效顯著優(yōu)于手術(shù)切開復(fù)位組(P<0.01)，提示微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼片內(nèi)固定治療Pilon骨折的療效好，其主要原因在于本手術(shù)的微創(chuàng)理念減少了手術(shù)操作的創(chuàng)傷，從而減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，保護(hù)了骨折斷端和周圍軟組織血液供應(yīng)，同時(shí)為骨折愈合創(chuàng)造了良好的生物學(xué)環(huán)境，有利于術(shù)后骨折的愈合[7-8]。另外本手術(shù)未將骨折端直接暴露，有利于維持復(fù)位的穩(wěn)定性，減少了感染的發(fā)生率。

Pilon骨折多合并嚴(yán)重的軟組織損傷，早期時(shí)軟組織腫脹、缺血，此時(shí)植入內(nèi)固定物增大了皮膚張力，影響了血液供應(yīng)，增加了術(shù)后壞死、感染、骨不連的發(fā)生率。延期手術(shù)可使骨折斷端軟組織在切開內(nèi)固定前有一個(gè)恢復(fù)的機(jī)會(huì)，但時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，超過(guò)3周后局部血腫機(jī)化，骨折端復(fù)位困難，對(duì)患者的預(yù)后不利。本組患者均為傷后7～14 d內(nèi)行手術(shù)治療，并取得了良好的治療效果，但在手術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①對(duì)于合并腓骨骨折的患者，應(yīng)先將其復(fù)位，恢復(fù)其長(zhǎng)度；②可以以距骨關(guān)節(jié)面為模板，重建脛骨關(guān)節(jié)面；③對(duì)于存在骨質(zhì)缺損區(qū)域的要進(jìn)行自體松質(zhì)骨植入；④術(shù)中有較大骨折塊時(shí)，可行拉力螺釘固定；⑤在保證手術(shù)效果的同時(shí)，盡量降低切口長(zhǎng)度，減少剝離骨折端，保護(hù)軟組織；⑥術(shù)后徹底止血，并放置引流條；⑦合理使用止血帶，減少術(shù)中出血。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折，創(chuàng)傷小，固定可靠，并發(fā)癥少，有利于骨折的愈合和踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

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