外傷原位脾切除術(shù)與傳統(tǒng)脾切除術(shù)的療效比較

鄧?yán)?，姜洪?/p>

王伶俐，胡從兵 （長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院肝膽胰外科，湖北 荊州 434000）

脾臟是人體最重要的免疫器官，血管豐富，易遭受外傷，尤其在腹部閉合性損傷中，脾破裂居首位，約占20%～40%，在開放性損傷中約占10%［1］。本組選取外傷性脾破裂行脾切除患者62例的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，其中原位脾切除術(shù)、傳統(tǒng)搬脾手術(shù)各31例，對(duì)比分析兩種術(shù)式優(yōu)勢與不足。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本組62例患者，男40例，女22例，年齡24～72歲，平均年齡35.2歲。其中高空墜落傷7例，車禍傷35例，撞擊傷13例，擠壓傷5例，刀刺傷2例。按全國脾臟外科分級(jí) （2000年）標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)52例，Ⅳ級(jí)7例。

1.2 手術(shù)方式

行傳統(tǒng)脾切除31例，原位脾切除31例，對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后胰瘺、術(shù)后脾靜脈炎和脾靜脈血栓形成及術(shù)后再出血發(fā)生幾率進(jìn)行比較。

1.2.1 傳統(tǒng)脾切除術(shù) 選擇左肋下切口，開腹探查后即游離脾周相關(guān)韌帶。隨即托出脾臟。以大彎血管鉗雙重鉗夾脾門。再予以雙重縫扎。此時(shí)血管斷端未清楚分離，大塊結(jié)扎。容易脫落和發(fā)生術(shù)后靜脈炎。同時(shí)胰尾損傷很難避免。

1.3.2 原位脾切除術(shù) 先處理及離斷脾蒂 （部分病人可先于胰腺上緣結(jié)扎脾動(dòng)脈，可起到減少出血和突發(fā)大出血意外），脾門血管經(jīng)順行解剖，逐一作雙重結(jié)扎，直至完全離斷脾門血管。再處理脾周，即為原位脾切除，也稱順行脾切除。該術(shù)式?jīng)]有大塊結(jié)扎的血管，同時(shí)胰尾與脾門之間解剖結(jié)構(gòu)清晰，損傷胰尾的機(jī)會(huì)很小。

2 結(jié)果

原位脾切除術(shù)患者31例的手術(shù)時(shí)間、出血出血量、術(shù)后胰腺損傷病例、術(shù)后脾靜脈炎和門靜脈血栓形成病例、分別為58～89min、400～800ml、1、2例，未出現(xiàn)術(shù)后再出血病例。傳統(tǒng)脾切除術(shù)患者31例中分別為38～78min、300～1500ml、7、9、1例。原位脾切除術(shù)手術(shù)時(shí)間略長，但術(shù)中出血量較恒定，胰尾損傷和脾靜脈炎、門靜脈血栓則明顯少于傳統(tǒng)術(shù)式。

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)間比較

傳統(tǒng)脾切除術(shù)患者31例的手術(shù)時(shí)間在38～78min，而原位脾切除31例患者最短58min，最長89min，平均時(shí)間68min。原位血管結(jié)扎較為復(fù)雜、精細(xì)，耗時(shí)較長，但因?yàn)槠渚?xì)的分離和結(jié)扎使手術(shù)變得更安全和可靠，基本上不需要反復(fù)的檢查和反復(fù)的縫扎，一般雙重結(jié)扎即可。故手術(shù)時(shí)間整體略長于傳統(tǒng)切脾手術(shù)。

3.2 出血量比較

傳統(tǒng)脾切除手術(shù)在托出脾臟過程中會(huì)增加脾蒂斷裂導(dǎo)致大出血的風(fēng)險(xiǎn)，而在結(jié)扎又短又粗血管團(tuán)過程中又可能出現(xiàn)線結(jié)滑脫致術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，本組其術(shù)中出血量一般為300～1500ml平均780ml，波動(dòng)很大。本組31例傳統(tǒng)組有1例托脾過程中脾蒂斷裂，出血約1500ml，1例線結(jié)滑脫，出血約700ml。原位脾切除術(shù)術(shù)在一定程度上可以規(guī)避這些風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。其術(shù)中出血量在400～800ml之間，平均500ml。

3.3 胰尾損傷比較

脾臟與胰腺的解剖關(guān)系非常密切，有報(bào)道5%的人胰尾距脾門在1cm以內(nèi)，約1／3的人脾門和胰尾直接接觸。尤其是病理性脾腫大時(shí)，胰尾和脾臟聯(lián)系緊密，導(dǎo)致在切除脾臟時(shí)損傷胰尾［2］。Ⅲ級(jí)以上脾破裂，特別是脾蒂撕裂時(shí)出血洶涌，術(shù)野出血影響手術(shù)操作，急于止血，慌亂中鉗夾脾蒂，誤夾胰尾，造成胰腺損傷。傳統(tǒng)的脾切除手術(shù)多行脾門整塊結(jié)扎，極易誤傷胰尾。本組31例傳統(tǒng)搬脾手術(shù)組有7例出現(xiàn)胰腺損傷，其中1例術(shù)后形成胰瘺，其胰腺損傷率為22.58%。31例原位脾切除術(shù)組僅1例，因脾門與胰尾聯(lián)系緊密，分離脾動(dòng)脈過程中不慎損傷胰尾，但術(shù)后未出現(xiàn)胰瘺，本組胰腺損傷率為3.22%。

3.4 術(shù)后脾靜脈炎，靜脈血栓形成比較

脾切除后血小板數(shù)升高和血液黏稠度增加引起［3］。脾切除24h后即有血小板回升，一般于術(shù)后1～2周達(dá)高峰即是血栓形成的高發(fā)期。最常見的是門靜脈的栓塞，亦可發(fā)生于視網(wǎng)膜動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)靜脈等部位，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。門靜脈血栓常發(fā)生于脾切除后2周，臨床表現(xiàn)為上腹鈍痛、惡心、嘔吐、血便、體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多及血沉加快等。亦有無臨床表現(xiàn)者。本組傳統(tǒng)組有9例出現(xiàn)脾靜脈炎，其中4例有靜脈血栓形成，其發(fā)生率為29.02%。而原位脾切除使用先分離，后帶線結(jié)扎，再上血管鉗于遠(yuǎn)端切斷，不使用血管鉗鉗夾近端血管，所以沒有血管內(nèi)膜損傷。故減少脾靜脈血栓和門靜脈血栓的機(jī)會(huì)。原位組僅有2例出現(xiàn)門靜脈炎，表現(xiàn)為術(shù)后發(fā)熱、血象高、左上腹疼痛等，未有靜脈血栓形成。其靜脈炎、靜脈血栓發(fā)生率為6.45%。

3.5 術(shù)后再出血機(jī)會(huì)比較

因?yàn)樵黄⑶谐g(shù)的精細(xì)解剖，其所結(jié)扎血管均是一根根單獨(dú)的血管，結(jié)扎牢靠，本組術(shù)后無1例再出血患者。相比傳統(tǒng)脾切除集束結(jié)扎脾門血管可能發(fā)生部分血管滑脫。而脾門血管滑脫往往是災(zāi)難性的事件［4］。外傷性全脾切除術(shù)在腹部外傷脾破裂中十分常見。傳統(tǒng)的托脾手術(shù)在現(xiàn)今越來越凸顯其明顯的危險(xiǎn)性，解決這個(gè)問題的較好辦法就是原位脾切除。原位脾切除在外傷中的應(yīng)用近幾年來在我院逐漸增多，除了操作技術(shù)復(fù)雜，對(duì)術(shù)者的技術(shù)、心理素質(zhì)有著較高的要求以外，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的 “搬脾”手術(shù)。外傷脾臟切除的風(fēng)險(xiǎn)性不用再?zèng)Q定于病患的高矮胖瘦、有無巨脾、有無腹腔內(nèi)粘連。筆者曾為體質(zhì)量100kg的患者行左側(cè)經(jīng)腹直肌探查切口原位切脾，術(shù)中未明顯感覺到暴露和操作上的困難，從切皮到移除脾臟28min。原位脾切除的缺點(diǎn)主要是操作技術(shù)難度，因?yàn)槠涫中g(shù)中需要在可能存在的持續(xù)出血狀況下行脾門精細(xì)血管解剖，對(duì)術(shù)者的解剖能力、心理素質(zhì)，助手的協(xié)助能力都是有著較高的要求，基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員可能需要進(jìn)行專門的培訓(xùn)。

［1］吳階平，裘法祖 .黃家駟外科學(xué) ［M］.6版 .北京：人民衛(wèi)生出版社.2002：959.

［2］楊文彬，程傳濤，曹罡，等.分級(jí)脾蒂離斷術(shù)在巨脾切除術(shù)中的應(yīng)用臨床外科雜志 ［J］.2009，17（4），236－237.

［3］姚戈冰，王青，段穎，等 .門靜脈高壓癥術(shù)后門靜脈血栓形成相關(guān)因素分析 ［J］.肝膽外科雜志，2009，17（3）：184－187.

［4］趙家泉，嚴(yán)明 .脾切除術(shù)后再出血原因探討及防治 ［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2008，12（5）：112－113.