田洪洋，羅軍強，姚源忠，雷強 吳曉黎，嚴東明，肖雄，曾開勝 (荊門市五三醫(yī)院外科，湖北 荊門 431821)

張先覺 (長江大學荊州臨床醫(yī)學院荊州市中心醫(yī)院泌尿外科，湖北 荊州 434000)

任伯緒 (長江大學醫(yī)學院，湖北 荊州 434000)

經皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng) (EMS)在泌尿系統(tǒng)的治療中效果顯著，是新型的設備［1］，2011年開始我院開始使用EMS治療腎結石。現(xiàn)回顧性分析病歷資料，對EMS應用下的腎結石治療的療效和安全性進行探討。

1 對象與方法

1.1 對象

對2001年到2003年進行EMS治療腎結石的患者資料進行回顧性分析，病例總計78例，男55例，女23例，年齡30～73歲，平均 (48.58±9.63)歲。上述病例患者經過B超、排泄性尿路造影 (IVU)和尿路平片 (KUB)的監(jiān)查后確診為腎結石，左腎結石和右腎結石的病例分別為55例和23例，單發(fā)性和多發(fā)性腎結石的例數(shù)分別為52和26例，結石的最長直徑在2.0～6.5cm之間。對49例患者進行了術前檢查，未發(fā)現(xiàn)存在腎積水，其中有2例合并糖尿病，3例合并高血壓。

1.2 手術方法

保持患者截石位，進行全身麻醉或硬膜外麻醉，F(xiàn)5輸尿管導管于患側膀胱下逆行插入至腎盂，并在末端進行生理鹽水的滴注營造人工腎盂積水環(huán)境，讓患者在調換成俯臥位之后建立皮腎通道，并將腹部墊高，于11、12肋間進行穿刺，于下盞12肋下進行穿刺，在B超室的實時監(jiān)控下使用18G的穿刺針進行腎臟穿刺，待尿液溢出以及感覺到落空感表示穿刺成功，使用斑馬導絲引入，將穿刺針退出，然后使用筋膜擴張器在同軸金屬擴張器的幫助下將導絲擴張到F24的程度，然后使用F20.8在皮腎鏡鞘下操作，插入鏡芯來尋找結石。直徑在2.5cm以下的結石，如果之地柔軟，可以在微通道建立之后使用超聲碎石，而直徑在2.5cm以上的質地較硬的結石，配合腎鏡先用微通道探查結石位置再換寬通道用氣壓斷道碎石逐個碎石，再加用超聲碎石清石，清楚率高，對于術野清晰的，可將超聲探頭直接碎石，并吸出。取石鉗在碎石的過程中有非常重要的作用，也常常使用，兩者能夠進行功能互補，提高了碎石的效果，降低了殘存率。對上中下腎盂按照順序進行檢查，并對輸尿管是否有結石的殘存進行檢查，然后順行放入F6雙J管，退鏡后放入F16腎造瘺管，在手術之后使用彩超進行復查。

1.3 術后處理

在手術后的第4～5天進行復查，使用B超或者是KUB，如果結果顯示沒有大的結石的殘留就可以將腎造瘺管拔出。如果殘留的直徑大于2cm，或者是結石的部位在下盞部位，排出比較困難，需要進行2期的經皮腎鏡取石術。如果直徑小于2cm，可以對殘存的結石進行體外沖擊處理。術后4～6周拔除雙J管。

2 結果

在B超的實施監(jiān)測下對78例患者進行皮腎碎石通道的確立，全部實施成功，找到了結石，其中進行一期碎石處理的有75例，僅有3例患者需要進行二期碎石，因為結石的直徑在6.5cm以上。住院時間3～12d，平均6d;手術時間平均75min;均未輸血;術后的碎石成功率為100%，清除率96.2%，78個患者中有75例碎石效果突出。所有病例均未發(fā)生胸膜損傷、腹腔臟器損傷、嚴重出血等并發(fā)癥，術后均未有高熱、感染及繼發(fā)性出血。

3 討論

自Fernstrom與Johansson完成首例PCNL以來，PCNL在泌尿系結石的治療中已占據(jù)主導地位。在國內，李遜等開創(chuàng)了微創(chuàng)PCNL治療，并將這項技術首先在成人進行應用，且有大量的病例資料［2］。之后隨著經皮腎鏡技術的發(fā)展和設備的完善，多種碎石能力源被應用于臨床，其中EMS占據(jù)著非常重要的角色。利用超聲發(fā)射器將電能轉換成聲能，在中空的金屬探桿中進行縱向傳導，并在尖端部位進行結石的粉碎，利用了鋸動效應，隨后在以負壓吸附的形式將結石除去，碎石的同時將結石吸出，提高了手術的成功率，降低了結石殘存率。在78例患者中，一次性完成手術的患者占絕大多數(shù)，其中75例患者在術后無殘留，僅有3例患者術后有結石殘留，在進行了ESWL治療后也取得了很好的療效。

對于經皮腎鏡手術建立通道，我們認為:①在設計穿刺入路的方案時應盡可能直接達到結石位置，并能夠通過此通道到達結石所在各腎盞及腎盂開口處，對手術過程中的結石粉碎有重要意義，并將結石留在了雙J管。②穿刺點位置宜選擇自中組腎盞進入，以便術中能夠到達上下組腎盞。③筋膜擴張器在進行通道的擴張時，應該進行左右旋轉，避免用力過度，進行旋轉式的推進，避免導絲扭曲劃出對腎臟產生損害，設定每次擴張的深度，不能太深。

目前穿刺定位方法主要有X線和超聲兩種，超聲定位可清楚顯示各個積水腎盞，了解穿刺路徑上是否存在重要器官，并計算穿刺路徑長度，若采用彩超定位還可避免穿刺術中出血。另一方面，超生的使用能夠避免X線的輻射污染。使用超聲定位進行穿刺來建立通道時，要保證一次性成功，因穿刺中腎內氣泡進入、尿液外滲等情況將干擾操作過程中的超聲影像。在碎石和清石的過程中，要注意對灌注液的速度進行調節(jié)，確保吸附壓力和液體數(shù)量的均衡，還要保證視野的清晰，避免由于灌注壓太高導致腎臟損失以及逆行性的感染。在Haupt的觀點中，碎石過程需要使用氣壓彈道以及超聲，對于易移動的結石率先采取的是超聲吸引，然后在結合氣壓彈道進行沖擊，這樣的碎石效果最佳，能夠避免沖擊力過大將結石推走［3］。綜上所述，碎石過程中，以B超引導并使用EMS進行碎石清石的效果最佳，更加安全高效，也是目前臨床上微創(chuàng)治療腎結石的最有價值方式之一。

［1］李遜，吳開俊，單熾昌.經皮腎鏡輸尿管鏡治療上尿路結石［J］.中華泌尿外科雜志，1995，16(7):426-427.

［2］李遜，曾國華，袁堅，等.經皮腎穿刺取石術治療上尿路 (20年經驗)［J］.北京大學學報:醫(yī)學版，2004，2(36):124-126.

［3］Haupt G，Sabrodina N，Orlovski M，et al.Endoscopic lithotripsy with a new device combining ultrasound and lithoclast［J］.J Endourol，2001，15:929-935.