劉衛(wèi)，劉麟 (荊州市第二人民醫(yī)院耳鼻喉科，湖北 荊州 434000)

鼻出血為耳鼻喉科常見(jiàn)急癥之一，頑固性鼻出血在老年人群和外傷中較常見(jiàn)，出血迅猛，反復(fù)發(fā)作，出血量可達(dá)1000ml以上，多為動(dòng)脈出血，可導(dǎo)致多種臨床病癥。老年患者因本身可能伴有多種疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、阻塞性肺病等。在傳統(tǒng)的治療手段中:鼻腔填塞、電凝止血、血管結(jié)扎等，因反復(fù)填塞痛苦大、血管隱蔽不易查找或血管結(jié)扎出現(xiàn)并發(fā)癥等，對(duì)治療老年頑固性鼻出血存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。1974年Sokoloff［1］等首先采用血管栓塞治療頑固性鼻出血獲得成功，80年代以來(lái)DSA技術(shù)的逐漸成熟，對(duì)老年頑固性鼻出血的治療有了新的轉(zhuǎn)機(jī)。我科從2009年9月至2011年9月對(duì)22例老年頑固性鼻出血的患者進(jìn)行血管造影，明確出血部位后進(jìn)行選擇性血管栓塞治療，效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2009年9月至2011年9月對(duì)22例住院保守治療無(wú)效，伴有相關(guān)老年性疾病的頑固性鼻出血患者進(jìn)行DSA及選擇性動(dòng)脈栓塞治療。其中男性15例，女性7例。年齡57～78歲，平均64歲。19例單側(cè)出血，3例雙側(cè)出血。17例伴高血壓，7例伴糖尿病，5例伴冠心病，2例伴阻塞性肺氣腫。失血量550～1500ml。其中16例進(jìn)行鼻腔前后孔填塞無(wú)效，6例鼻內(nèi)窺鏡下電凝止血失敗。

1.2 栓塞方法和材料

患者在保留鼻腔臨時(shí)填塞物的前提下，使用飛利浦Integris Allur12減血管造影機(jī)。常規(guī)消毒、鋪巾，采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，將椎管插至出血側(cè)頸外動(dòng)脈開(kāi)口處行血管造影，根據(jù)血管造影了解頸外動(dòng)脈各分支供血情況，判斷鼻出血的原因、部位及與頸內(nèi)動(dòng)脈有無(wú)交通情況，明確鼻出血血管來(lái)源，用微導(dǎo)管超選擇插管至相應(yīng)出血?jiǎng)用}再行造影。觀(guān)察該血管無(wú)危險(xiǎn)吻合交通支的情況下，在透視下緩慢注入明膠海棉顆粒，復(fù)查造影觀(guān)察栓塞效果，栓塞程度以血管造影僅主干顯影為限。拔出鼻腔填塞物，觀(guān)察15～30min，鼻腔有無(wú)新鮮出血征象，如有出血，再行對(duì)側(cè)頸外動(dòng)脈造影，了解有無(wú)動(dòng)脈參與出血，發(fā)現(xiàn)有出血，同對(duì)側(cè)樣予以明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞治療，必要時(shí)行出血側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影。

2 結(jié)果

本組22病例中15例為單側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈出血，5例為雙側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈出血，2例為鼻腔動(dòng)脈小血管瘤，均可見(jiàn)出血部位血管扭曲、增粗、分支雜亂成網(wǎng)團(tuán)狀分布。22例在栓塞后抽出鼻腔填塞紗條均未見(jiàn)出血，1例因交通支出血在術(shù)后第2天再次進(jìn)行栓塞后止血，全部患者在術(shù)后3d出院，隨訪(fǎng)2月均未再次出血。

并發(fā)癥:所有患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的患側(cè)鼻塞、頭面部麻木、疼痛感，5例出現(xiàn)牙痛癥狀，均在2～7d內(nèi)消失。3例伴有發(fā)熱，體溫在38.5℃以下。

3 討論

頑固性鼻出血在臨床上并不少見(jiàn)，老年患者因自身不同程度的患有高血壓、糖尿病、冠心病、肝病等，在頑固性鼻出血患者中所占比例較大。常規(guī)的止血方法:鼻腔填塞、電凝止血、血管結(jié)扎等［2］因痛苦較大，老年人體質(zhì)弱，耐受差，容易加重其他自身的疾病，導(dǎo)致出現(xiàn)意外。隨著現(xiàn)代介入放射技術(shù)的發(fā)展，DSA及選擇性動(dòng)脈栓塞對(duì)于診斷和治療鼻出血已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床［3］，這種方式可以明顯減輕患者的痛苦，縮短治療時(shí)間，是一種簡(jiǎn)潔、有效、安全、創(chuàng)傷小、患者依從度高的治療手段。

鼻咽部主要供血?jiǎng)用}來(lái)源于頸外動(dòng)脈，頸外動(dòng)脈以頜內(nèi)動(dòng)脈的分支蝶腭動(dòng)脈為主要供血?jiǎng)用}，分為鼻后外側(cè)動(dòng)脈和鼻后中隔動(dòng)脈，分別供應(yīng)鼻腔外側(cè)壁后部、下部和鼻腔底部及鼻中隔后下部［4］;頸內(nèi)動(dòng)脈出血相對(duì)少見(jiàn)，它主要是以眼動(dòng)脈的篩前、篩后動(dòng)脈參與供血，少數(shù)來(lái)源于篩動(dòng)脈。

據(jù)報(bào)道，在術(shù)后的并發(fā)癥中，常見(jiàn)的有局部疼痛、麻木感，面部腫脹、嚴(yán)重的有失明、面癱甚至肺栓塞、腦梗塞，最嚴(yán)重的導(dǎo)致死亡。本組22例中均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥存在，預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵在于:①做好圍手術(shù)期的準(zhǔn)備工作，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病情及了解患者鼻出血原因，盡量能判斷出血的大致部位，再選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮＂谑中g(shù)中常規(guī)先行出血側(cè)頸外動(dòng)脈、上頜動(dòng)脈造影，觀(guān)察頸外動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈有無(wú)異常交通支，必要時(shí)行頸內(nèi)動(dòng)脈造影，確認(rèn)頸內(nèi)、外動(dòng)脈無(wú)異常溝通及動(dòng)靜脈瘺才能予以栓塞;頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞時(shí)導(dǎo)管盡可能超選，避免栓塞劑返流，操作過(guò)程中常規(guī)采用微導(dǎo)管技術(shù)。但對(duì)于出血量大，參與鼻腔出血血管多的情況下，可直接行頸外動(dòng)脈主干栓塞。本組有7例行頸外動(dòng)脈主干栓塞，均止血有效，術(shù)后未發(fā)生明顯嚴(yán)重并發(fā)癥。必要時(shí)行對(duì)側(cè)頸外動(dòng)脈造影。③操作者技術(shù)熟練，盡量避免血管損傷，避免血管內(nèi)壁損傷使附壁血栓脫落形成栓子［5］。

DSA診斷及選擇性血管栓塞治療老年頑固性鼻出血是一種創(chuàng)傷小、痛苦輕、效果立竿見(jiàn)影的治療手段，不僅提供了老年性難治性鼻出血的治療新方法，還為不可避免的動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)提供準(zhǔn)確的判斷。

［1］Sokoloff J.Therapeutie pereutancous embolization in intractable epistaxis ［J］.Radinology，1974，111:285.

［2］李朝軍.鼻出血診斷與治療［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999:268.

［3］汪世存，呂維富，孫一兵.難治性鼻腔大出血的介入栓塞治療［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2003，13(6):394-395.

［4］王雪松，廖冬青，董延江.動(dòng)脈栓塞治療頑固性鼻出血8例分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2009，4(11):12-13.

［5］周長(zhǎng)波，呂春雷，黃春林，等.頑固性鼻出血的DSA診斷和血管栓塞治療［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2005，22(4):299-301.