楊坤，楊壽艷，代靜瀾 牟海剛，潘波，古平 (中國人民解放軍第324醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400020)

心血管疾病一級預(yù)防專家共識提示:在心血管內(nèi)科門診就診的患者中有心理障礙的比例高達(dá)40.4%，其中又以抑郁、焦慮障礙最為多見［1］。而臨床醫(yī)生對這些患者的診治率僅為15.9%，大部分患者被誤診、誤治［2］?，F(xiàn)將我科2010年7月至2013年6月確診的焦慮抑郁障礙48例誤診分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共入選抑郁、焦慮癥患者48例，其中男16例，女32例，年齡18～70歲。本組患者以胸悶為主要臨床表現(xiàn)，部份合并有心慌、氣短、胸骨后或心前區(qū)疼痛、緊縮感或瀕死的恐懼感覺，伴面色蒼白、出冷汗、坐立不安、肢體發(fā)麻、情緒緊張、易疲憊、喪失興趣等癥而就診于心內(nèi)科或急診科。發(fā)作時心電圖均為竇性心律，其中3例有偶發(fā)室性早搏，4例有偶發(fā)房性早搏，9例T波倒置，12例T波正負(fù)雙相，8例T波低平，12例為正常心電圖。本組患者入院時心肌酶、24h動態(tài)心電圖和超聲心動圖檢查均正常。

1.2 誤診情況

本組抑郁、焦慮障礙誤診疾病的范圍均選擇誤診為循環(huán)系統(tǒng)疾病。其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病23例，其中診斷為穩(wěn)定型心絞痛10例，不穩(wěn)定型心絞痛13例;心律失常7例;心肌炎4例;心力衰竭6例;高血壓病2例;腦供血不足6例。誤診時間3～16個月。最后經(jīng)心電圖、24h動態(tài)心電圖、心臟彩超及冠脈造影、多排冠狀動脈CT檢查后排除上述疾病的診斷。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本組均符合下列診斷標(biāo)準(zhǔn):均采用心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識中推薦應(yīng)用的焦慮、抑郁篩查量表:包括貝克 (Beck)焦慮抑郁量表21項 (＞15分)、漢密爾頓 (Hamilton)焦慮抑郁量表24項(＞20分)或綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表 (HAD)(＞11分)。

1.4 治療

評估社會、心理因素對患者在患病中的作用。①對明確存在社會、心理因素的患者，首先進(jìn)行支持性心理治療，以減少其心理沖突，應(yīng)用認(rèn)知行為治療技術(shù)。②運動和康復(fù)訓(xùn)練，對學(xué)生、較年青的公務(wù)員、以及癥狀或上述評分較低者通過有規(guī)律的運動訓(xùn)練4個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在訓(xùn)練后，都提高了心血管系統(tǒng)的適應(yīng)能力，心情有明顯的改善，焦慮、抑郁、敵意和其他軀體癥狀得到了顯著的緩解。③藥物治療:對通過上述評分較高，癥狀重，不能堅持運動和康復(fù)訓(xùn)練者給予有效的抗焦慮或抑郁的藥物，以睡眠障礙為主者選用苯2-氮卓類藥物阿普唑侖 (Alprazolam);其余均用選擇性5-羥色胺 (5-HT)再攝取抑制劑 (SSRIs):帕羅西汀 (Paroxetine)，舍曲林 (Sertraline)以及混合制劑黛力新 (Deanxit)。

1.5 療效判斷

以治療前和治療后1個月的貝克 (Beck)焦慮抑郁量表、漢密爾頓 (Hamilton)焦慮抑郁量表的總分減分率進(jìn)行評判:若減分率≥75%為痊愈;減分率50%～74%為顯著好轉(zhuǎn);減分率25%～49%為好轉(zhuǎn);減分率＜25%為無效。

1.6 結(jié)果

跟蹤觀察治療時間為2～16個月，平均7個月。經(jīng)3次以上治療后，痊愈5例 (10.4%)，顯著好轉(zhuǎn)28例 (58.3%)，好轉(zhuǎn)12例 (25.0%)，無效3例 (6.3%)。

2 討論

2.1 誤診原因分析

第一，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式下的醫(yī)生只重視軀體，不重視心理，導(dǎo)致醫(yī)生在成長中很少到心理、精神科實習(xí)、轉(zhuǎn)科學(xué)習(xí)，從而對精神障礙疾病了解較少成為誤診的主要原因。第二，抑郁、焦慮癥可引起交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，兒茶酚胺分泌過多，植物神經(jīng)功能紊亂，以致明顯的心血管系統(tǒng)癥狀，如劇烈的心悸、胸悶、胸痛、呼吸困難、出汗、血壓高等［3］。第三，患者常以自已的癥狀來選擇就診科室，加致首診醫(yī)生詢問病史及查體不夠詳細(xì)，常常通過病人的某些癥狀而不做細(xì)致分析即武斷的做出診斷。第四，部分患者在心悸、胸悶的基礎(chǔ)上雖伴有心血管疾病的危險因素、相關(guān)輔助檢查如心電圖僅為早搏或輕度的ST-T改變，或心臟彩超提示心房偏大、瓣膜輕度返流等檢查結(jié)果，最終通過檢查排除了器質(zhì)性心臟病，更應(yīng)仔細(xì)甄別。第五，雖本組未討論確切病歷，住院患者也有部份本身有器質(zhì)性心臟病，經(jīng)PCI、起搏器植入術(shù)或保守治療后已很成功，但在病房親身經(jīng)歷或目睹其它患者的手術(shù)、搶救或死亡等過程。其次，患者對疾病特點及預(yù)后不了解、不知情，導(dǎo)致了恐懼、緊張的情緒，為病人制造了心病，合并產(chǎn)生抑郁、焦慮等精神心理障礙，加致?？漆t(yī)生的診療習(xí)慣，首先從本專業(yè)的角度來尋找病因、分析和處理問題，故容易對心理因素所致的癥狀誤認(rèn)為本科疾病發(fā)作或加重，從而沒有考慮合并有心理障礙而誤診。此外，少部分患者對醫(yī)生做出的心理疾病的診斷不能接受，反復(fù)多處尋求診治，甚至反復(fù)跨多科室看病，最終誤診為患者能夠接受的疾病名稱。

2.2 誤診預(yù)防

首先，提高醫(yī)生對該疾病的認(rèn)識是預(yù)防誤診的關(guān)鍵。加強醫(yī)生培訓(xùn)教育，醫(yī)生在成長過程中的實習(xí)，輪轉(zhuǎn)科室等還應(yīng)涉及到心理精神科;各科室應(yīng)加強與心理、精神科的協(xié)作。提高醫(yī)務(wù)人員對心理精神疾病的診治能力。對疑似病例、屢治效果不佳的患者，需盡早會診、轉(zhuǎn)診，以避免漏診、誤診，從而可提高抑郁、焦慮癥的診治率。其次，耐心傾聽，適當(dāng)詢問，解釋病情，加強患者教育。需重視患者的主觀感覺，并承認(rèn)其真實性;反復(fù)進(jìn)行溝通，耐心解釋病情，以逐漸減輕以致消除患者對心臟病的顧慮，告之其主觀不適的主要原因是一種被稱為“抑郁障礙或焦慮障礙”的病，此病主要原因為腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)、5-羥色胺、去甲腎上腺素等紊亂所致［4］。對抑郁焦慮障礙的患者還應(yīng)積極與家屬多溝通，預(yù)防自殺。讓患抑郁、焦慮癥患者能早日明確病情，以免貽誤診治。最后，強化社會宣教:可通過媒體、報紙、社區(qū)等多種形式進(jìn)行公眾教育，廣泛宣教心理精神衛(wèi)生知識，以提高大家對抑郁、焦慮癥的知曉率。

［1］中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會《中華內(nèi)科雜志》編輯委員會.心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識［J］.中華內(nèi)科雜志，2010，49(2):13-18.

［2］張金國，張洪生，譚洪勇，等.抑郁障礙與心血管疾病的關(guān)系［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2010，31(4):581-584.

［3］胡大一.心血管疾病和精神心理障礙的綜合管理—— “雙心醫(yī)學(xué)”模式的探索［J］.中國臨床醫(yī)生，2006，34(5):2-3.

［4］趙小麗，劉全勝，程曼麗，等.心血管疾病并發(fā)焦慮抑郁癥狀2050例心理干預(yù)治療分析 ［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2005，34(8):958-960.