李觀俊 (松滋市王家橋衛(wèi)生院內(nèi)科，湖北 松滋 434210)

譚小平，艾明華 (長江大學臨床醫(yī)學院荊州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

1 病例

患者男性，65歲。因“胃癌術后半年”入院;患者半年前因吞咽困難、惡心、嘔吐在某市醫(yī)院門診行胃鏡檢查提示胃賁門癌，后在該院外科行“剖腹探查+近端胃癌根治+膽囊切除術”治療，術后病理示:胃低分化腺癌。術后仍有吞咽困難及惡心、嘔吐癥狀，復查胃鏡提示食管胃交界處狹窄，先后2次行內(nèi)鏡下探條擴張治療后患者吞咽困難及惡心、嘔吐癥狀再發(fā)，再次來在某市醫(yī)院復查胃鏡示:胃賁門癌術后，吻合口狹窄，食管潰瘍，慢性非萎縮性胃炎并膽汁反流;病檢示間質(zhì)少許炎性細胞浸潤。入院查體:T 36.5℃，P 69次/min，R 19次/min，BP 134/84mmHg。神志清醒，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容，體型適中，步入病房，自主體位，對答切題，查體合作。皮膚粘膜無黃染，無肝掌，無蜘蛛痣，無貧血貌。全身淺表淋巴結無腫大。無鞏膜黃染，口唇紅潤。頸軟，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，雙側甲狀腺無腫大。心肺未見明顯異常。腹壁柔軟，無壓痛，無反跳痛，肝肋下未觸及，未觸及腹部包塊。無肝區(qū)叩擊痛，無腎區(qū)叩擊痛，移動性濁音 (-)。四肢活動自如，雙下肢無浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。入院查血、尿、糞常規(guī)、心電圖、胸片、凝血分析、肝腎電解質(zhì)未見明顯異常。入院診斷:胃賁門癌術后吻合口狹窄;食管潰瘍;慢性非萎縮性胃炎并膽汁反流。入院后給予抑酸護胃等對癥支持治療，于入院后第7天行金屬支架植入術，內(nèi)鏡所見如下:鼻胃鏡進鏡至距門齒約40cm，遠端可見環(huán)形狹窄，留置導絲于胃內(nèi)，逐級擴張至11mm后鼻胃鏡監(jiān)視下安置掛耳式覆膜可回收金屬支架 (4cm×18mm，南京微創(chuàng))，擴張良好?；颊咝g后訴反酸、惡心、嘔吐明顯好轉(zhuǎn)，術后1月復查胃鏡金屬支架處未再狹窄，食管、胃舒張功能尚可，拔除支架，目前仍處于觀察中。

2 討論

吻合口狹窄是食管、胃手術后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率在0.5% ～5.9%之間［1］。上消化道手術后(通常在術后2個月～1年內(nèi))出現(xiàn)吞咽困難、嘔吐、胸骨后及上腹痛，體質(zhì)量下降，腹脹，貧血等臨床癥狀且鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)吻合口直徑＜0.8cm，或內(nèi)鏡檢查見吻合口狹窄者，均可診斷。發(fā)生吻合口狹窄的因素可能有:①技術性:如胃開口太小、胃包埋過多、吻合口縫合過密、吻合器選用偏小;②腫瘤復發(fā);③吻合口張力過大;④吻合口炎癥導致瘢痕性狹窄;⑤組織增生過強致瘢痕形成過多;⑥術后吻合口瘺修復后周圍瘢痕攣縮造成狹窄;⑦術后放療，由于術后放療，使得病變部位管壁纖維結締組織廣泛增生［2］。

上世紀80年代以前，食管狹窄主要采用手術或探條擴張術治療。病人多懼怕再次手術，探條擴張是內(nèi)鏡下治療食管良性狹窄的有效方法之一，具有操作簡便、成功率高等特點，但同時也易出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥。后來又發(fā)展出球狀或柱狀氣囊擴張術、支架擴張術等［3-5］。Frimberger首先報告采用金屬內(nèi)支架治療食管狹窄獲得成功［6］。Song等［7］報道了應用自膨式金屬內(nèi)支架成功治療食管惡性狹窄，隨后，在臨床上廣泛應用。

目前，覆膜支架擴張的療效明顯優(yōu)于反復探條式擴張，其原因在于探條式擴張治療是將吻合口狹窄后形成的結締組織強行撕裂，易出現(xiàn)大出血、穿孔等并發(fā)癥;同時，探條式擴張器擴張的時間短，不能完全破壞食管-胃吻合口狹窄處彈性纖維的回縮能力，擴張停止后，彈性纖維回縮，并加上增生修復產(chǎn)生的肉芽組織，可能使吻合口發(fā)生再狹窄，多數(shù)患者需要反復擴張。而覆膜支架置入后對狹窄是一個持續(xù)緩慢地擴張過程，狹窄處彈性纖維被持續(xù)拉伸，逐漸失去彈性，最終不能回縮，形成生理腔道，而且支架本身可壓迫血管、封閉食管瘺等，起到一定的治療作用，極大地減少了出血、穿孔等并發(fā)癥［8］。但支架擴張治療也有不足之處，李兆申等［9］及宛新建等［10］提出支架長期置入后也可出現(xiàn)黏膜組織增生致管腔再狹窄的觀點，說明治療食管-胃吻合口狹窄時覆膜支架放置時間也并非越長越好。

總之，覆膜支架持續(xù)擴張具有痛苦小，并發(fā)癥少，住院時間短等優(yōu)點，遠期及近期療效滿意，反復探條或氣囊擴張療效不佳者應行內(nèi)支架置入治療。

［1］蔡平，石仲歧，嚴煜.2240例胸內(nèi)食管胃分層吻合術無吻合口瘺和重度狹窄的治療體會 ［J］.中國腫瘤臨床，2004，31(9):516-518.

［2］曾多，蔣儉，李建業(yè)，等.食管擴張及內(nèi)支架置入治療食管胃吻合口狹窄［J］.醫(yī)學臨床研究，2009，26(3):459-460.

［3］張方信，于曉輝，王普選，等.可回收覆膜金屬支架治療上消化道良性疾病的臨床療效觀察 ［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2009，26(6):319-321.

［4］陳林林，馬洪升，饒林強，等.覆膜支架在中晚期食管癌合并食管狹窄及瘺中的臨床應用［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2009，26(6):321-323.

［5］郭世斌，仲小偉，葛林梅.食管賁門狹窄內(nèi)支架置入術后常見并發(fā)癥原因及對策［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2005，11(9):939-941.

［6］Frimberger E，Expanding Spiral:a new type of prosthesis forthe palliative treatment of malignant esophageal stenosis［J］.Endoscopy，1983，15:213-214.

［7］Song HY，Choi KC，Cho BH，et al.Esophagogastric neoplasm’s:palliation with a modified gianturcostent［J］.Radiology，1991，180:349.

［8］張彩鳳，劉竹娥，羅艷麗，等.覆膜支架在治療單純食管-胃吻合口狹窄中的應用［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27(9):485-486.

［9］李兆申，宛新建.食管支架術后再狹窄的病理學分析［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2000，17(4):217-219.

［10］宛新建，許國銘，李兆申，等.成纖維細胞活性變化與食管支架術后再狹窄的相關性研究［J］.中華消化雜志，2003，23(3):169-172.