侯金波 (監(jiān)利縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，湖北 監(jiān)利 433300)

陳東祥 (長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院荊州市第一人民醫(yī)院外科，湖北 荊州 434000)

1 病例

患兒男，5月齡，因“發(fā)熱、腹瀉3d，嘔吐、精神差伴呻吟1d”于凌晨1點30分入院?；純河谌朐?d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高至38.6℃，伴腹瀉，解黃色稀便，3～4次/d，量中等，無粘液及紅白胨子，在當(dāng)?shù)卦\所輸液治療2d(具體不詳)，效果差，1d前患兒出現(xiàn)精神反應(yīng)差，面色蒼白，仍發(fā)熱，伴嘔吐，共4次，為胃內(nèi)容物，量較多，呈非噴射狀，伴呻吟不止，家屬轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)劓?zhèn)衛(wèi)生院求診，查血常規(guī)示白細(xì)胞明顯升高 (該院醫(yī)師口述19.0×109/L，未見化驗結(jié)果)，給予抗感染 (頭孢噻肟鈉、，哌拉西林舒巴坦、痰熱清)及補液等治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞升高至31×109/L，且患兒突然出現(xiàn)面色發(fā)灰，顏面部出現(xiàn)水腫，腹脹，心率增快，急給予強心、利尿等處理(西地蘭0.13mg，速尿9mg，地塞米松1.5mg)，患兒自解較多小便，心率無明顯下降，急由120送至我院。轉(zhuǎn)院途中給予西地蘭0.06mg靜推，以“腹瀉、心衰”收入我院。病程中患兒無抽搐、聲嘶、咳喘、皮疹及意識障礙等不適。自起病以來，患兒精神差，飲食、睡眠尚可，大便如上述，小便略有減少。既往無特殊病史。體檢:T 36.8℃，HR 186bpm，R 57次/min，Bp 88/52mmHg，精神反應(yīng)差，呼吸急促，呻吟不止，前囟平軟，頸無抵抗，皮膚彈性可，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，鞏膜無黃染，口唇無糜爛，耳廓正常，無分泌物，咽無充血，甲狀腺未及腫大，胸廓無異常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，HR 176次/min，心律齊，心音尚有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹膨隆，尚軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下約4cm，脾未及明顯腫大，生理反射存在，病理反射未引出。入院診斷:①心力衰竭原因待查:心肌炎?敗血癥?維生素B1缺乏癥?②小兒腸炎。

入院后予以抗感染 (美羅培南)及磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌、補充維生素k1、B1等治療，并急查血常規(guī)、CRP、胸腹彩超及心電圖，血常規(guī)提示:WBC 30.51G/L，N 22.01G/L，Hgb 102g/L，PLT 155G/L，CRP 80.84mg/L。胸部彩超示雙側(cè)胸腔積液，腹部彩超示腹腔少量積液，心臟超聲提示房水平少量左向右分離 (卵圓孔未閉?)，心電圖示竇性心動過速和T波異常?？紤]患兒存在心力衰竭合并胸腹水，原因不明，因外周血白細(xì)胞明顯升高且以中粒為主，CRP高，考慮感染性疾病可能性大，立刻加用鎮(zhèn)靜、強心、利尿藥，加用萬古霉素，患兒病情無明顯緩解，心率和呼吸均有增加，心率最高達(dá)218次/min，呼吸最高達(dá)70次/min。

行胸腹腔穿刺，穿刺液均為草黃色清亮液體，送檢結(jié)果如下:胸水常規(guī):色黃，清亮，黏蛋白定性試驗陰性，細(xì)胞總數(shù)142×106/L，有核細(xì)胞數(shù)66×106/L，單個核細(xì)胞比率80%，多個核細(xì)胞比率20%;腹水常規(guī):色黃，清亮，黏蛋白定性試驗陰性，細(xì)胞總數(shù)700×106/L，有核細(xì)胞數(shù)144×106/L單個核細(xì)胞比率84%多個核細(xì)胞比率16%;胸水生化示:白蛋白24.8g/L，乳酸脫氫酶515U/L，血清腺苷脫氨酶22.1U/L，血清癌胚抗原1.4ng/ml，腹水:白蛋白24.9g/L，乳酸脫氫酶489.2U/L，血清腺苷脫氨酶21.8U/L，血清癌胚抗原1.4ng/ml。其結(jié)果均屆于滲出液與漏出液之間。

第2天上午10點，請外科會診，會診意見行右側(cè)胸腔閉式行流術(shù)，手術(shù)順利，引流出淡黃色液體，約250ml，術(shù)后患兒癥狀逐漸緩解，心率下降至150次/min左右，呼吸下降至50次/min左右。繼行美羅培南與萬古霉素抗感染，并輸注丙種球蛋白及紅細(xì)胞支持療法，患兒病情逐漸穩(wěn)定。5d后血培養(yǎng)結(jié)果報金黃色葡萄球菌感染。確診為:①重癥敗血癥;②多漿膜腔積液。后繼行抗感染，痊愈出院。

2 討論

敗血癥指微生物進入血液循環(huán)并在其中繁殖，產(chǎn)生毒素。一般起病急，除原發(fā)病灶癥狀外，主要表現(xiàn)感染中毒癥狀，如發(fā)熱，精神萎靡或煩躁不安，氣急，甚至呼吸困難等，少數(shù)可伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀。重者可出現(xiàn)中毒性腦病、中毒性心肌炎、肝炎、腸麻痹、感染性休克、DIC等。查體可見皮疹、肝脾腫大。

本例特殊情況有三:一是患兒以發(fā)熱腹瀉為首要表現(xiàn)，容易誤診為腹瀉病或上呼吸道感染 (胃腸型)，二是有比較嚴(yán)重的漿膜腔積液，一般全身炎癥反應(yīng)綜合征亦可引起漿膜腔積液，但量一般較少，大量的多漿膜腔積液，易誤導(dǎo)臨床診斷方向，如考慮免疫系統(tǒng)疾病等。三是癥狀加重時主要表現(xiàn)為漿膜腔積液引起的壓迫癥狀，心率增快，呼吸急促較為突出，易誤診為心力衰竭。

同時更為重要的一點的提示我們基礎(chǔ)查體的重要性，在臨床工作中，不要過多依賴于輔助檢查而忽略了常規(guī)的體格檢查，本例未對患兒胸部和腹部進行詳細(xì)的體格檢查，未能及早發(fā)現(xiàn)患兒胸腹腔積液的征象，從而導(dǎo)致臨床診斷和治療方向的失誤，是一個深刻的教訓(xùn)。