王敏

靜脈留置針臨床上俗稱套管針，是頭皮針的升級換代產(chǎn)品，其特點是操作簡單、套管遇熱變軟、可在靜脈內(nèi)長時間留置而不會穿破血管。靜脈給藥是新生兒給藥的主要途徑，但由于新生兒血管非常細、不易于穿刺，同時新生兒活潑好動，傳統(tǒng)的頭皮針極易穿破血管而導(dǎo)致輸液失敗。靜脈留置針以其外套管遇熱變軟又可長時間留置的特點可有效解決這個問題，既減輕了由于反復(fù)穿刺給患兒造成的痛苦,又能提高醫(yī)療護理質(zhì)量，緩解了護患關(guān)系。然而,臨床上新生兒頭皮靜脈留置針穿刺成功率較頭皮針低,在留置過程中有個別新生兒出現(xiàn)穿刺失敗、套管針脫落、外套管阻塞、靜脈炎、浸潤等癥狀。針對這些問題進行深入分析，現(xiàn)將應(yīng)用體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011-12/2012-12遼寧醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院兒科收治的行頭皮靜脈留置針輸液的新生兒116 例，其中男60例，女56例；出生體質(zhì)量2 700～4 100 g；日齡1～27 d。

1.2 納入標準 (1)發(fā)育正常的新生兒；(2)出生日齡1～27 d；(3)患兒家屬知情同意。

1.3 排除標準 患有嚴重疾病、先天畸形者。

1.4 操作方法

1.4.1 血管選擇 根據(jù)患兒頭部血管的具體情況，合理選擇柔軟、粗直、彈性好、易于觸及、充盈良好的血管[1]，比較常用的有額正中靜脈、耳后靜脈、顳淺靜脈及其額角分支等[2]。耳前及顳部常會有動脈與靜脈并行，須慎重加以鑒別，以免誤入動脈，造成患兒不必要的痛苦。

1.4.2 靜脈留置針選擇 選用美國BD公司22～24 Gintima Ⅱ “Y”型留置針穿刺及3M敷貼固定[3]。

1.4.3 穿刺方法 選好穿刺靜脈后，剃凈周圍毛發(fā)，面積為8 cm×5 cm，碘伏消毒皮膚，待干后再次消毒，然后一手持針柄，一手持針栓，反復(fù)旋轉(zhuǎn)，以松動外套管與針芯，使兩者分離以利于退針芯。家屬站在患兒足端，用雙臂約束患兒上身，兩手按住頭部，同時繃緊穿刺部位皮膚。操作者右手持針，用左手拇指和食指繃緊穿刺靜脈段的皮膚以固定靜脈，但不要按壓過緊，以免壓力過大導(dǎo)致管腔暫時閉合而影響穿刺效果。進針時針尖與皮膚呈10°～25°，沿靜脈走行刺入血管，見回血后降低穿刺角度再進1～2 mm，然后左手固定外套管的針栓處，右手抽出針芯2～3 mm，然后邊退針芯邊沿血管方向置入外套管，直至將外套管全部置入血管內(nèi)，同時針芯全部抽出[4]。

1.4.4 固定 固定非常重要，用透明3M無菌敷貼覆蓋整個留置針，覆蓋時從中心向邊緣壓平，以免空氣存于敷貼中細菌滋生而形成靜脈炎。將外固定帽反扣于透明敷貼上并用膠布固定,必要時可選用小繃帶沿留置針環(huán)行纏繞頭部一圈,避免套管針脫落。切記要在膠布上記錄穿刺的具體時間以計算拔管時間。另外,留置針、肝素帽等與皮膚接觸的部位最好用小紗布墊起,避免頭皮受壓缺血而形成壓瘡。

2 結(jié)果

2.1 新生兒頭皮靜脈留置針置管情況 1次留置成功88例(75.9%),2次成功16例(13.8%),3次成功8例(6.9%),4次成功4例(3.4%)。

2.2 新生兒頭皮靜脈留置針留置時間情況 見表2。

表2 新生兒頭皮靜脈留置針留置時間情況

2.3 靜脈留置針留置過程中并發(fā)癥情況 留置針脫落15例(12.9%),留置針阻塞22例(19.0%),靜脈炎例2例(1.7%),浸潤18例(15.5%)。

3 討論

116例患兒穿刺一次成功率為75.9%，主要與患兒血管情況及護士的穿刺經(jīng)驗兩方面因素有關(guān)，患兒血管過細、患兒不配合或護士的穿刺經(jīng)驗較少都可以導(dǎo)致穿刺的失敗。護理:盡量選擇相對較粗的血管，如果血管太細，即使針尖已進入血管，但外導(dǎo)管較針芯粗，導(dǎo)致外套管送入血管困難。注意穿刺前將外套管旋轉(zhuǎn)360°，避免針芯和套管粘連造成退針芯困難。穿刺成功后退針芯時，速度宜慢，以防外套管隨針芯一起滑出血管外導(dǎo)致穿刺失敗。在頭皮靜脈留置針操作中用右手背側(cè)面彈送外套管,成功率在90%以上，優(yōu)于左手反向推送外套管及右手示指掌側(cè)面推送外套管[4]。

116例患兒靜脈留置針脫落15例，占75.9%，造成脫落的主要原因是看護不當。比如穿刺后膠布沒有固定好或患兒哭鬧出汗使薄膜失去黏性而脫落，導(dǎo)致外套管脫出；更換衣物時由于摩擦所致；肝素帽固定不當，在新生兒頭部活動時被撕脫[5]。護理：妥善固定，固定牢靠也是決定留置成功的重要條件，可先將1 cm×1 cm的棉墊墊在肝素帽下，保持一定的角度，然后再用透明薄膜固定，再用膠布沿棉墊向后固定套管的左右，這樣即使患兒頭部活動幅度較大，外套管也不易脫出，必要時可選用小繃帶沿留置針環(huán)行纏繞頭部一圈，這樣固定效果就會更好[6]。

造成留置針阻塞的原因較多，如沒有進行正壓封管，導(dǎo)致血液回流凝固堵塞外套管；液體輸完未及時更換而使血液回流；小兒過度哭鬧引起靜脈壓力過高，使血液回流堵塞外套管；疾病原因造成的血液處于高凝狀態(tài)等。護理：①加強巡視：強化護士責任意識,在輸液過程中，勤巡視病房，及時更換液體。②封管：正壓封管是留管成功的關(guān)鍵，要求不能出現(xiàn)回血和凝血。如果封管方法得當，可延長套管針的留置時間,防止堵塞外套管。常用的封管液是肝素稀釋液，封管最長維持16 h。應(yīng)用留置針的住院患兒采用生理鹽水與肝素液封管對比，結(jié)果用肝素液封管明顯優(yōu)于生理鹽水,保留時間相對延長[7，8]。封管時注射器的針尖斜面插入肝素帽之后，注入肝素液3～5 mL，采用脈沖式推法保證正壓封管，注完后卡緊調(diào)節(jié)器。臨床常用的封管方法有兩種，一種是將針頭斜面刺入肝素帽內(nèi)均勻推注3 mL肝素液；另一種是將注射器針頭的2/3刺入肝素帽內(nèi)推注2 mL后,再邊推邊退將剩余的1 mL肝素液行正壓封管。有研究證明，采用前者進行正壓封管留置天數(shù)顯著高于后者[9，10]。原因是肝素帽頭是橡膠，其致密度極高,退針時如果掌握不好很容易將針頭一下退出肝素帽外,達不到正壓封管的目的。如果點滴速度降低但又未停止，說明導(dǎo)管出現(xiàn)不完全堵塞，此時可以用注射器抽取少量肝素鹽水進行反復(fù)沖洗，邊推邊回抽,見回血比較順暢后抽取少量血液棄掉,再推入肝素1～2 mL肝素鹽水，然后再連接輸液器的頭皮針。若點滴完全不滴，擠壓輸液器管道有壓力感，說明外套管被血塊完全堵塞,那么切忌不要把套管針內(nèi)的血塊沖入血管內(nèi),以免形成血栓，可直接拔管換血管重新置入。

靜脈炎是靜脈留置針留置過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥中比較嚴重的一種，一般發(fā)生在置管后的5 d內(nèi),靜脈炎發(fā)生時局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎性反應(yīng),出現(xiàn)沿靜脈走行的條索狀紅線，局部壓痛。導(dǎo)致靜脈炎的原因有很多：如①pH值：輸入刺激性藥物時沒用充分稀釋導(dǎo)致pH值過高或過低，一般pH<4或>9均可引起靜脈炎。②長時間持續(xù)靜脈輸入液體,藥物在血管停留時間相對較長造成對血管壁的刺激。③新生兒靜脈均較細，如果選擇的靜脈過細，而插入靜脈的外套管又會減慢血流速度，使血液淤積而發(fā)生靜脈炎。④護士沒有嚴格執(zhí)行無菌原則，如皮膚消毒不嚴格或消毒后又被污染等。⑤一些對留置針外套管過敏的特殊體質(zhì)的新生兒可能引起靜脈炎的發(fā)生。護理：盡量選用粗直、彈性好的靜脈置管，以便使輸入的藥液有足夠的血液進行稀釋，降低藥液對血管壁的刺激[11]；選擇經(jīng)驗比較豐富的護士進行操作，要求動作輕柔，爭取一針見血，減少套管針在血管內(nèi)來回移動,以降低外套管對血管內(nèi)壁的機械刺激;留置針留置期間，叮囑患兒家屬加強看護，不宜讓患兒過度活動頭部；輸入對血管刺激性較大的藥液時，應(yīng)減慢輸液速度，也可兩路液體同時在一個靜脈留置針上輸入，其中一路輸入高滲溶液，另一路輸入等滲溶液，這樣可以使高滲液體的滲透壓降低，但要注意藥物之間的配伍禁忌，這樣就可以降低靜脈炎的發(fā)生率[12]。一旦發(fā)生靜脈炎，應(yīng)立即拔管，可用硫酸鎂濕熱敷于腫脹部位[13]。

引起浸潤的原因也有很多，如：①穿刺手法不當:在穿刺過程中針尖穿破對側(cè)血管壁,同時新生兒的凝血功能較差,易出現(xiàn)浸潤的發(fā)生；②如果選擇的靜脈過深或過短導(dǎo)致外套管不能全部置入血管內(nèi)也會發(fā)生浸潤;③藥物滴入時間較長,對血管壁形成持續(xù)性刺激,使血管壁通透性增加而形成浸潤[14]。護理：發(fā)生局部浸潤后,切忌不要在滲出后馬上進行熱敷,而是先進行冷敷,使?jié)B出部位皮下血管收縮,減少皮下組織的藥物吸收,使損傷部位局限。

留置套管針的應(yīng)用能提高醫(yī)療護理質(zhì)量。NICU無家長陪護，如使用留置套管針可減少頭皮靜脈的穿刺次數(shù)，解決了護士輸液穿刺難的問題,且減輕了患兒的痛苦和家長的心理壓力。但在使用過程中可能會出現(xiàn)穿刺失敗、留置針脫落、留置針阻塞、靜脈炎、浸潤等并發(fā)癥，因此護理人員應(yīng)提高自身的護理技能并加強對新生兒留置針的護理。

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(收稿日期：2014-03-11)