曾貞，馬美美，田慧

小于胎齡兒(small for gestational age，SGA)是指出生體質(zhì)量和(或)身長(zhǎng)低于同胎齡兒平均值的第10百分位數(shù)以下，或低于同胎齡平均值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的一組新生兒[1]。SGA使圍產(chǎn)兒發(fā)病率明顯增加，死亡率較正常出生體重兒高6～9倍[2]。隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，SGA的病死率有所降低，但隨之而來(lái)的后遺癥的發(fā)病率增加。影響兒童期、青春期的體格和智力發(fā)育[3]。為提高其生存質(zhì)量，本研究對(duì)SGA進(jìn)行近1年的早期綜合干預(yù)，以充分挖掘其大腦和體格的潛力，促使最大程度趕上生長(zhǎng)，降低智能低下、營(yíng)養(yǎng)不良、身材矮小等發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011-01/2012-12佛山市南海區(qū)婦幼保健院兒童保健門診收治生后42 d的SGA 80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組各40例。兩組患兒在性別、胎齡、出生體質(zhì)量、出生身長(zhǎng)、治療前體質(zhì)量、治療前身長(zhǎng)、母親生育年齡方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料比較±s)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《小兒內(nèi)分泌學(xué)》中SGA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。同胎齡平均值標(biāo)準(zhǔn)沿用1986/1987中國(guó)15城市不同胎齡新生兒出生體質(zhì)量、身長(zhǎng)值。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合SGA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)出生后42 d回訪的嬰兒，出生時(shí)及出生后無(wú)腦部疾患，Ⅰ、Ⅱ級(jí)親屬中無(wú)遺傳代謝、智力低下及精神病者；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 患兒同時(shí)患有其他嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量的疾病，如先天性心臟病、貧血、先天性肺發(fā)育不良、代謝病、肝腎功能損害、嚴(yán)重的腦損傷、癲癇等。

1.5 干預(yù)方法 對(duì)照組在出生后42 d、3個(gè)月、6個(gè)月、8個(gè)月進(jìn)行常規(guī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)保健，對(duì)其進(jìn)行喂養(yǎng)、疾病防治等方面的宣教。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予早期綜合干預(yù)至滿1周歲，每月定期回訪，對(duì)患兒進(jìn)行1歲以內(nèi)52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查。具體內(nèi)容：(1)早期綜合發(fā)展訓(xùn)練：按照鮑秀蘭教授的“0～3歲潛能開(kāi)發(fā)和早期教育大綱”，每次回訪醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)家長(zhǎng)對(duì)不同月齡的嬰兒進(jìn)行大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、認(rèn)知、語(yǔ)言、情感和交往能力的訓(xùn)練，發(fā)放家長(zhǎng)早期綜合發(fā)展訓(xùn)練指導(dǎo)表，并針對(duì)52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查中缺陷項(xiàng)目進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)。(2)嬰兒游泳+皮膚撫觸療法：嬰兒每周參與游泳1～2次，每次10～20 min。游泳后在全裸狀態(tài)下將嬰兒置于仰臥位,分別對(duì)其頭面部、胸部、腹部、下肢和上肢進(jìn)行撫觸，每個(gè)部位需按摩2～3遍。身體上較小的區(qū)域用指尖按摩，大點(diǎn)的部位用手指、掌心或整個(gè)手掌。開(kāi)始動(dòng)作要輕，然后適當(dāng)增加壓力，不但刺激皮膚感覺(jué)神經(jīng)末捎，壓覺(jué)可刺激深部感受器。頭部：①兩手拇指從前額中央向兩側(cè)滑動(dòng)；②兩手拇指從下額中央向外側(cè)、向上滑動(dòng)；③用兩手掌面從前額發(fā)際向上、后滑動(dòng)，至后下發(fā)際，并停止于兩耳后乳突處，輕輕按壓。胸部：兩手分別從胸部的外下側(cè)向?qū)?cè)肩部輕輕按摩。腹部：①兩手輪流以臍部為中心順時(shí)針?lè)较騽潏A。②右手指腹自右上腹滑向右下腹，右手指腹自右上腹滑向左下腹；右手指腹自右下腹經(jīng)右上腹、左上腹滑向左下腹。四肢：雙手抓住手臂，從肩部到手腕，自上而下輕輕擠壓,邊擠邊捏，并搓揉大肌肉群及關(guān)節(jié)。下肢與上肢相同。手足：兩手拇指從手掌面跟側(cè)依次推向指?jìng)?cè)，并提捏各手指關(guān)節(jié)，足與手相同。背部：嬰兒呈俯臥位，兩手掌分別于脊柱兩側(cè)由中央向兩側(cè)滑動(dòng)，而后四指分開(kāi)，沿脊柱方面從肩部到臀部按摩，每次15 min。(3)點(diǎn)穴：推柔四神聰、百會(huì)穴，每穴操作5～8 s，每周1～2次。(4)音樂(lè)療法：在游泳、皮膚撫觸、點(diǎn)穴過(guò)程中，播放搖籃曲和兒童音樂(lè)，30 min，播放音量70～80 dB。(5)親子園訓(xùn)練：滿4個(gè)月大，嬰兒每周回院接受一次親子園訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)間45 min。開(kāi)展的親子園訓(xùn)練匯集醫(yī)學(xué)界、幼教界的教育教學(xué)理論與時(shí)間經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用先進(jìn)的多元智能理論，結(jié)合著名的蒙臺(tái)索利教學(xué)，奧爾夫音樂(lè)教學(xué)及感覺(jué)統(tǒng)合等教育理論，根據(jù)0～1歲嬰幼兒生理、心理發(fā)育特點(diǎn)，經(jīng)培訓(xùn)的幼教專業(yè)人員，用統(tǒng)一的教案教具，以多姿多彩的游戲?yàn)榫€索，編排了豐富多彩的益智游戲，在游戲中發(fā)展嬰兒的創(chuàng)造力、想象力、思維力、注意力、動(dòng)手能力記憶語(yǔ)言能力等。

1.6 觀察指標(biāo) 患兒1周歲時(shí)測(cè)量身長(zhǎng)、體質(zhì)量，并用北京Gesell測(cè)量方法，對(duì)其進(jìn)行社會(huì)適應(yīng)能力、大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、個(gè)人社交能力發(fā)育商的測(cè)量。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒1周歲時(shí)智能發(fā)育比較 見(jiàn)表2。

表2 1周歲兩組兒童Gesell檢測(cè)各能區(qū)發(fā)育商的比較±s，n=40)

表2可見(jiàn)，干預(yù)組隨診1年的智能檢測(cè)各能區(qū)發(fā)育商均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.2 兩組患兒1周歲時(shí)的體格發(fā)育比較 干預(yù)組隨診1年的身高、體質(zhì)量增長(zhǎng)幅度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 1周歲兩組兒童體格指標(biāo)比較±s，n=40)

3 討論

SGA是一類存在生長(zhǎng)發(fā)育障礙的高危兒童。王慶紅等[4]調(diào)查報(bào)道2005年中國(guó)SGA發(fā)生率為6.61%，其中早產(chǎn)兒中SGA的發(fā)生率為13.10%，高于足月兒為6.05%。SGA的發(fā)生可能與母親妊娠期高血壓綜合征、雙胎或多胎妊娠、高齡、環(huán)境、遺傳等因素有關(guān)[5]。張金霞等[6]對(duì)150例SGA病因分析，依次為：妊娠高血壓、貧血、臍帶胎盤(pán)異常、雙胎、染色體異常或畸形。由于SGA各系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，易出現(xiàn)高膽紅素血癥、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、低血糖癥、顱內(nèi)出血、貧血、消化系統(tǒng)等并發(fā)癥，其發(fā)生率均高于適于胎齡兒(AGA)，且孕周越小，并發(fā)癥的發(fā)生率越高。近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明，SGA與成年后某些重要疾病如心腦血管疾病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等密切相關(guān)[7]。

研究表明，在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育過(guò)程中，SGA不僅在宮內(nèi)腦的發(fā)育受到影響，而且出生后腦和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育也會(huì)落后，是小兒腦性癱瘓的危險(xiǎn)因素。體格發(fā)育也明顯落后于足月健康新生兒，發(fā)生身材矮小的風(fēng)險(xiǎn)為AGA身材正常兒的5～7倍[8]。是由于其在胎兒生長(zhǎng)過(guò)程中不利因素的影響較為強(qiáng)烈和持久，不僅使胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，而且影響到其出生后的生長(zhǎng)，相當(dāng)一部分嬰兒出生后不能進(jìn)人正常生長(zhǎng)軌道，據(jù)統(tǒng)計(jì)約50%～80%SGA在出生后第1年內(nèi)呈明顯的生長(zhǎng)追趕趨勢(shì)，但仍有15%～30%SGA缺乏生長(zhǎng)追趕，到2歲時(shí)其身高仍低于健康同齡兒體質(zhì)量的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，導(dǎo)致成年身高低于正常標(biāo)準(zhǔn)值。2歲時(shí)僅生長(zhǎng)遲緩檢出率高于足月正常兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。

鑒于人體大腦發(fā)育速率的特點(diǎn)和出生后頭一年為SGA追趕生長(zhǎng)最為迅速及關(guān)鍵的時(shí)間段，更多的學(xué)者在研究早期干預(yù)對(duì)小于胎齡兒的運(yùn)動(dòng)、智能、語(yǔ)言發(fā)育的影響，以促使最大程度趕上生長(zhǎng)，發(fā)揮生長(zhǎng)潛能，降低智能低下、營(yíng)養(yǎng)不良、身材矮小等發(fā)生，提高其生存質(zhì)量。陳贊鋼等[10]報(bào)道，撫觸對(duì)新生兒特別是小于胎齡兒的體質(zhì)量、睡眠、消化功能、免疫、應(yīng)激力、神經(jīng)行為等方面都有積極而長(zhǎng)期的影響。楊桂鳳等[11]報(bào)道嬰兒被動(dòng)操、主動(dòng)訓(xùn)練、按摩、早期教育等早期干預(yù)能促進(jìn)小于胎齡兒智能發(fā)育。李莎等[12]報(bào)道嬰兒撫觸、早期教育、感知運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等早期干預(yù)措施能促進(jìn)低出生體重兒神經(jīng)心理發(fā)育。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)小于胎齡兒的干預(yù)治療主要是腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)藥物干預(yù)、高壓氧治療、早期教育(包括嬰兒被動(dòng)操、主動(dòng)訓(xùn)練、按摩、視聽(tīng)覺(jué)刺激、水療等)、生長(zhǎng)激素、早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等。

本研究的干預(yù)方法介入時(shí)間比較早，使用了比較系統(tǒng)的綜合干預(yù)療法。結(jié)果表明，1周歲時(shí)干預(yù)組患兒的生長(zhǎng)發(fā)育已追趕甚至部分超過(guò)正常人群，但對(duì)照組患兒的生長(zhǎng)發(fā)育沒(méi)有充分體現(xiàn)追趕生長(zhǎng)現(xiàn)象，有12個(gè)患兒因?yàn)榇筮\(yùn)動(dòng)和(或)智能發(fā)育落后需要轉(zhuǎn)診到本院的兒童神經(jīng)康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)治療。本研究顯示，通過(guò)早期綜合干預(yù)對(duì)SGA生長(zhǎng)發(fā)育有明顯的促進(jìn)作用，提高這一特殊人群的生存質(zhì)量，可以減輕家庭、社會(huì)以及國(guó)家的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)也是為基層單位更好地開(kāi)展兒童保健門診工作模式提供有力的參考依據(jù)。

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(收稿日期：2014-03-19)