許詠青，韓梅，劉義勇

腎膿腫在兒童發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)無特異性，易被臨床醫(yī)生忽視，出現(xiàn)誤診和漏診，對于腎膿腫的隨訪，臨床報道較少。現(xiàn)將大連市兒童醫(yī)院腎臟外科收治并隨訪的1例兒童腎膿腫報道如下。

1 病例資料

患兒，女，7歲。2012-05-06初診。主訴：腹痛伴發(fā)熱4 d。入院前4 d無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.6 ℃，每日發(fā)熱3～4次，口服退熱藥可降至正常，同時伴有腹痛，全腹痛，陣發(fā)性加重，時有嘔吐，每日2～3次，為胃內(nèi)容物，大便每日1～2次，略稀，無膿血，曾于當(dāng)?shù)乜垢腥局委?，具體用藥不詳，無好轉(zhuǎn)收入本院。入院后查體：體溫37 ℃，痛苦面容，呼吸平穩(wěn)，呼吸22次/分，心音有力，律齊，心率102次/分，腹略膨隆，未見胃腸型，全腹壓痛，以右下腹壓痛為重，伴反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未及。實驗室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)16.68×109/L，中性粒細(xì)胞89%，血紅蛋白131 g/L，血小板計數(shù)78×109/L，腹部超聲未見異常。入院診斷：急性腹膜炎，急性闌尾炎不除外。急診行剖腹探查，闌尾切除術(shù)，術(shù)后予“頭孢哌酮、奧硝唑”抗感染治療。術(shù)后第2天腹痛緩解，體溫正常，第3天再次發(fā)熱，體溫最高39 ℃，伴有腹痛，腹部查體：腹軟，全腹輕壓痛，以左中上腹為主，無肌緊張和反跳痛，左腎區(qū)叩痛(+)，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)10.31×109/L，中性粒細(xì)胞81.3%，血紅蛋白111 g/L，血小板計數(shù)55×109/L，C反應(yīng)蛋白135.03 mg/L(正常值0～6 mg/L)，尿白細(xì)胞25個/HP，紅細(xì)胞4個/HP，復(fù)查泌尿系超聲提示左腎9.1 cm×4.4 cm，右腎9.1 cm×3.5 cm，雙腎實質(zhì)回聲增強，皮髓質(zhì)界限欠清。腹部CT示：左腎增大，密度不均勻，可見多發(fā)低密度影，左腎周脂肪間隙密度增高，左腎門見多個結(jié)節(jié)樣軟組織密度影(圖1)，提示左腎病變。為進(jìn)一步明確診斷，以碘比醇作為造影劑行增強CT掃描(圖2)，診斷：左腎多發(fā)膿腫。詳細(xì)追問病史，患兒否認(rèn)外傷史，否認(rèn)結(jié)核接觸史，已按時接種卡介苗。進(jìn)一步查尿沉渣涂片未找到抗酸桿菌，皮膚結(jié)核菌素試驗陰性，清潔中段尿培養(yǎng)陰性，血培養(yǎng)未見細(xì)菌生長，血尿素氮5.99 mmol/L(正常值2.5～7.14 mmol/L)，血肌酐42.1 μmol/L(正常值40～110 μmol/L)。入院第6天換用美羅培南0.3 g/次，每8小時1次，靜脈輸注抗感染，第7天腹痛消失，體溫較前下降，波動于37～37.7 ℃，住院第10天左腎區(qū)叩痛消失，入院第13天復(fù)查泌尿系超聲：左腎7.8 cm×4.1 cm，實質(zhì)回聲增強，右腎7.8 cm×3.5 cm。第14天停用美羅培南，換用頭孢曲松抗感染，第16天泌尿系超聲示：左腎下極見不均質(zhì)低回聲，范圍4.4 cm×3.5 cm，界清，血運豐富。復(fù)查尿常規(guī)示白細(xì)胞10～20個/HP，血C反應(yīng)蛋白呈下降趨勢。入院第19天體溫再次升高至38.5 ℃，伴有咳嗽，考慮合并呼吸道感染，加用阿奇霉素靜脈滴注抗感染治療，入院第23天體溫恢復(fù)正常，病程第28天查腹部CT平掃和增強CT，提示左腎彌漫感染侵潤病變較前明顯吸收，左腎下極較大囊腔形成，累及腎周筋膜，左側(cè)腰大肌，腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)(圖3)。繼續(xù)鞏固治療，共住院32 d，出院后繼續(xù)口服“頭孢克肟”2周。2周后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查C反應(yīng)蛋白正常，病程第2個月復(fù)診，無陽性體征，腎功能正常，尿常規(guī)白細(xì)胞5～6個/HP，復(fù)查雙腎CT平掃顯示：左腎體積較前明顯減小，其內(nèi)密度較均勻，左腎下極后外側(cè)腎周間隙略模糊，腎周筋膜明顯增厚，增強CT掃描示左腎實質(zhì)內(nèi)多發(fā)低密度小囊腔影較前基本吸收，左腎下極后外側(cè)可見不規(guī)則低密度片狀影，邊緣欠清晰(圖4)。病程第8個月復(fù)診，尿常規(guī)正常，腎功能正常，監(jiān)測血壓在正常范圍內(nèi)。泌尿系超聲：雙腎大小結(jié)構(gòu)未見異常，雙輸尿管無明顯擴張。CT平掃：左腎體積較右側(cè)略小，形態(tài)略欠規(guī)整，密度略欠均勻，右腎大小形態(tài)及密度未見明確異常。增強CT：動靜脈期左腎明顯不均勻強化，上下極實質(zhì)內(nèi)見條片狀低密度區(qū)(圖5)?，F(xiàn)出院后12個月，仍在隨訪中。

左腎增大，密度不均勻，可見多發(fā)低密度影(箭頭處)，左腎周脂肪間隙密度增高。

左腎體積增大，增強示不均勻強化，內(nèi)可見多發(fā)低密度不規(guī)則無強化小囊腔影，其腎周間隙模糊不清，腎周筋膜增厚，左腎門及腹主動脈旁見結(jié)節(jié)樣軟組織密度影呈輕度均勻強化，左側(cè)輸尿管中下段擴張。

左腎彌漫感染侵潤病變較前明顯吸收，左腎下極較大囊腔形成累及腎周筋膜，左側(cè)腰大肌。

冠狀位左腎體積較前明顯減小，其內(nèi)密度較均勻，左腎下極后外側(cè)腎周間隙略模糊，腎周筋膜明顯增厚；增強掃描動脈期左腎實質(zhì)明顯不均勻強化，其內(nèi)多發(fā)低密度小囊腔影較前基本吸收，左腎下極后外側(cè)可見不規(guī)則低密度片狀影，邊緣欠清晰。

左腎體積較右側(cè)略小，形態(tài)略欠規(guī)整，密度略欠均勻；動靜脈期左腎明顯不均勻強化，上下極實質(zhì)內(nèi)見條片狀低密度區(qū)。

2 討論

腎膿腫在成人和兒童都是少見病。有報道成人發(fā)病率占住院患者的1.3/萬～10/萬[1]，死亡率5.4%[2]，根據(jù)感染部位分為腎實質(zhì)膿腫、腎周膿腫和混合性膿腫。腎實質(zhì)膿腫主要為下尿路的逆行感染或腎外感染灶通過血行播散至腎臟所致，如腎結(jié)石、膀胱輸尿管返流、腎輸尿管畸形合并感染；常見的腎外感染灶，如皮膚、口腔，肺和骨的感染灶，尤其是腎外結(jié)核感染。Gelman和Stone[3]推測腎皮質(zhì)豐富的血流和淋巴供應(yīng)是易發(fā)生血行感染的主要原因。本例患兒詳細(xì)追問病史，否認(rèn)外傷史及結(jié)核接觸史，PPD及血結(jié)核抗體均陰性，尿液中亦未找到抗酸桿菌，故可除外結(jié)核感染。靜脈腎盂造影未見腎及輸尿管畸形，病程中雖未做排泄性膀胱造影，但既往無反復(fù)泌尿系感染史，隨訪患兒12個月，尿常規(guī)檢查均正常，故可排除膀胱輸尿管反流的存在。患兒發(fā)病時未查到其他部位感染灶，僅外科闌尾病理報告提示單純性闌尾炎。故該患兒病因并不明確，闌尾感染可能通過血行播散導(dǎo)致左腎急性多灶性細(xì)菌性腎炎，逐步發(fā)展為腎實質(zhì)膿腫和腎周膿腫，也可能此闌尾炎是左腎腫脹刺激腹膜出現(xiàn)的反應(yīng)性改變。

腎實質(zhì)膿腫在膿腫未形成前可出現(xiàn)急性局灶性細(xì)菌性腎炎或急性細(xì)菌性葉間腎炎、急性多灶性細(xì)菌性腎炎的表現(xiàn)[4]；膿腫形成后進(jìn)一步發(fā)展可穿透腎纖維膜形成腎周膿腫或穿透腎盂腎盞進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，可出現(xiàn)尿頻、尿急和尿痛、膿尿等尿路刺激癥狀[5]，因此疾病初期常常不易發(fā)現(xiàn)。常見的癥狀僅為發(fā)熱、寒戰(zhàn)，腹痛，厭食；常見體征是肋脊角叩痛；實驗室檢查僅有中性粒細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白升高，無特異性表現(xiàn)。對于逆行尿路感染導(dǎo)致的腎膿腫，或腎膿腫穿過腎盂腎盞累及集合系統(tǒng)時，可出現(xiàn)典型的尿頻、尿急和尿痛等尿路刺激癥狀，尿常規(guī)檢查可有膿尿，尿培養(yǎng)可陽性。而膿腫僅局限于實質(zhì)內(nèi)或腎周者，則無尿路刺激征，尿常規(guī)可正?；騼H有少量白細(xì)胞，尿培養(yǎng)也無細(xì)菌生長。因此早期易被臨床醫(yī)生忽略，出現(xiàn)漏診和誤診。本患兒病初僅表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱，腹部查體呈急性腹膜炎和闌尾炎表現(xiàn)，尿常規(guī)無明顯異常，闌尾切除術(shù)后再次發(fā)熱和腹痛，進(jìn)一步行影像學(xué)檢查方明確診斷。

腎膿腫的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，目前常用的檢查方法包括超聲、CT、MRI。超聲由于其無創(chuàng)性和方便性，常作為篩查方法，但其分辨率低，在膿腫形成膿腔前及小的膿腫常常無法發(fā)現(xiàn)。CT平掃及增強掃描，目前被認(rèn)為是最靈敏和特異的檢查方法，不僅能確定診斷，還能明確病變范圍和評估腎感染程度以及是否存在其他的潛在疾病。本患兒起病1周內(nèi)超聲僅表現(xiàn)為腎臟增大，回聲彌漫性增強，起病20 d出現(xiàn)膿腔時超聲方發(fā)現(xiàn)低回聲病灶，而CT平掃及增強在起病7 d時即發(fā)現(xiàn)低密度灶樣改變，為盡早明確診斷提供有力證據(jù)。在隨訪中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)CT平掃發(fā)現(xiàn)腎臟體積縮小時，超聲仍未見明顯腎臟大小的改變，故對于腎膿腫治療后瘢痕形成的監(jiān)測，CT檢查更適合。

腎膿腫的治療包括抗生素治療、經(jīng)皮吸引或引流、手術(shù)切開引流及腎切除?？股刂委熓腔A(chǔ)。腎膿腫的致病菌主要與病因及原發(fā)感染灶有關(guān)，常見病原菌為革蘭陰性菌，其次是金黃色葡萄球菌[6]，抗生素的選擇主要根據(jù)尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)的藥敏結(jié)果，如果培養(yǎng)陰性，要兼顧這兩類主要致病菌?？股氐寞煶棠壳吧袩o統(tǒng)一方案。Lee等[7]報道對于膿腫直徑小于5 cm的病灶，靜脈滴注抗生素治療3～14周，臨床癥狀消失，CT顯示腎臟改變完全恢復(fù)，即可停藥。本例患兒經(jīng)美羅培南和頭孢曲松階梯抗感染治療共6周，體溫恢復(fù)正常，腹痛和腎區(qū)叩痛消失，血白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白降至正常范圍，CT平掃示膿腫明顯吸收停用抗生素，隨訪13個月，監(jiān)測尿常規(guī)白細(xì)胞均在正常范圍內(nèi)，無復(fù)發(fā)表現(xiàn)。

對于腎膿腫的隨訪目前報道較少，Sugao等[8]報道1例膀胱輸尿管反流合并局灶性腎盂腎炎和腎膿腫患者，經(jīng)抗感染治療和行膀胱輸尿管吻合術(shù)后，感染腎臟瘢痕形成，形成小腎，外形類似于腎發(fā)育不良。本例患兒目前隨訪13個月，病程8個月時CT提示左腎體積較右腎明顯減小，并且外形不規(guī)整，其內(nèi)密度不均，顯示腎瘢痕的形成。目前患者血壓正常，腎功能正常。仍在繼續(xù)隨訪中。

通過對該例患兒的診療及隨訪觀察，結(jié)合文獻(xiàn)分析，筆者認(rèn)為腎膿腫雖然在兒童較為少見，且臨床癥狀不特異，應(yīng)被重視，尤其對于原因不明、體征不明顯的腹痛伴發(fā)熱患兒，認(rèn)真仔細(xì)及全面的查體，及時進(jìn)行影像學(xué)檢查對于明確診斷至關(guān)重要。

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(收稿日期：2013-10-18)