白 婧，劉 平，范國(guó)洽，陳麗莉，周亞茹*，王戰(zhàn)建（.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 05005；.河北省秦皇島市第三醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 秦皇島 066000）

·臨床研究·

抗利尿激素分泌不適當(dāng)綜合征7例臨床分析

白 婧1，劉 平2，范國(guó)洽1，陳麗莉1，周亞茹1*，王戰(zhàn)建1
（1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050051；2.河北省秦皇島市第三醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 秦皇島 066000）

ADH分泌不當(dāng)綜合征；低鈉血癥；診斷，鑒別

抗利尿激素分泌不適當(dāng)綜合征（syndrome of inappropriate secretion of anti-diuretic hormone,SIADH）是一組因抗利尿激素（anti-diuretic hormone,ADH ）分泌異常增多或活性異常，導(dǎo)致的以水潴留、稀釋性低鈉血癥以及尿鈉排泄增多為特征的臨床綜合征。1967年Schwartz和Batter首次命名并提出診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。SIADH患者中，約40%患者ADH分泌完全不受滲透壓或非滲透壓因素調(diào)節(jié)，血漿ADH水平波動(dòng)甚大，常見(jiàn)于惡性腫瘤、肺部感染性疾?。患s1/3患者ADH釋放閾值降低但仍受滲透壓調(diào)節(jié)，見(jiàn)于某些原因引起的容量感受器和（或）滲透壓感受器調(diào)節(jié)障礙；約1/5患者血漿滲透壓低于270mOsm/kgH2O時(shí)ADH仍持續(xù)分泌，見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。我院2006年1月—2012年12月共收治SIADH患者7例，現(xiàn)將其臨床特點(diǎn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：選擇2006年1月—2012年12月在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院住院治療，診斷為SIADH的患者7例，男性6例，女性1例，年齡46～80歲。其中顱腦外傷3例，肺癌3例，急性運(yùn)動(dòng)軸索型神經(jīng)病1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①血漿滲透壓<280mOsm/kgH2O，或血清鈉<134mmol/L；②低鈉血癥時(shí)，尿滲透壓>100mOsm/kgH2O；③臨床上無(wú)脫水和水腫；④在正常鹽和水的攝入下，尿鈉>40mmol/L；⑤未使用利尿劑，甲狀腺功能、腎上腺皮質(zhì)功能正常，特別注意排除神經(jīng)外科手術(shù)患者。

1.3 臨床表現(xiàn)：伴有重度低鈉血癥的顱腦外傷患者3例，其中1例以反酸、燒心、惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)，1例以精神淡漠、反應(yīng)遲鈍及尿失禁為主要表現(xiàn)，1例主要表現(xiàn)為胸悶、心悸、尿頻、多尿。肺癌患者3例，其中2例入院前誤診為胃腸道疾病，給予抑酸、黏膜保護(hù)、高滲鹽等對(duì)癥治療無(wú)明顯改善，另1例以反應(yīng)遲鈍、嗜睡、大小便失禁為主要表現(xiàn)。急性運(yùn)動(dòng)軸索型神經(jīng)病患者1例主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的四肢軟癱，伴呼吸、吞咽肌受累，繼發(fā)肺部感染。

2 結(jié) 果

本組患者均有不同程度的低鈉血癥，4例患者血鈉<130mmol/L（3例肺癌、1例急性運(yùn)動(dòng)軸索型神經(jīng)?。?，3例患者血鈉<120mmol/L（3例顱腦外傷者）。上述患者血滲透壓介于223～276mOsm/kgH2O之間，尿滲透壓波動(dòng)范圍為214～776mOsm/kgH2O，同時(shí)尿鈉排出增多（尿鈉含68～192mmol/L，24h尿鈉定量為105～695mmol/d）。其中尿素氮及血糖輕度升高者2例。下丘腦-垂體-靶腺（甲狀腺、性腺、腎上腺皮質(zhì)）軸均無(wú)明確功能異常。所有患者血壓、脈搏均正常，全身無(wú)水腫。

SIADH診斷確立后，經(jīng)過(guò)積極治療原發(fā)病，嚴(yán)格限制水?dāng)z入（每日給水800～1 000mL）、靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液，使血清鈉逐步上升，癥狀改善，有1例肺癌患者口服托伐普坦等治療。7例患者中，有5例經(jīng)過(guò)治療血鈉均恢復(fù)正常水平，其余2例（1例顱腦外傷、1例急性運(yùn)動(dòng)軸索型神經(jīng)病患者）因原發(fā)病情較重，家屬放棄治療，自動(dòng)出院。

3 討 論

SIADH的基本病理生理改變與低血漿滲透壓時(shí)機(jī)體抑制ADH分泌能力不足及ADH分泌過(guò)多有關(guān)。ADH可促進(jìn)腎小管對(duì)水的重吸收，導(dǎo)致水的排泄障礙，血容量增加造成稀釋性低鈉血癥。另外，當(dāng)細(xì)胞外液容量擴(kuò)張到一定程度時(shí)，心房利鈉肽釋放增加，促使尿鈉排出增加，因而水分不致在體內(nèi)潴留過(guò)多而引起水腫和高血壓，但該作用可進(jìn)一步加重低鈉血癥與體液的低滲狀態(tài)。

SIADH的病因主要見(jiàn)于：①異源ADH分泌，見(jiàn)于惡性腫瘤，包括肺癌、胰腺癌、十二指腸癌、胸腺瘤、膀胱癌、淋巴肉瘤、食管癌[3]等，上述腫瘤常自主分泌與ADH有相同活性或相似作用的多肽。另外，肺部感染性疾病如肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫等，其病變組織的實(shí)質(zhì)細(xì)胞也可以分泌A(yíng)DH及運(yùn)載蛋白-神經(jīng)垂體后葉素Ⅱ；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，見(jiàn)于腦外傷、硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓等；③ 藥物，氯磺丙脲、三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑、巴比妥類(lèi)、5-羥色胺再攝取抑制劑等，可促進(jìn)ADH釋放或增強(qiáng)ADH的作用。Fenoglio等[4]研究證實(shí)，在54種藥物中能夠誘發(fā)SIADH的前3種藥依次為5-羥色胺再攝取抑制劑、抗驚厥藥和質(zhì)子泵抑制劑。在SIADH的病因中，以惡性腫瘤、肺部疾病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病多見(jiàn)，本研究結(jié)果也證實(shí)這一點(diǎn)。

根據(jù)高滲鹽水輸注后ADH的反應(yīng)可將SIADH分為以下4種類(lèi)型[2-5]：Ⅰ型，約占37%，表現(xiàn)為ADH自主分泌，不受血漿滲透壓的調(diào)節(jié)。多見(jiàn)于惡性腫瘤等異位分泌A(yíng)DH。本組3例肺癌患者屬于此類(lèi)型。1例特殊病例急性運(yùn)動(dòng)軸索型神經(jīng)病繼發(fā)肺部感染也屬此類(lèi)型。Ⅱ型，約占33%，表現(xiàn)為ADH分泌受血漿滲透壓的調(diào)節(jié)，但調(diào)定點(diǎn)下移，故又稱(chēng)為滲透域重調(diào)綜合征。多由于滲透物質(zhì)（包括電解質(zhì)和非電解質(zhì)）不適當(dāng)?shù)姆e聚于滲透壓感受器細(xì)胞內(nèi)，致使?jié)B透壓感受器將正常滲透壓誤認(rèn)為高滲，引發(fā)ADH釋放。Ⅲ型，約占16%，表現(xiàn)為ADH的分泌受血漿滲透壓的調(diào)節(jié)，但調(diào)節(jié)作用部分受損，即當(dāng)血漿滲透壓降低到調(diào)定點(diǎn)以下時(shí)仍有部分ADH分泌，也稱(chēng)為血管升壓素漏，多見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本組3例顱腦外傷屬于此類(lèi)型。Ⅳ型，約占14%，ADH分泌調(diào)節(jié)機(jī)制完好，血漿ADH水平也正常，但腎臟對(duì)ADH的敏感性升高，多為集合管細(xì)胞膜上的V2受體第137號(hào)密碼子發(fā)生改變所致[6]，臨床不易發(fā)現(xiàn)。

需要指出的是，某些SIADH患者尿鈉排泄增多常繼發(fā)尿量增多及自由水的丟失，該現(xiàn)象稱(chēng)為“抗利尿逃逸”，“抗利尿逃逸”現(xiàn)象可能歸因于腎臟對(duì)ADH的部分抵抗，以及在長(zhǎng)期慢性刺激過(guò)程中水通道蛋白2和V2受體的減少[2]?！翱估蛱右荨爆F(xiàn)象是機(jī)體為使血鈉穩(wěn)定，出現(xiàn)的一種自我保護(hù)機(jī)制。

一般情況下，低鈉血癥多由食欲下降、嘔吐、腹瀉、燒傷、顱腦外傷及內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致，腫瘤尤其是肺癌在無(wú)呼吸系統(tǒng)癥狀或呼吸系統(tǒng)癥狀不明顯時(shí)，臨床往往被忽視、誤診。本組2例肺癌患者以消化系統(tǒng)疾病就診于消化內(nèi)科，后經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤。因此，對(duì)于頑固性低鈉血癥，常規(guī)治療無(wú)效時(shí)，要考慮SIADH的可能。

臨床工作中SIADH應(yīng)與腦性耗鹽綜合征（cerebral salt wasting syndrome,CSWS） 相鑒別，CSWS指顱內(nèi)疾病治療過(guò)程中腎臟不能有效保鈉，導(dǎo)致鈉從尿中大量流失，表現(xiàn)為高尿鈉、低血鈉和低血容量綜合征[7]。其與SIADH的主要鑒別點(diǎn)是，SIADH 主要表現(xiàn)為高血容量和總鈉含量正常，而CSWS則表現(xiàn)為不成比例的低血容量和總鈉含量下降。中心靜脈壓（central venous pressure,CVP）、肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure,PCWP）及血容量的測(cè)定對(duì)二者的鑒別診斷具有重要意義，CSWS患者的CVP、PCWP和血容量降低，而SIADH患者的CVP 和PCWP 多升高或正常，血容量增加。由于二者的發(fā)病機(jī)制不同，故治療截然不同，SIADH患者應(yīng)限水，而CSWS患者限水加重病情。因此，臨床上詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，仔細(xì)體格檢查并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合判斷非常重要。

SIADH的治療，首先應(yīng)積極治療原發(fā)病，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)或肺部疾病；其次應(yīng)限制水?dāng)z入至800mL/d以下，限水常可改善體內(nèi)水過(guò)多所致低滲狀態(tài)。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重低滲狀態(tài)及神經(jīng)癥狀時(shí)，可適當(dāng)輸注高滲鹽水并使用呋噻米，以糾正低鈉血癥，并增加水的排泄，緩解中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[8]。值得注意的是，糾正低鈉血癥時(shí)，切忌過(guò)快補(bǔ)鈉，以免出現(xiàn)中央腦橋溶解綜合征（一種罕見(jiàn)的以腦橋基底部出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性脫髓鞘為病理特征的脫髓鞘疾病，臨床表現(xiàn)為四肢癱瘓，假性延髓性麻痹和閉鎖綜合征）[9]。近期，由日本大冢制藥研制的托伐普坦片已經(jīng)應(yīng)用于臨床，托伐普坦[10]是一種血管加壓素拮抗劑，該藥通過(guò)阻斷腎單位遠(yuǎn)端V2受體與ADH結(jié)合，從而誘導(dǎo)水的排出（利水作用）而不伴隨電解質(zhì)流失。對(duì)于肺癌并SIADH患者應(yīng)在明確診斷后積極規(guī)范治療，多數(shù)肺癌患者采用托伐普坦治療2～3周后癥狀可緩解，血清鈉接近正常。本報(bào)道中有1例肺癌患者，應(yīng)用托伐普坦治療10d后臨床癥狀有緩解，但是血清鈉仍低于正常水平，可能與原發(fā)疾?。ㄐ〖?xì)胞肺癌）有關(guān)，該患者轉(zhuǎn)入胸外科積極規(guī)范化療后，血清鈉接近正常水平。肺癌并SIADH的患者腫瘤復(fù)發(fā)后，60%～70%患者SIADH也隨之復(fù)發(fā)。因此，低鈉血癥的再次出現(xiàn)也可用來(lái)作為判斷腫瘤的預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)之一。

總之，對(duì)于SIADH引起的低鈉血癥患者應(yīng)早期明確病因、積極治療原發(fā)病、限制水分?jǐn)z入，并酌情靜脈補(bǔ)充高滲鹽水。

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（本文編輯：劉斯靜）

2013-09-24；

2013-11-11

白婧（1987-），女，山西臨汾人，河北省滄州市人民醫(yī)院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事糖尿病及其并發(fā)癥診治研究。

*通訊作者。E-mail：lzhouyaru@gmail.com

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1007-3205（2014）05-0600-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.05.038