許紅生，莊 成，趙志江，王佐明（河北省涿州市醫(yī)院骨外二科，河北 涿州 072750）

·病例報(bào)告·

頸椎前路術(shù)后合并雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷1例

許紅生，莊 成，趙志江*，王佐明
（河北省涿州市醫(yī)院骨外二科，河北 涿州 072750）

頸椎；脫位；喉返神經(jīng)

患者，男性，49歲，農(nóng)民，主因車禍致傷頸部疼痛、活動(dòng)受限1h入院。患者緣于1h前車禍致傷頸部疼痛、活動(dòng)受限，無昏迷，無胸痛、胸悶，無呼吸困難，無四肢麻木及活動(dòng)受限，急來我院就診，頸椎X線片示C6椎體向前移位，以“頸6椎體脫位”收入院。查體：頸部生理彎曲存在，頸6、7后方局限性壓痛，頸椎活動(dòng)受限，四肢肌力、肌張力正常，四肢皮膚感覺無減退，雙側(cè)肱二頭肌及肱三頭肌反射正常，雙側(cè)膝、跟腱反射正常，腹壁反射存在，提睪反射存在，雙側(cè)Hoffmannn征未引出，雙側(cè)Babinski征陰性。頸椎X線片示C6椎體向前移位（圖1），頸椎CT示頸6、7右側(cè)椎弓根骨折，樞椎棘突骨折（圖2）。

初步診斷：①頸6椎體脫位；②頸6、7椎弓根骨折；③樞椎棘突骨折?；颊呷朐汉蠼o予枕頜帶牽引，入院后第10天在全麻下行頸椎前路頸6/7椎間盤外進(jìn)行，右側(cè)喉返神經(jīng)臟筋膜穿入點(diǎn)在C7/T1椎間水平或以下，摘除椎體融合鋼板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后第1天出現(xiàn)聲音嘶啞，囑其食用常溫或低溫食物，術(shù)后第2天拔除引流管，聲音嘶啞加重，失音，進(jìn)食后出現(xiàn)吞咽困難，嘔吐，嗆咳，給予留置胃管，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后第6天患者保護(hù)頸部下床活動(dòng)，查X線示內(nèi)固定位置良好，頸6椎體脫位恢復(fù)（圖3）。術(shù)后第10天行上消化道造影，造影劑誤吸入氣管，考慮為雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。

術(shù)后3周患者可發(fā)聲，音調(diào)低，飲水嗆咳，繼續(xù)鼻飼飲食。術(shù)后4周患者聲音嘶啞癥狀明顯好轉(zhuǎn)，平臥位少量飲水，無嗆咳，坐位飲水出現(xiàn)嗆咳，術(shù)后1個(gè)月耳鼻喉科行纖維喉鏡檢查，雙聲帶處于外展位，考慮為雙側(cè)聲帶麻痹，建議營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。術(shù)后6周患者訴發(fā)音同前，坐位進(jìn)食流食，每次約500mL，平臥位飲水無嗆咳，停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后7周患者發(fā)音較前明顯好轉(zhuǎn)，可進(jìn)普通食物，坐位飲水無嗆咳，查頸椎X線片示內(nèi)固定位置正常（圖4）。術(shù)后12周患者聲音嘶啞癥狀消失，音調(diào)仍低于正常，飲食正常，無嗆咳。

圖1 術(shù)前頸椎側(cè)位X線片

圖2 術(shù)前頸椎CT矢狀位圖像

圖3 術(shù)后6天頸椎側(cè)位X線片

圖4 術(shù)后7周頸椎側(cè)位X線片

討論喉返神經(jīng)損傷是頸椎前路手術(shù)最常見并發(fā)癥，發(fā)生率為1.33%～1.50%，下頸椎手術(shù)易損傷喉返神經(jīng)，右側(cè)喉返神經(jīng)起始段較左側(cè)偏外，可經(jīng)過甲狀腺下動(dòng)脈分支間，更易在頸部損傷。牽拉可引起局部水腫、滲出及充血等創(chuàng)傷反應(yīng)，神經(jīng)損傷最大的可能是長(zhǎng)時(shí)間牽拉導(dǎo)致神經(jīng)膜毛細(xì)血管血流障礙[1]。

單側(cè)損傷引起聲帶麻痹，表現(xiàn)為聲音嘶啞、憋氣、誤吸、嗆咳等癥狀[2-6]。雙側(cè)損傷導(dǎo)致失音、呼吸困難，甚至窒息，分為嚴(yán)重呼吸困難的聲帶內(nèi)收型和不能發(fā)音、咳痰無力、誤吸嚴(yán)重的外展型[7-8]。

術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的主要原因?yàn)殂Q夾、牽拉過度、拉鉤壓迫，可逐漸恢復(fù)。Jung等[9]通過喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)有約2/的喉返神經(jīng)損傷無明顯臨床癥狀，傷后1～3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，完整時(shí)有很強(qiáng)再生能力，且一側(cè)喉返神經(jīng)完全損傷，對(duì)側(cè)聲帶可逐漸代償，遠(yuǎn)期不出現(xiàn)明顯聲嘶。喉返神經(jīng)麻痹顯著增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后延長(zhǎng)留置胃管減壓時(shí)間，抗生素預(yù)防肺部感染[7]。

頸椎前路術(shù)后合并雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率較低，本例患者行下頸椎（C6/7）前路手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞、失音、嗆咳等癥狀，喉鏡檢查證實(shí)為雙側(cè)聲帶麻痹，診斷明確，且無嚴(yán)重呼吸困難，主要表現(xiàn)為不能發(fā)音，咳痰無力及誤吸癥狀，為外展型。本例患者切口位置偏下，術(shù)中未顯露喉返神經(jīng)，考慮為術(shù)中牽拉過度及拉鉤壓迫導(dǎo)致神經(jīng)損傷，且本例患者術(shù)中縫合椎前筋膜欠致密，術(shù)前未行氣管牽拉鍛煉，推測(cè)均與術(shù)后加重神經(jīng)水腫刺激壓迫有關(guān)。本例患者采用營(yíng)養(yǎng)支持、留置胃管等對(duì)癥治療，術(shù)后2個(gè)月癥狀明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后3個(gè)月癥狀基本恢復(fù)，遺有聲音音調(diào)稍低。

呂新生[10]認(rèn)為喉返神經(jīng)在頸部常有變異，但入喉點(diǎn)位置較恒定，相當(dāng)于第5～7頸椎水平，術(shù)后2～3d出現(xiàn)聲音嘶啞者，考慮多為術(shù)后水腫或血腫壓迫所致，如術(shù)后4～6個(gè)月發(fā)音仍未改善，建議手術(shù)探查，考慮為瘢痕壓迫或纖維索壓迫。

單建林等[11]進(jìn)行頸椎前路解剖學(xué)研究，認(rèn)為根據(jù)臟筋膜和喉返神經(jīng)的關(guān)系，手術(shù)操作應(yīng)在臟筋膜穿入點(diǎn)水平與喉返神經(jīng)頸動(dòng)脈內(nèi)鞘交叉點(diǎn)水平接近，當(dāng)將氣管、食管與頸動(dòng)脈鞘向兩側(cè)牽開時(shí)，喉返神經(jīng)幾乎橫行，向兩側(cè)牽開時(shí)張力較高，頸椎前路鋼板治療C6/7間隙疾病時(shí)，下方顯露范圍大，兩側(cè)需牽拉更寬，導(dǎo)致喉返神經(jīng)張力增加，發(fā)生牽拉傷。本例患者為病變C6/7范圍，術(shù)中行右側(cè)頸前方入路，切口位置偏下，與上述研究相符。

綜上所述，頸椎前路喉返神經(jīng)雙側(cè)損傷少見，對(duì)患者造成心理及生理嚴(yán)重創(chuàng)傷，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)此并發(fā)癥，預(yù)防措施為術(shù)前患者行牽拉氣管鍛煉，精確選擇手術(shù)切口，熟悉頸前解剖，術(shù)中注意神經(jīng)變異，勿分離顯露喉返神經(jīng)。確保拉鉤或撐開器在頸長(zhǎng)肌下方，使其離開食管氣管間溝并定時(shí)放松，這是防止神經(jīng)損傷的關(guān)鍵。術(shù)中仔細(xì)縫合椎前筋膜，減少術(shù)后粘連，為防止喉返神經(jīng)損傷后的恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。

[1] SPERRY RJ,JOHNSON JO,APFELBAUM RI.Endotracheal tube cuff pressure increases significantly during anterior cervical fusion with the Caspar instrumentation system[J].Anesth Analg，1993,76（9）:1318-1321.

[2] 金大地，王健，瞿東濱.頸椎前路手術(shù)早期并發(fā)癥原因分析及對(duì)策[J].中華骨科雜志，2005,25（2）:102-106.

[3] 趙軍，權(quán)正學(xué)，歐云生.頸前路手術(shù)早期并發(fā)癥的防治[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2008,22（8）:901-904.

[4] SHAW GY,PIERCE E.Malpractice litigation involving iatrogenic surgical vocal fold paralysis:a closed-claims review with recommendations for prevention and management[J].Ann Otol Rhinol Larngol,2009,11（8）:6-12.

[5] 盧旭華，袁文，陳德玉，等.頸椎前路手術(shù)中相關(guān)神經(jīng)損傷并發(fā)癥的常見原因及治療[J].中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（6）：484-487.

[6] 程海暉，朱強(qiáng)，王子宣.甲狀腺切除術(shù)解剖顯露喉返神經(jīng)的臨床研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012,33（5）：556-558.

[7] 王國(guó)磊，陳宇航，劉先本，等.食管癌術(shù)后雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷2例[J].中華胸心血管外科雜志，2011,27（6）:370.

[8] 黃明，張?jiān)S霞，井郁陌.雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷致全麻恢復(fù)期拔管困難一例[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010,26（10）:888.

[9] JUNG A,SCHRAMM J,LAHNERDT K,et al.Recurrent laryngeal nerve palsy during anterior cervical spine surgery:a prospective study[J].J Neurosurg Spine,2005,2（2）:123-127.

[10] 呂新生.甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防和治療[J].中國(guó)普通外科雜志，2007，16（1）：1-3.

[11] 單建林，姜恒，孫天勝，等.頸椎前路手術(shù)中喉返神經(jīng)的相關(guān)解剖學(xué)研究[J].中華骨科雜志，2003,23（5）:315-317.

（本文編輯：趙麗潔）

2013-04-28；

2013-08-06

許紅生（1981-），男，河北徐水人，河北省涿州市醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事創(chuàng)傷骨科與關(guān)節(jié)外科疾病診治研究。

R681.531

C

1007-3205（2013）05-0500-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.05.002

*通訊作者