李蘭蘭綜述；馮 鶯審校

（浙江中醫(yī)藥大學附屬廣興醫(yī)院，浙江 杭州 310007）

母乳中含有嬰兒生長發(fā)育所必須的營養(yǎng)成分，是4～6個月嬰兒的最佳食物，而剖宮產術后切口疼痛不僅會影響產婦的睡眠和情緒，阻礙產后機體康復，也會抑制泌乳素的分泌[1]，從而影響母乳喂養(yǎng)，不利于新生兒的生長發(fā)育。因此，對剖宮產產婦進行適時有效地術后鎮(zhèn)痛已經成為一項重要的護理內容，能減少產婦因疼痛產生的負性情緒，建立良好的護患關系，提高護理服務質量。然而，剖宮產術后鎮(zhèn)痛方法及所用鎮(zhèn)痛藥物是否會影響產婦產后泌乳，目前尚存在爭議。筆者現(xiàn)總結國內外相關文獻資料，從剖宮產術后鎮(zhèn)痛對泌乳始動時間、開奶時間、泌乳量、血清泌乳素等方面的影響做一綜述，為剖宮產術后產婦選擇合適的鎮(zhèn)痛方法提供理論依據(jù)。

1 剖宮產術后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀

患者自控鎮(zhèn)痛 （patient controlled analgesia，PCA）在剖宮產術后應用最廣泛，包括患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛 (patient controlled epidural analgesia，PCEA)和患者自控靜脈鎮(zhèn)痛 (patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，二者鎮(zhèn)痛泵用法基本相同，根據(jù)泵內所用鎮(zhèn)痛藥物選擇相應的鎮(zhèn)痛途徑，用藥量小，持續(xù)給藥可維持血藥濃度在最低有效鎮(zhèn)痛水平，鎮(zhèn)痛時間長。硬膜外或蛛網膜下腔單次給予鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛時間短，靜脈滴注的鎮(zhèn)痛效果欠佳，二者在臨床上應用均較少。間斷肌內注射（intermitent intramuscular，IIM）雖有一定的臨床療效，但鎮(zhèn)痛時間短，容易存在藥物過量或鎮(zhèn)痛不完全、惡心嘔吐及泌乳抑制等問題[1]，影響產后泌乳，現(xiàn)也逐漸被臨床淘汰。部分臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥物會給產婦和新生兒帶來一些藥物不良反應，應盡量減少用藥量或避免使用，如《臨床用藥須知》中提到：嗎啡可致尿潴留等；哌替啶可分泌進入乳汁，哺乳期間用量應酌減；芬太尼不推薦用于急性或術后疼痛患者；曲馬多對哺乳婦女應權衡利弊再用，等等[2]。因此，硬膜外藥物鎮(zhèn)痛可能是對母乳喂養(yǎng)影響最小且最好的一種鎮(zhèn)痛方法，但還存在經濟成本相對較高[3]、易發(fā)生藥物不良反應等缺陷，需進一步改善。

2 剖宮產術后產婦泌乳現(xiàn)狀

術后切口疼痛等原因會減少產婦早期自主哺乳次數(shù)，可能導致后期奶水相對不足，無法做到按需哺乳或堅持母乳喂養(yǎng)行為，泌乳情況相對順產產婦較差[4]。據(jù)調查顯示，浙江省剖宮產出生后6個月內嬰兒的純母乳喂養(yǎng)和幾乎純母乳喂養(yǎng)率僅48.4%，而平產嬰兒的純母乳喂養(yǎng)和幾乎純母乳喂養(yǎng)率則達到61.7%，兩者均遠低于中國兒童發(fā)展綱要確定的85%的目標[5]。影響剖宮產術后產婦泌乳的因素主要有3方面。（1）生理因素：包括術中失血致氣血消耗過多、術后切口疼痛影響哺乳或飲食受限致乳汁生成減少[6]、乳腺炎等乳房疾病和家族遺傳性缺乳等。（2）社會心理因素：泌乳受情緒影響較大，緊張、焦慮、抑郁、母乳喂養(yǎng)自信心和自覺母乳量等都可以直接或間接地通過神經反射抑制泌乳素和催產素的分泌，進而影響乳汁分泌[7]。（3）其他因素：如喂養(yǎng)姿勢不當，導致哺乳障礙以及未及時早吸吮[5]或吸吮不勤等。因此，需根據(jù)產婦不同情況提供相應的護理措施，切實提高母乳喂養(yǎng)率，改善護理工作質量。

3 不同鎮(zhèn)痛方法對剖宮產術后產婦泌乳的影響

3.1 對泌乳始動時間的影響 泌乳始動時間是指初乳時間，即從胎兒、胎盤娩出至乳汁首次自乳頭溢出的時間，以醫(yī)務人員或家屬用手輕擠乳暈，見黃色或清乳汁溢出為準[8]。剖宮產產婦的泌乳始動時間明顯遲于平產產婦，可能是剖宮產的分娩方式影響泌乳始動時間，但也不能完全排除術后鎮(zhèn)痛對產后泌乳的影響[9]。

胡永珍等[10]研究中，PCEA產婦和IIM產婦的泌乳始動時間分別為術后 （16.75±3.41）h、（22.43±5.32）h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這與李秀珍等[11]研究觀點基本相同，即PCEA鎮(zhèn)痛效果確切，能促進產婦早泌乳。吳青[12]研究發(fā)現(xiàn)，觀察組49例PCEA產婦在術后24 h內、術后24～48 h、術后48 h后泌乳的例數(shù)分別為40、6、3；而對照組49例IIM產婦在上述3個時段泌乳的例數(shù)分別為31、11、7，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），該研究認為術后早期鎮(zhèn)痛效果越好的產婦，更能親近新生兒，做到早接觸、早吸吮，刺激乳汁早分泌。此外,有研究證實,剖宮產術后PCIA鎮(zhèn)痛也能促進產婦早泌乳，如鄭雪珍[13]研究發(fā)現(xiàn)，PCEA、PCIA和IIM的產婦泌乳始動時間分別為術后（30.8±9.6）h、（31.4±10.1）h、（39.5±12.6）h，PCEA組和PCIA組的泌乳始動時間均較IIM 組早 （P＜0.05）,與袁雪蓮[14]的報道基本相符，即剖宮產術后PCEA或PCIA鎮(zhèn)痛能促進產婦早泌乳，但袁雪蓮認為PCIA產婦術后胃腸道和泌尿道功能恢復更快，更值得在臨床上推廣。由于所用鎮(zhèn)痛藥物不同，或所用鎮(zhèn)痛藥物配比濃度不同，導致時間差異較大，但研究者均認為：PCEA、PCIA在促進產婦早泌乳方面明顯優(yōu)于IIM，而PCEA和PCIA在促進產婦早泌乳方面是否存在統(tǒng)計學差異，還需要進一步探討。

3.2 對開奶時間的影響 開奶時間是指不論乳腺泌乳量多少，能持續(xù)喂養(yǎng)新生兒的開始時間[8]。美國兒科協(xié)會和母乳喂養(yǎng)醫(yī)學協(xié)會建議，包括剖宮產在內的健康嬰兒都應該在出生后的1 h內，進行首次母乳喂養(yǎng)，并且每隔24 h喂哺8～12次。Mizuno等認為，出生后第1天能進行滿意的母乳喂養(yǎng)的嬰兒，在產后3～6個月更有可能堅持母乳喂養(yǎng)[15]。剖宮產術后適時有效的鎮(zhèn)痛，有助于產婦早期采取舒適體位讓新生兒進行早吸吮，通過乳頭刺激促進乳汁早分泌、早開奶。

徐紅云等對88例剖宮產產婦隨機給予術后PCEA、PCIA 和 IIM，在術后 24 h內、術后 24～48 h、術后48 h后開奶時間的例數(shù)分布：PCEA組（34例）分別為 26例、87例、1例，PCIA組（34例）分別為 24例、8例、2例，IIM 組（20例）分別為3例、8例、9例，將PCEA組和PCIA組的開奶情況分別與IIM組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。該研究結果表明：PCEA和PCIA在促進產婦開奶時間方面優(yōu)于 IIM[16]。然而，Woods等[17]研究發(fā)現(xiàn)，PCEA的鎮(zhèn)痛效果雖然強于PCIA，但兩者在促進產婦開奶時間方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究結果中PCEA和PCIA的產婦開奶時間分別為術后（251.5±323.7）min、（233.7±248.8）min，因此，他認為術后鎮(zhèn)痛并不會對產婦開奶時間造成影響?？赡苁怯捎陂_奶時間易受產婦主觀因素影響，無法客觀準確地估量產婦泌乳情況。有關剖宮產術后鎮(zhèn)痛對產婦開奶時間影響的研究較少，目前的文獻資料均認為，剖宮產術后鎮(zhèn)痛不會對產婦開奶時間造成明顯不良影響，但是否有促進產婦早開奶作用還需進一步研究。

3.3 對泌乳量的影響 臨床測量產后泌乳量，一般采用估計評分法[18]。即泌乳量足夠評3分（喂哺8次滿足新生兒的需要）、泌乳量一般評2分（需增加哺乳2次）、泌乳量不夠評1分（需增加代乳品）、無乳汁評0分（全部用代乳品），或者是將每次哺乳前后新生兒體重之差相加所得[19]，也有采用日哺乳次數(shù)來測定泌乳量[20]。陸萍等[21]認為，由于分娩方式對產婦的影響，這3種方法均不適用于評估剖宮產術后3 d內的泌乳量。

目前文獻資料中，常用24 h哺乳次數(shù)來評估剖宮產術后鎮(zhèn)痛對產婦3 d后泌乳量的影響。吳建華用初乳后24 h哺乳次數(shù)來估計產婦術后3 d內的泌乳量，結果發(fā)現(xiàn)，PCEA和IIM兩組產婦初乳后 24 h 哺乳次數(shù)分別為（7.45±1.52）次、（5.57±1.73）次，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明PCEA組在促進產婦泌乳量方面優(yōu)于IIM組[22]。但其他有關評估剖宮產術后鎮(zhèn)痛對產婦3 d內泌乳量影響的研究較少，需進一步研究。張前研究發(fā)現(xiàn)，對照組（110例IIM產婦）65例24 h哺乳次數(shù)≥10次，而觀察組（110例PCEA產婦）有81例24 h哺乳次數(shù)≥10次，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），證明PCEA 在促進泌乳量方面比IIM更具優(yōu)越性[1]，這與李秀珍等[11]、鄭麗軍等[20]的研究結果基本相符，認為PCEA比IIM更能增加產婦泌乳量。Woods等[17]研究認為，盡管PCEA和PCIA的鎮(zhèn)痛效果不同，但兩者在促進產婦泌乳量方面無明顯差異（P＞0.05）；而在袁雪蓮[14]的研究中，PCEA、PCIA、IIM這3組產婦24 h哺乳次數(shù)分別為（12.1±2.8）次、（11.8±3.2）次、（5.6±1.1）次，PCEA組和PCIA組的24 h哺乳次數(shù)均多于IIM組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），由此可見，術后進行適時有效地鎮(zhèn)痛能增加產婦泌乳量，以PCEA和PCIA為宜，IIM欠佳。但PCEA和PCIA在促進泌乳量方面是否存在統(tǒng)計學差異，還需要進一步探討。

3.4 對血清泌乳素的影響 血清泌乳素是由垂體前葉嗜酸細胞分泌的一種蛋白質激素，其主要作用是促進乳腺生長發(fā)育，發(fā)動和維持泌乳[23]，其分泌受晝夜影響較大。產婦在良好的精神狀態(tài)下，會自覺增加哺乳次數(shù)，哺乳刺激能促進產婦腦垂體加快釋放泌乳素[24]。然而，剖宮產術后常伴有切口疼痛及宮縮疼痛，對產婦的生理和心理影響較大，會引起交感神經興奮，兒茶酚胺分泌增多，導致下丘腦分泌的升乳激素抑制因子分泌增多，從而抑制泌乳素的分泌[25]。因此，適時有效地術后鎮(zhèn)痛可抑制產婦交感神經興奮，可降低術后應激反應，消除因疼痛導致的焦慮、緊張等情緒問題，從而增加泌乳素的分泌，以患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛為首選，對呼吸、循環(huán)功能也無明顯不良影響[26]。

4 鎮(zhèn)痛藥物對剖宮產術后產婦泌乳的影響

不同的鎮(zhèn)痛藥物根據(jù)不同的鎮(zhèn)痛途徑和藥物劑量，對產婦泌乳的影響也各不相同。舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛或靜脈鎮(zhèn)痛均能促進產婦早泌乳，但以硬膜外效果最佳[27]。丁丙諾菲硬膜外鎮(zhèn)痛會抑制產后母乳喂養(yǎng)[28]。IIM哌替啶對新生兒的中樞神經系統(tǒng)無明顯不良反應，但鎮(zhèn)痛不完善，會延遲泌乳始動時間[29]。據(jù)一項調查表明，高劑量芬太尼會影響產婦做到或堅持母乳喂養(yǎng)行為[30]。不同鎮(zhèn)痛藥物對泌乳的影響主要以乳汁對新生兒的安全性為主。哌替啶的代謝產物去甲哌替啶可能會通過硬膜外途徑影響新生兒[31]。盡管已有研究證實，舒芬太尼等鎮(zhèn)痛藥物雖然能夠通過乳汁被新生兒少量吸收，卻不會對其產生明顯不良影響，但新生兒的肝、腎和胃腸道功能都未發(fā)育健全，無法良好處置吸收的藥物。因此，鎮(zhèn)痛藥物是否會影響產婦泌乳主要由鎮(zhèn)痛途徑、藥物種類和藥物劑量等因素決定，鎮(zhèn)痛劑使用不當會影響產婦正常泌乳功能。

5 展望

綜上所述，多數(shù)研究均證實，剖宮產術后鎮(zhèn)痛對產婦泌乳無明顯不良影響，甚至還有促進乳汁分泌的作用，但由于產婦泌乳情況易受多種因素影響，而這些臨床研究又普遍存在無法做到真正隨機分組、排除混雜因素干預等科研設計缺陷，因此，還不能完全客觀地確定剖宮產術后鎮(zhèn)痛與產婦泌乳的關系及其影響機制，需進一步改善實驗方案。例如：術前或術后泌乳素的檢測時間，需考慮到晝夜等因素，以避免對其分泌造成較大影響。同時，目前臨床上大多采用硬膜外藥物鎮(zhèn)痛，以緩解剖宮產產婦術后疼痛情況。雖然鎮(zhèn)痛效果明顯，但易發(fā)生惡心嘔吐、尿潴留等相關并發(fā)癥，并阻礙產婦早期活動，尚存在許多不足之處；而耳穴貼壓、穴位按壓等中醫(yī)護理適宜技術,其術后鎮(zhèn)痛效果已在臨床上得到證實,簡單有效，且無不良反應，更易被產婦及家屬接受。建議可采用西醫(yī)藥物鎮(zhèn)痛和中醫(yī)護理適宜技術相結合的鎮(zhèn)痛方法，來緩解剖宮產術后產婦疼痛情況，不僅能夠達到適時有效的鎮(zhèn)痛效果，也能在一定程度上減少鎮(zhèn)痛藥物使用量，避免對產婦泌乳造成不必要的影響。

[1]張 前.剖宮產術后不同鎮(zhèn)痛方法對產婦的鎮(zhèn)痛效果及泌乳功能的影響[J].中國婦幼保健,2012,27(5):772-773.

[2]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知:2010版[S].化學藥和生物制品卷.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2010:146-153.

[3]Vercauteren M,Vereecken K,La Malfa M,et al.Cost-effectiveness of Analgesia after Caesarean Section:A Comparison of Intrathecal Morphine and Epidural PCA[J].Acta Anaesthesiol Scand,2002,46(1):85-89.

[4]陳耿紅.陰道分娩與剖宮產對產婦產后泌乳影響的觀察[J].中國婦幼保健,2012,27(10):1466-1467.

[5]王 箏,高俊珂,章 瑤,等.浙江省嬰兒母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀及影響因素分析[J].護理與康復,2013,12(7):628-630.

[6]龔 洵,喬福元,劉海意,等.產前及產后營養(yǎng)對剖宮產術后產婦泌乳的影響[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2005,13(8):74-75.

[7]郭莉莉.影響母乳喂養(yǎng)的社會心理因素分析[D].太原：山西醫(yī)科大學,2010.

[8]何英杰,田 暉,唐秀明,等.剖宮產產婦乳汁分泌情況分析[J].中國婦幼保健,2009,24(32):4566-4567.

[9]Sakalidis V S,Williams T M,Hepworth A R,et al.A Comparison of Early Sucking Dynamics During Breastfeeding after Cesarean Section and Vaginal Birth[J].Breastfeed Med,2013,8(1):79-85.

[10]胡永珍,黃永芳.硬膜外自控鎮(zhèn)痛對剖宮產后產婦泌乳功能的影響[J].中國婦幼保健,2011,26(16):2539-2540.

[11]李秀珍,牟園芬,羅小玲.剖宮產術后硬膜外鎮(zhèn)痛對產婦泌乳的影響[J].齊魯護理雜志,2011,17(29):9-10.

[12]吳 青.硬膜外自控鎮(zhèn)痛對剖宮產產婦術后機體康復及泌乳情況的影響觀察[J].中國婦幼保健,2013,28(15):2358-2360.

[13]鄭雪珍.不同鎮(zhèn)痛方法對剖宮產術后泌乳功能的影響[J].浙江創(chuàng)傷外科,2009,14(3):288-289.

[14]袁雪蓮.三種不同鎮(zhèn)痛方式對剖宮產術后產婦泌乳及生理恢復的影響[J].新醫(yī)學,2012,43(7):487-489.

[15]Mizuno K,Fujimaki K,Sawada M.Sucking Behavior at Breast During the Early Newborn Period affects Later Breast-feeding Rate and Duration of Breast-feeding[J].Pediatr Int,2004,46(1):15-20.

[16]徐紅云,朱家軍,劉 俊,等.剖宮產術后鎮(zhèn)痛對乳汁分泌及新生兒的影響[J].中國婦幼保健,2013,28(1):66-68.

[17]Woods A B,Crist B,Kowalewski S,et al.A Cross-Sectional Analysis of the Effect of Patient-Controlled Epidural Analgesia Versus Patient Controlled Analgesia on Postcesarean Pain and Breastfeeding[J].J Obstet Gynecol Neonatal Nurs,2012,41(3):339-346.

[18]陳 霞,蔡 妹,蘇 煥.乳房穴位配合全身按摩促進產后乳汁分泌的臨床研究[J].中國實用護理雜志,2008,24(6):13-14.

[19]馬 西,馬 莉,王寶珠,等.不同分娩方式初乳泌乳量的定量研究[J].中國兒童保健雜志,2010,18(6):470-472.

[20]鄭麗軍,楊振華.剖宮產術后硬膜外自控鎮(zhèn)痛對產婦泌乳功能的影響[J].中國初級衛(wèi)生保健,2010,24(2):102.

[21]陸 萍,鄭娟娟,姚 婓,等.產后泌乳評價指標的探討[J].中華中醫(yī)藥學刊,2010,28(11):2353-2355.

[22]吳建華,黃先杰,張娃蓮.舒芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛在剖宮產術后的應用研究[J].浙江創(chuàng)傷外科,2012,17(2):275-277.

[23]李 智,陳詠玫,王愛軍,等.泌乳素與泌乳相關性探討[J].中國婦幼保健,2008,23(18):2514-2516.

[24]蔡雪娟.連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛對剖宮產婦生存質量及血清泌乳素、炎性因子影響觀察[J].中國婦幼保健,2011,26(25):3886-3887.

[25]梁自芬,陳少群,楊翠萍.連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛對剖宮產術后產婦泌乳的影響[J].貴陽中醫(yī)學院學報,2013,35(3):40-41.

[26]修玉芳,黃東林,宮美晶,等.剖宮產術后不同鎮(zhèn)痛方法對產婦血清泌乳素的影響[J].中國婦幼保健,2012,27(36):6018-6019.

[27]洪道先,鄭孝振,范軍朝.舒芬太尼術后鎮(zhèn)痛對剖宮產患者泌乳素的影響[J].河南大學學報：醫(yī)學版,2006,25(3):68-69.

[28]Hirose M,Hosokawa T,Tanaka Y.Extradural Buprenorphine Suppresses Breast Feeding after Caesarean Section[J].Br J Anaesth,1997,79(1):120-121.

[29]楊智學,羅小玲,陸樂文,等.剖宮產術后布托啡諾硬膜外鎮(zhèn)痛對產婦泌乳及新生兒的影響[J].南昌大學學報：醫(yī)學版,2010,50(11):69-70.

[30]Beilin Y,Bodian C A,Weiser J,et al.Effect of Labor Epidural Analgesia with and without Fentanyl on Infant Breast-feeding:A Prospective,Randomized,Double-blind Study[J].Anesthesiology,2005,103(6):1211-1217.

[31]Paech M,Moore J,Evans S.Meperidine for Patientcontrolled Analgesia after Caesarean Section Intravenous versus Epidural Administration[J].Anesthesiology,1994,80(6):1268-1276.