王俊靈，劉忠義，張建東，劉 霞(河北省景縣人民醫(yī)院骨科，河北 景縣 053500)

·臨床研究·

股骨干骨折鋼板固定術(shù)后影響骨折愈合的原因分析

王俊靈，劉忠義，張建東，劉 霞
(河北省景縣人民醫(yī)院骨科，河北 景縣 053500)

股骨骨折；骨折固定術(shù),內(nèi)；骨折,不愈合

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.041

股骨干骨折是下肢常見(jiàn)的骨折，手術(shù)治療包括外固定支架固定、鋼板固定、帶鎖髓內(nèi)釘固定等，鋼板固定因其價(jià)格低廉，患者易于接受，在基層醫(yī)院比較常用，但臨床上也遇到一些鋼板固定術(shù)后骨折愈合欠佳的患者，我科收治27例股骨干骨折鋼板固定術(shù)后愈合欠佳的患者，其中骨折延遲愈合7例，骨折不愈合20例，現(xiàn)就其可能的原因分析如下，并提出相應(yīng)的防范對(duì)策。

1 臨床資料

1.1 一般資料:2003年6月—2012年5月共收治股骨干骨折鋼板固定術(shù)后愈合欠佳的患者27例，男性17例，女性10例；年齡8～74歲，平均(38.0±10.3)歲。手術(shù)后發(fā)現(xiàn)骨折愈合欠佳的時(shí)間2～14個(gè)月，平均(5.2±0.8)個(gè)月。骨折類型包括橫斷形8例，斜形6例，粉碎形8例，螺旋形5例。骨折部位包括中上段9例，中段11例，中下段7例。內(nèi)固定失敗表現(xiàn)為鋼板彎曲9例，鋼板斷裂7例，螺絲釘拔出、松動(dòng)、斷裂且鋼板移位9例，并發(fā)骨折端缺損2例。其中骨折延遲愈合7例，骨折不愈合20例。

1.2 影響骨折愈合的原因：適應(yīng)證選擇不當(dāng)7例，手術(shù)操作有誤7例，并發(fā)感染2 例，患者因素 11例。本組患者行患肢牽引、夾板固定7例，切開(kāi)取出內(nèi)固定物、植骨+鋼板固定11例，切開(kāi)取出內(nèi)固定物、植骨+髓內(nèi)釘固定9例。

1.3 結(jié)果:隨訪1.5～2.0年，骨折全部愈合，24例恢復(fù)良好,3例遺留膝關(guān)節(jié)功能障礙，患者拒絕行膝關(guān)節(jié)松解手術(shù)。

2 討 論

2.1 股骨干骨折鋼板固定術(shù)后影響骨折愈合的原因分析:股骨干骨折行內(nèi)固定的目的在于達(dá)到解剖復(fù)位、牢固固定，在骨折順利愈合的條件下，早期開(kāi)始膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)[1]。盡管帶鎖髓內(nèi)釘技術(shù)不斷完善，已逐漸成為臨床首選治療骨折的方法，但鋼板內(nèi)固定由于適應(yīng)證廣泛、操作簡(jiǎn)單、成本低廉，仍是臨床主要的治療方法之一[2]。通過(guò)分析本組患者發(fā)現(xiàn),治療過(guò)程中存在以下幾個(gè)影響骨折愈合的因素。

2.1.1 適應(yīng)證選擇不當(dāng):鋼板為偏心固定，對(duì)負(fù)重量大、活動(dòng)較多的年輕患者易造成鋼板折斷；而老年患者由于骨質(zhì)疏松，使用普通鋼板螺釘時(shí)因螺釘把持力不夠，容易發(fā)生脫釘、鋼板翹起；干骺端骨折使用了限制性直行鋼板，靠近骺的一側(cè)因螺釘少把持力弱，造成脫釘；開(kāi)放性骨折選用鋼板固定增加了感染的機(jī)會(huì)。本組患者中有2例老年患者、3例干骺端骨折、2例30歲以下農(nóng)民患者均使用了普通鋼板固定，考慮骨折不愈合可能與適應(yīng)證選擇不當(dāng)有關(guān)。

2.1.2 手術(shù)操作有誤：術(shù)中過(guò)多剝離骨膜，過(guò)多清除碎骨片或開(kāi)放骨折過(guò)多清除有效的軟組織等均可破壞骨折端的血液供應(yīng)，引起骨折不愈合。存在骨缺損時(shí)未行植骨，造成骨折端不穩(wěn)定導(dǎo)致骨折不愈合。斜行骨折沒(méi)有應(yīng)用拉力螺釘固定增加其穩(wěn)定性，鋼板承受的不是張應(yīng)力，而是變應(yīng)力，使鋼板、螺絲釘產(chǎn)生疲勞斷裂[3]。本組患者中粉碎性骨折骨塊未作固定2例，骨缺損未行植骨2例，造成斷端部位應(yīng)力集中、固定不牢靠。由于骨折端接觸不完整不利于加壓固定，也不利于骨折的穩(wěn)定和愈合，故每當(dāng)鋼板固定的對(duì)側(cè)存在缺損，如粉碎骨折片或因固定而出現(xiàn)較大的間隙時(shí)，都需要給予消除[4]。否則骨折裂隙能夠顯著增大鋼板的應(yīng)力，鋼板受到反復(fù)彎曲的應(yīng)力可使鋼板折斷。鋼板塑形不良或反復(fù)塑形，會(huì)降低鋼板的韌性，使其斷裂。鋼板未放在張力側(cè)，股骨干的外側(cè)為張力側(cè)，股骨干骨折用鋼板固定應(yīng)置于外側(cè)，本組1例開(kāi)放性骨折患者切口在股骨前側(cè)，把鋼板放在了前側(cè)，違背了鋼板張力側(cè)固定原則。鋼板選擇過(guò)短，易造成斷釘或內(nèi)固定松動(dòng)，形成假關(guān)節(jié)而使骨不愈合。螺釘過(guò)少、螺釘未達(dá)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)、螺釘方向平行、術(shù)中反復(fù)鉆孔、使用高速電鉆致局部骨壞死或皮質(zhì)骨處未用骨絲攻，強(qiáng)行擰入造成鉆孔壁擠壓形成無(wú)數(shù)微骨折，或骨絲攻型號(hào)大于螺釘，從而使螺釘把持力大大消弱，螺釘、鋼絲、粗絲線經(jīng)過(guò)骨折線，不但固定力弱，而且影響骨折愈合。本組1例患者二次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)骨斷端有粗絲線、2例患者有鋼絲通過(guò)骨斷端，斷端均有不同程度的骨吸收。另外，鋼板長(zhǎng)度不足4例、螺釘數(shù)量不夠2例、螺釘長(zhǎng)度不足5例，內(nèi)固定不牢固可能是造成骨折不愈合的主要原因。

2.1.3 感染：感染可以導(dǎo)致正常組織的壞死、水腫、血管栓塞，因此能延緩骨折的愈合。開(kāi)放性骨折易并發(fā)感染，本組2例開(kāi)放性骨折患者骨折不愈合可能與感染有關(guān)。

2.1.4 患者因素：患者年齡能明顯影響骨折愈合速度，隨著年齡的增長(zhǎng)愈合速度逐漸下降，直到骨骼成熟。本組2例患者年齡>70歲，考慮可能與患者年齡大、骨折愈合速度慢有關(guān)。骨折愈合需要大量能量，因此患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可以改變損傷的結(jié)果，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者可能愈合緩慢或不愈合。本組1例27歲男性患者因思想壓力大，食欲不振，術(shù)后6個(gè)月攝X線片示骨折始終無(wú)骨痂生長(zhǎng)，解除壓力后，骨折愈合速度明顯加快。吸煙可抑制骨折愈合，尼古丁影響骨折愈合的機(jī)制仍然不是很清楚，但是一項(xiàng)骨的聯(lián)合移植研究[5]表明尼古丁抑制自身的骨松質(zhì)移植物的血管化。本組11例患者有吸煙史。骨折部位負(fù)重所造成的微動(dòng)能夠刺激骨的形成，但反復(fù)過(guò)多活動(dòng)使初始骨折血腫和肉芽組織破裂，延緩或阻止骨折愈合。過(guò)早下地負(fù)重或過(guò)早屈膝鍛煉均可引起內(nèi)固定物松動(dòng)及折斷致骨不愈合。不論多堅(jiān)強(qiáng)牢固的內(nèi)固物，如果在沒(méi)有骨痂生長(zhǎng)的時(shí)候過(guò)早下地負(fù)重步行，均可能引起內(nèi)固定物疲勞性彎曲或折斷，本組1例患者術(shù)后3個(gè)月再次摔倒致螺釘脫出，骨折錯(cuò)位；6例患者不遵醫(yī)囑，未定期復(fù)查，擅自提前下地負(fù)重，直到感覺(jué)患肢明顯不適時(shí)才來(lái)就診，攝X線片均示螺釘不同程度的松動(dòng)、脫出甚至鋼板折斷。

2.2 股骨干骨折鋼板固定術(shù)后防止骨折不愈合的對(duì)策

2.2.1 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證：股骨干骨折使用髓內(nèi)釘固定已成為一種首選的方法[6]。帶鎖髓內(nèi)釘具有良好的生物學(xué)特性，它為中軸固定，不存在應(yīng)力遮擋，符合生物學(xué)固定原理，多數(shù)患者可閉合穿釘，避免了由于剝離骨膜而造成的血供破壞，擴(kuò)髓時(shí)產(chǎn)生的大量骨屑是良好的植骨材料，擴(kuò)髓是一種新的組織損傷，產(chǎn)生的生物刺激效應(yīng)能釋放成骨活性物質(zhì)，刺激骨痂生長(zhǎng)。 所以，對(duì)于年輕患者、多段骨折和粉碎性骨折患者盡量選用髓內(nèi)釘固定；如選用鋼板，鋼板長(zhǎng)度應(yīng)達(dá)骨折直徑的4～6倍[7]。對(duì)于骨質(zhì)疏松的老年患者或粉碎性骨折患者，宜選用鎖定鋼板固定；干骺端骨折選用解剖鋼板固定；開(kāi)放性骨折宜選用外固定支架固定。

2.2.2 術(shù)中正確操作：術(shù)中徹底清創(chuàng)，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，選擇合適長(zhǎng)度的鋼板及足夠數(shù)量的螺釘。任何類型的鋼板發(fā)揮其功能都需要有足夠的螺釘固定，除支撐鋼板外，在骨折的上方和下方通常需要6～8枚螺釘固定。骨周徑愈大，應(yīng)力愈大，選用的鋼板就越長(zhǎng)，粉碎性骨折骨塊應(yīng)作固定，嚴(yán)重的粉碎性骨折，如粉碎部分超過(guò)骨周徑的1/3，應(yīng)行骨松質(zhì)植骨[8]。壓力側(cè)骨缺損時(shí)應(yīng)Ⅰ期植骨。術(shù)中盡量避免過(guò)多剝離骨膜；進(jìn)行節(jié)段性骨折的內(nèi)固定時(shí)，只要有可能附著在中間骨折段的軟組織就應(yīng)該保留。鋼板適當(dāng)塑形，條件允許盡量置于張力側(cè)，使用普通鋼板，螺釘應(yīng)穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)，螺釘方向盡量不平行，術(shù)中避免反復(fù)鉆孔，皮質(zhì)骨處必須使用合適型號(hào)的骨絲攻，避免使用高速電鉆，鉆孔時(shí)釘孔處用涼生理鹽水降溫，避免造成局部骨壞死。

2.2.3 正確指導(dǎo)患者：囑患者戒煙，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，定期復(fù)查，根據(jù)X線片情況及臨床癥狀決定下地負(fù)重時(shí)間，避免早期負(fù)重及外傷。對(duì)復(fù)雜性股骨干骨折術(shù)后功能鍛煉應(yīng)加強(qiáng)指導(dǎo)。應(yīng)根據(jù)骨折類型、內(nèi)固定牢固程度、年齡、X線片情況，給患者制定合理的鍛煉計(jì)劃。特別有粉碎性骨折或骨缺損時(shí)，鋼板對(duì)應(yīng)側(cè)骨質(zhì)粉碎或皮質(zhì)缺損，過(guò)早活動(dòng)或負(fù)重，受力點(diǎn)靠近鋼板，容易發(fā)生鋼板疲勞性斷裂。如X線片示骨折斷端或骨塊吸收，間隙增寬，周圍無(wú)連續(xù)外骨痂形成是骨折固定不牢固和肢體活動(dòng)量過(guò)大的最早征象，也是危險(xiǎn)信號(hào)，此時(shí)囑患者減少患肢活動(dòng)，避免負(fù)重，必要時(shí)加用外固定，以減少內(nèi)固定物由松動(dòng)向失效發(fā)展。

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(本文編輯：趙麗潔)

2013-12-23；

2014-01-15

王俊靈(1973-)，女，河北景縣人，河北省景縣人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事創(chuàng)傷骨科疾病診治研究。

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