潘 禎，馮素文

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006)

宮頸癌是女性第二大高發(fā)癌癥[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，世界范圍內(nèi)每年約有50萬左右的宮頸癌新發(fā)病例，占所有癌癥新發(fā)病例的5%[2]。放射治療(簡(jiǎn)稱放療)是宮頸癌的主要治療手段，適用范圍廣，各期均可使用，療效好[3]。宮頸癌的放療以腔內(nèi)照射配合體外照射的方法應(yīng)用最普遍[3]。由于直腸活動(dòng)差以及與子宮相鄰的解剖特點(diǎn)，宮頸癌放療時(shí)對(duì)直腸的放射損傷不可避免，是宮頸癌患者放療最常見的并發(fā)癥，當(dāng)潰瘍明顯時(shí)，易導(dǎo)致陰道直腸瘺，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4]。因此預(yù)防宮頸癌放療合并直腸炎的工作是非常重要的?，F(xiàn)就放射性直腸炎預(yù)防的進(jìn)展綜述如下，供同仁參考。

1 放射性直腸炎的概述

放射性直腸炎分為急性和慢性兩大類型[5-6]。急性放射性直腸炎是指直腸受到電離輻射超過該器官耐受劑量在半年內(nèi)所引起的急性直腸炎癥；慢性放射性直腸炎是指由急性放射性直腸炎遷延而來或直接照射半年后引起間質(zhì)纖維化，閉塞性血管內(nèi)膜炎，進(jìn)而引起局部組織缺血所致直腸慢性炎癥、腸道狹窄、潰瘍和瘺管形成，通常所指的放射性直腸炎病為慢性放射性直腸炎[7]。急性放射性直腸炎按程度可分為I度、II度、III度，其臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)為， I度：腹痛、肛門刺痛、稀便、偶爾血便，黏膜充血、出血點(diǎn)、黏膜淺表糜爛； II度：里急后重、便急、排便頻繁、稀便、大便時(shí)墜痛、經(jīng)常有便血，黏膜糜爛脫屑、潰瘍形成；III度：里急后重、便秘稀便交替、大便時(shí)肛門刺痛、全血便，腸壁深度潰瘍壞死。慢性放射性直腸炎按程度也分為I度、Ⅱ度、Ⅲ度，其臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)分為，I度：偶見便血，黏膜水腫，排便不規(guī)則，稀便或便秘；Ⅱ度：常見便血，黏膜肥厚、直腸狹窄，排便困難，尚可用藥物緩解；Ⅲ度：全血便、潰瘍或瘺管形成，直腸狹窄，排便嚴(yán)重困難，甚至梗阻。直腸鏡檢查可協(xié)助診斷，但由于腸黏膜的炎性反應(yīng)，檢查時(shí)應(yīng)輕柔，切勿粗暴操作。放射性直腸炎治療很困難、棘手，主要在于預(yù)防。

2 放射性直腸炎的預(yù)防

2.1 控制放射劑量 放射性直腸炎的發(fā)生與放療的總劑量、放射野的大小、療程時(shí)間以及分割方式有關(guān)[8-9]。當(dāng)照射劑量高于60 Gy 時(shí)，直腸的慢性損傷是常見的[9]。在宮頸惡性腫瘤的放療中，若能減少直腸的受照射劑量，即可減少放射性直腸炎的產(chǎn)生。如何既能盡量殺滅腫瘤組織又盡量減少直腸的損傷，以下幾種方法可供選擇。

2.1.1 盆腔野的設(shè)計(jì) 全盆腔照射時(shí)，避免射野過大，出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉需注意調(diào)整放療計(jì)劃。魏麗春等[10]認(rèn)為，根據(jù)盆腔和盆腔延伸野適形調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)，可以降低小腸、骨髓、直腸、膀胱和腎臟在高劑量區(qū)的受照射體積，降低嚴(yán)重急性毒性的發(fā)生率。本院目前主要實(shí)行IMRT，從腫瘤三維方向確定放射野的大小和劑量，定位較傳統(tǒng)二維精確，在明確提高療效的同時(shí)，可減輕對(duì)附近組織器官的損傷，從而降低放射性直腸炎的發(fā)生率。

2.1.2 腔內(nèi)放療 腔內(nèi)放療高劑量區(qū)域的形態(tài)及大小與直腸并發(fā)癥發(fā)生有密切關(guān)系，直腸受量大者直腸炎發(fā)生率高。減少腔內(nèi)放療單次劑量，增加治療次數(shù)亦可降低直腸炎的發(fā)生率。重視個(gè)體化的腔內(nèi)治療方法，Jones等[11]研究表明，如果每次插入施源器都按照第1次治療計(jì)劃實(shí)施，則直腸、膀胱、陰道劑量分別增加5%、6%、11%，最大甚至分別增加35%、30%、45%。

2.2 預(yù)防性藥物的應(yīng)用 國(guó)外多項(xiàng)臨床試驗(yàn)[12]已經(jīng)明確注射用氨磷汀直腸給藥可以預(yù)防放射性直腸炎的發(fā)生，而且有效性與用藥劑量成正相關(guān)。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局已經(jīng)批準(zhǔn)將注射用氨磷汀作為放射性直腸炎的有效藥物。趙維勇等[13]研究表明，口服復(fù)方谷氨酰胺膠囊可減輕盆腔放療引起的急性放射性直腸炎，同時(shí)可推遲直腸炎發(fā)生的時(shí)間。文獻(xiàn)報(bào)道靜脈輸注愛維治[14]、痰熱清注射液[15]、復(fù)方苦參注射液[16]等可減少急性放射性直腸炎的發(fā)生，并降低了放射性直腸炎黏膜損傷的程度，改善了患者的生活質(zhì)量。多位學(xué)者[17-20]研究結(jié)果顯示，藥物保留灌腸能夠預(yù)防放療期間急性放射性直腸炎的發(fā)生。

2.3 護(hù)理干預(yù)

2.3.1 心理護(hù)理 腫瘤患者所承受的精神壓力是正常人難以想象的，而心理的異常變化是對(duì)中樞神經(jīng)的不良刺激，可引起胃腸失調(diào)。李莉萍[21]對(duì)60例宮頸癌患者調(diào)查顯示：93%左右的患者存在不同程度的焦慮和抑郁。而這種負(fù)性情緒可導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮，腸蠕動(dòng)增加引起腹瀉[22]。護(hù)士和患者及家屬建立信任關(guān)系，放療前即告知盆腔放療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，向患者解釋發(fā)生放射性直腸炎的原因及預(yù)防措施，消除患者的思想顧慮，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病信心。

2.3.2 落實(shí)減少直腸受量的措施 為了預(yù)防放射性直腸炎的發(fā)生，照射前告訴患者排空大便，必要時(shí)給予腸道清潔。行后裝放射治療前予以紗布填塞陰道，并盡量使紗布填緊在施源器的上、下方，充分加大膀胱、直腸與施源器的距離。囑患者治療過程中保持體位不變，不可以用手拉扯施源器，避免施源器移位增加膀胱、直腸的受量[23]。

2.3.3 灌腸護(hù)理 藥物保留灌腸是預(yù)防及治療放射性直腸炎的主要手段[24]，保留灌腸屬局部用藥，操作簡(jiǎn)單、方便、安全，使得藥物充分與腸黏膜接觸，起到保護(hù)、修復(fù)腸黏膜的作用。灌腸時(shí)間在放療期間和放療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。放療期間一般在放療后1 h內(nèi)給藥[25]。選擇注射器+吸痰管保留灌腸[26]，動(dòng)作要輕巧，以減少對(duì)腸管的機(jī)械刺激，灌腸后翻身3次，左側(cè)臥→平臥→右側(cè)臥→左側(cè)臥，每個(gè)臥位保持15 min，使藥液均勻布于腸黏膜表面，然后仰臥位保留1 h 以上。

2.3.4 飲食干預(yù) 何麗紅[27]認(rèn)為宮頸癌行放療的患者治療全程給予辯證性飲食，可以減少Ⅱ、Ⅲ度放射反應(yīng)的發(fā)生。宮頸癌行放療患者未發(fā)生放射性直腸炎時(shí)，宜進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、低纖維素飲食，避免進(jìn)食易產(chǎn)氣的食物，忌辛辣、刺激性食物。

3 結(jié) 語

盆腔放療容易導(dǎo)致放射性直腸炎，采取精確的放療以減少直腸受量是降低放射性直腸炎發(fā)生率的關(guān)鍵手段，預(yù)防性給藥以及藥物保留灌腸在放射性直腸炎的預(yù)防與治療中均有明顯的效果，同時(shí)給予心理護(hù)理、用藥護(hù)理、飲食宣教等護(hù)理措施，對(duì)預(yù)防放射性直腸炎也有一定效果。

參考文獻(xiàn)：

[1] Jemal A,Siegel R,Ward E,et al.cancer statistics[J].CA-Cancer J Clin,2008,58(2):71-96.

[2] Valdespino VM,Valdespino VE.Cervial cancer screening:state of the art[J].Curr Opinobstet Gynec,2006,18(1):35-40.

[3] 殷蔚伯，余子豪，徐國(guó)鎮(zhèn),等.腫瘤放射治療學(xué)[M].4版.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008:1015.

[4] 賈西彪,王紅靜,楊凌云,等.宮頸癌根治術(shù)后放療并發(fā)癥和生活質(zhì)量分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(14): 1907-1909.

[5] Takeuchi H,Kimura T,Okamoto K,et al.A mechanism for abnormal angiogenesis in human radiation proctitis: analysis of expression profile for angiogenic factors[J].Journal of Gastroenterology,2012,47(1):56-64.

[6] Zhou C,Adler DC,Becker L,et al.Effective treatment of chronic radiation proctitis using radiofrequency ablation[J].Therapeutic Advances in Gastroenterology,2009,2(3):149-156.

[7] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.GBZ111-2002放射性直腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].北京：法律出版社，2004：1-5.

[8] 俞靜,曹邦偉,林清,等.局部晚期直腸癌術(shù)前同步放化療臨床意義的初步探討[J].中華腫瘤防治雜志,2012,19(15):1173-1176.

[9] 鮑麗虹,陳軍剛,謝煒麗.痰熱清注射液預(yù)防急性放射性直腸炎 54 例臨床觀察[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2013,11(4): 442-443.

[10] 魏麗春,石梅.宮頸癌根治性放療中三維適形調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的應(yīng)用[J].中華腫瘤防治雜志,2010,17(17):1387-1390.

[11] Jones ND,Rankin J,Gaffney DK.Is simulation necessary for each high-dose-rate tandem and ovoid insertion in carcinoma of the cervix?[J].Brachytherapy,2004,3:120-124.

[12] Simone NL,Menard C,Soule BP,et al.Intrarectal amifostine during external beam radiation therapy for prostate cancer produces significant improvements in quality of Life measured by EPIC score[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2008,7:90-95.

[13] 趙維勇,張麗珍,趙滑峰,等.復(fù)方谷氨酰胺膠囊防治急性放射性直腸炎臨床研究[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2013,21(4):808-810.

[14] 賴紅華.愛維治防治急性放射性直腸炎療效觀察[J].健康大視野：醫(yī)學(xué)版,2013,21(1):24.

[15] 姜鶴群,王少龍,戴剛毅,等.痰熱清注射液預(yù)防急性放射性直腸炎40例療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2009,l8(2):201-278.

[16] 尹國(guó)玲,武建軍,朱瑜,等.復(fù)方苦參注射液預(yù)防急性放射性直腸炎的臨床觀察[J].中國(guó)藥房.2011,22(12):1090-1094.

[17] 盛竹鴿，郭劍.思密達(dá)混合液聯(lián)合還原型谷胱甘肽保留灌腸治療放射性直腸炎療效觀察[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(1B)：208-209.

[18] 馬曉潔,周業(yè)琴,譚榜憲,等.龍血竭混合溶液保留灌腸預(yù)防放療期問急性放射性直腸炎的臨床觀察[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2013,21(11):2529-2531.

[19] 尚玉萍，陳程，劉桂榮,等.保留灌腸法防治放射性直腸炎的護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(6)：14-20.

[20] 張曦霞,張?zhí)m風(fēng),葉赟,等.低溫中藥灌腸預(yù)防宮頸癌患者放射性直腸損傷的效果[J].中華護(hù)理雜志，2012,47(4):317-319.

[21] 李莉萍.腔內(nèi)治療前心理干預(yù)在臨床中應(yīng)用的探討[J ].實(shí)用醫(yī)技雜志,2008,15(1)：97-98.

[22] 鄭守華,李秋潔.臨床腫瘤護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:l39.

[23] 李文霞,湯玉環(huán),李菲.三圍適形腔內(nèi)近距離放射治療宮頸癌的護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(29):5233-5233.

[24] Song JS,Court LE,Cormack RA.Monte Carlocalculation of rectal dose when using an int rarectalballoon during prostate radiation therapy[J].Med Dosim,2007,32(3):151-156.

[25] 龍江珍.藥物保留灌腸治療放射性直腸炎的效果觀察及護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2012,11(8):28-29.

[26] 范建麗.注射器灌腸法臨床應(yīng)用與優(yōu)勢(shì)[J].護(hù)理與康復(fù)，2007,6(9):628.

[27] 何麗紅.辯證性飲食指導(dǎo)在宮頸癌放療中的應(yīng)用[J].醫(yī)療裝備,2010,23(8):40-42.