金燕琴，王 芳，方 鵬

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，常見于30～50歲婦女。肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%～1.0%，占妊娠0.3%～0.5%，妊娠合并巨大子宮肌瘤相對少見［1］。巨大子宮肌瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)各家意見不一，多數(shù)學(xué)者將非孕子宮≥孕4個月，或單個肌瘤直徑≥12cm，列為巨大子宮肌瘤［2］。巨大子宮肌瘤在妊娠晚期易引起胎兒生長受限、低置胎盤、胎位異常，分娩時肌瘤阻塞軟產(chǎn)道致先露下降困難，影響子宮收縮致宮縮乏力、不協(xié)調(diào)宮縮，產(chǎn)程異常導(dǎo)致分娩困難［3］。產(chǎn)后影響子宮收縮，往往會增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險，故越來越多的產(chǎn)科醫(yī)生主張擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。充分的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理對保證母嬰生命安全非常重要。2010年1月至2012年12月，本院產(chǎn)科收治妊娠合并巨大子宮肌瘤患者13例，行剖宮產(chǎn)終止妊娠，母嬰結(jié)局良好，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例，年齡26～36歲，平均31.5歲；孕周37～40周，平均（38±1）周；肌瘤直徑12～22cm，平均直徑（11.26±3.32）cm；肌瘤部位：宮頸巨大肌瘤2例，宮頸及闊韌帶肌瘤1例且為多發(fā)肌瘤，肌壁間肌瘤10例。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 本組13例均行剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中出血量200～2 000ml，平均670ml，其中1例肌瘤位置在宮頸及闊韌帶處，術(shù)中出血過多，止血困難，經(jīng)家屬同意行子宮次全切術(shù)；1例因肌瘤血供極豐富，故術(shù)中未予剔除；11例行肌瘤剔除術(shù)。新生兒出生1 min、5 min Apgar 評分均為10分；體重2 900～4 000g，平均3 210g。13例新生兒按常規(guī)母嬰同室，母嬰均康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 待產(chǎn)期間護(hù)理 妊娠合并子宮肌瘤患者需提前住院待產(chǎn)，待產(chǎn)期間每班護(hù)士查看腹壁張力、腫塊處有無壓痛和反跳痛，警惕子宮肌瘤變性和蒂扭轉(zhuǎn)；詢問患者有無尿頻、尿潴留、排尿排便障礙等肌瘤壓迫周圍臟器的癥狀；觀察肌瘤對胎兒的影響，指導(dǎo)患者左側(cè)臥位、自數(shù)胎動做好自我監(jiān)護(hù)，定期行胎心監(jiān)護(hù)和B 超檢查，查看胎兒宮內(nèi)情況。本組13例患者待產(chǎn)期間生命體征平穩(wěn)，腹軟，腫塊處無壓痛及反跳痛，無惡心、嘔吐、尿頻、尿潴留等癥狀，胎兒情況良好。

2.2 大出血的搶救及護(hù)理 巨大子宮肌瘤術(shù)中行肌瘤剔除術(shù)因剔除創(chuàng)面大易影響子宮收縮導(dǎo)致大出血。容量治療是保證手術(shù)患者手術(shù)期安全的關(guān)鍵［4］。術(shù)前制訂大出血急救預(yù)案，備好氧氣、急救藥品（如催產(chǎn)素、卡前列索氨丁三醇、纖維蛋白原、垂體后葉素等），對宮頸巨大肌瘤患者做好子宮次切的手術(shù)準(zhǔn)備；開通兩路靜脈通路，其中一路為頸內(nèi)靜脈，建立頸外靜脈或頸內(nèi)靜脈通道，能保證血液、藥物的及時輸入［5］；術(shù)中按醫(yī)囑使用催產(chǎn)素、卡孕栓、卡前列素氨丁三醇等促進(jìn)子宮收縮藥，并密切監(jiān)測患者中心靜脈壓，注意防止液體輸入過快導(dǎo)致心力衰竭，同時為防止大量低溫血液輸入體內(nèi)加重休克癥狀，使用輸血加溫器，為避免大量輸血導(dǎo)致低血鈣的發(fā)生，每輸血400ml，給予葡萄糖酸鈣10 ml。本組1 例術(shù)中血壓一度降至65／40mmHg，心 率135 次／min，脈 搏 氧飽和度88%，出血2 000ml，出現(xiàn)精神萎靡、胸悶、口渴，立即面罩吸氧，使用多巴胺升壓、垂體后葉素止血、卡前列素氨丁三醇縮宮治療，按醫(yī)囑輸入7 U 紅細(xì)胞、1 180ml血漿，因肌瘤部位、剝離面大各種止血治療無效，行子宮次切術(shù)；4 例患者術(shù)中出血750～800ml，輸紅細(xì)胞1.5～2U，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，恢復(fù)好。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 病情觀察 剖宮產(chǎn)術(shù)后24h連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者意識、面色、生命體征、皮膚溫度、尿量及尿色，特別重視宮底高度及陰道出血情況；發(fā)生出血后，在臀下墊儲血器評估出血量，加強(qiáng)術(shù)后出血的風(fēng)險評估［6］。本組1 例在術(shù)后2h常規(guī)按壓宮底時壓出積血200 ml（稱重法），立即報告醫(yī)生，并予臀部墊儲血器，遵醫(yī)囑使用卡前列甲酯栓1枚塞肛、催產(chǎn)素20U 靜脈滴注促進(jìn)子宮收縮，患者生命體征逐步平穩(wěn)，子宮收縮好轉(zhuǎn)，陰道流血量減少。

2.3.2 感染的預(yù)防及護(hù)理 妊娠合并巨大子宮肌瘤患者的感染與手術(shù)、肌瘤剔除的創(chuàng)面、產(chǎn)后出血、貧血、手術(shù)時間延長、機(jī)體免疫力下降等多種因素相關(guān)，因此，做好術(shù)后感染的預(yù)防及護(hù)理。動態(tài)觀察患者的體溫變化，嚴(yán)格按醫(yī)囑使用抗生素；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持切口敷料干燥；嚴(yán)密觀察惡露量、性狀、氣味有無異常；保持病室清潔，定時開窗通風(fēng)，限制探望人數(shù)；做好飲食指導(dǎo)，多食優(yōu)質(zhì)蛋白，增加抵抗力；術(shù)后導(dǎo)尿管留置2d，為避免發(fā)生尿路感染，每日會陰沖洗2次。本組1例肌瘤剔除時達(dá)宮腔，損傷大，術(shù)后體溫最高達(dá)38.5℃，CRP 109.7 mg／L，改鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液靜脈滴注抗炎治療，鼓勵患者增加飲水量，給予物理降溫；出院前體溫恢復(fù)正常，復(fù)查CRP 41.4mg／L。

2.3.3 產(chǎn)科護(hù)理 術(shù)后6h協(xié)助患者床上翻身活動，指導(dǎo)行腹式呼吸，以促進(jìn)腸蠕動，防止腸黏連［7］；鼓勵患者床上活動雙下肢，給予雙下肢按摩，穿彈力襪，促進(jìn)血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓形成；指導(dǎo)患者及家屬母乳喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)的方法。本組患者術(shù)后24～48h肛門排氣，無腹脹；1例術(shù)后1dD－二聚體19.01mg／L，術(shù)后第2天復(fù)查后為14.22mg／L，遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣每日皮下注射1次至術(shù)后第5天，告知患者彈力襪穿著時間至少每日在15h以上，護(hù)士每班觀察患者雙下肢足背動脈搏動及有無腫脹，同時給予進(jìn)行主動及被動運(yùn)動，患者出院前D－二聚體在正常參考值范圍，未發(fā)生下肢深靜脈血栓；12例患者進(jìn)行按需哺乳，1例患者靜脈滴注鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液，不能進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)其及家屬正確擠奶手法，拇指及食指放在距乳房根部2cm 處，二指相對，其他手指托住乳房，一側(cè)乳房擠3～5min換另一側(cè)，反復(fù)進(jìn)行，每次擠奶持續(xù)20～30 min，每天不少于6～8次，以促進(jìn)乳汁分泌，在停藥3d后，患者對新生兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

2.4 出院指導(dǎo) 在患者出院時給予詳細(xì)的出院指導(dǎo)。將子宮次全切除患者的手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)、不能再生育等如實(shí)告訴患者，做好心理護(hù)理；告知保持大便通暢，防止殘端出血；子宮次全切除術(shù)后會有少量出血，屬正?，F(xiàn)象，術(shù)后2周內(nèi)嚴(yán)密觀察陰道流血和分泌物情況，如出血多，和平時月經(jīng)量相似時及時就診；囑患者產(chǎn)后42d來醫(yī)院復(fù)查，出院后注意休息，活動要適度，術(shù)后2個月內(nèi)避免重體力勞動；多攝取含蛋白質(zhì)、維生素、鐵豐富的食物；保持外陰清潔；術(shù)后3月內(nèi)禁止盆浴和性生活，3月后復(fù)查，嚴(yán)格避孕2年；如需再生育可就診本院再生育門診。

3 小 結(jié)

妊娠合并巨大子宮肌瘤產(chǎn)后易影響子宮收縮，增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險，擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠時，做好圍手術(shù)期的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為重視待產(chǎn)期護(hù)理，做好術(shù)中大出血的搶救及護(hù)理，剖宮產(chǎn)術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染，重視產(chǎn)科護(hù)理及出院指導(dǎo)，是母兒健康的保障。

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