李紅炎，金愛東，胡江雁

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)脫位多由于高能量創(chuàng)傷所致,腘動(dòng)脈在內(nèi)收肌環(huán)和比目魚肌之間相對(duì)固定,關(guān)節(jié)脫位時(shí)會(huì)對(duì)此段動(dòng)脈產(chǎn)生牽拉性損傷,易致血栓形成[1]。動(dòng)脈損傷在膝關(guān)節(jié)脫位中的發(fā)生率為5%～30%[2]。2012年4月，本院骨關(guān)節(jié)科收治1例創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)腘動(dòng)脈栓塞的患者,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，女，15歲，學(xué)生。因車禍致右膝關(guān)節(jié)半脫位、多韌帶損傷1 d于2012年4月15日入院?；颊呤軅笤诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院急診處理，第2天來本院就診，入院時(shí)右膝關(guān)節(jié)腫脹，足趾感覺活動(dòng)好，患肢石膏托固定。4月21日，在全麻下行右膝后交叉韌帶單束重建+右膝外側(cè)副韌帶重建+右膝后外側(cè)角修補(bǔ)重建+內(nèi)側(cè)半月板修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中出血約150 ml，手術(shù)順利。術(shù)后5 h，患者訴患肢疼痛、麻木，檢查足趾背伸稍差，血供存在，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，予松解患肢加壓包扎，未見小腿明顯腫脹，予繼續(xù)觀察。術(shù)后23 h，患肢腫脹明顯，足趾血供差，足背動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，足趾自主活動(dòng)消失、感覺消失，懷疑缺血性骨筋膜室綜合征可能，予急診下肢血管B超、CT下肢血管造影，顯示腘動(dòng)脈血流信號(hào)中斷，急診在全身麻醉下行右下肢動(dòng)脈探查取栓、筋膜室切開減張、創(chuàng)面負(fù)壓吸引術(shù)。術(shù)后予低流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)，定期監(jiān)測血常規(guī)、血生化、心肌酶譜、凝血譜等，術(shù)后6 h，檢驗(yàn)顯示肌酸激酶 19 569 U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶 169 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶 584 U/L、乳酸脫氫酶 764 U/L、D-二聚體 468 μg/L、肌酐40 μmol/L、血紅蛋白7.4 g/L、白蛋白 24.0 g/L。予抗感染、抗凝、改善微循環(huán)、補(bǔ)液、護(hù)肝等治療。術(shù)后6周內(nèi)多次給患者行右小腿創(chuàng)面清創(chuàng)加VSD負(fù)壓吸引術(shù)，每周進(jìn)行引流液細(xì)菌培養(yǎng)。5月15日，細(xì)菌培養(yǎng)顯示耐甲氧西林表皮葡萄球菌生長，根據(jù)藥敏試驗(yàn)更改抗生素。6月4日，拔除創(chuàng)口引流管，創(chuàng)面愈合良好，患肢血運(yùn)恢復(fù)佳，感覺功能恢復(fù)良好，但運(yùn)動(dòng)功能仍未恢復(fù)，膝關(guān)節(jié)僵硬，踝關(guān)節(jié)馬蹄形畸形。6月28日，轉(zhuǎn)康復(fù)科行患肢系統(tǒng)功能鍛煉，予CPM機(jī)被動(dòng)鍛煉后右膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈10～30°，但右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)仍受限。9月3日，轉(zhuǎn)回本科行右跟腱攣縮延長術(shù)，術(shù)后患者堅(jiān)持功能鍛煉，患肢用支具保護(hù)。3月后，患者能扶助行器行走，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈3～50°，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈功能仍受限，予以出院。

2 護(hù) 理

2.1 心理支持 患者幼時(shí)父母雙亡，一直與祖父母一起生活，個(gè)性敏感，入院時(shí)，患者認(rèn)為只是個(gè)小手術(shù)，但術(shù)后患肢不能活動(dòng)、感覺喪失，可能面臨截肢危險(xiǎn)時(shí)，表現(xiàn)出茫然、緊張、恐懼和悲觀情緒。護(hù)士經(jīng)常與患者溝通,了解患者的心理需求，耐心傾聽患者主訴；加強(qiáng)與家長溝通，了解患者的學(xué)習(xí)情況、個(gè)人喜好及家庭狀況。通過交談，了解患者喜歡看言情小說及偶像劇，護(hù)士主動(dòng)將患者喜歡的小說及偶像劇下載，讓患者觀看，并定期更新，分散其對(duì)自身疾病的關(guān)注度；尋求團(tuán)體力量，聯(lián)系學(xué)校，取得學(xué)校老師、同學(xué)共同支持,幫助患者走出困境，減輕不良情緒。本病例在大家共同努力下，情緒較前明顯改善，能正確面對(duì)自身疾病，積極配合治療及護(hù)理。

2.2 病情觀察及處理

2.2.1 生命體征的觀察及護(hù)理 由于患肢小腿肌肉組織壞死、創(chuàng)面感染，患者體溫持續(xù)升高，體溫≥38℃時(shí)，予敷冰袋、溫水擦浴，促進(jìn)散熱；體溫≥39℃時(shí)，遵醫(yī)囑使用消炎痛栓0.05 g塞肛及復(fù)方氨基比林肌內(nèi)注射，30 min后復(fù)測體溫38.3℃；保持病室通風(fēng)，鼓勵(lì)多飲水，飲水量>2 500 ml/d,促進(jìn)毒素排泄。

2.2.2 肝腎功能監(jiān)測 創(chuàng)傷后肌肉組織壞死釋放大量肌球蛋白, 應(yīng)警惕急性腎功能衰竭、代謝性酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。及時(shí)采集送檢各種血標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；記錄24 h出入量，嚴(yán)密觀察尿液顏色、性狀，必要時(shí)留尿送檢肌紅蛋白,血液標(biāo)本送檢肌酸磷酸激酶以判斷肌肉壞死程度[4]。本病例肝功能受損,遵醫(yī)囑給予異甘草酸鎂注射液200 mg、注射用還原型谷胱甘肽0.6靜脈滴注1次/d護(hù)肝及對(duì)癥支持治療，定期復(fù)查肝腎功能，1周后，復(fù)查血生化顯示肌酐45 μmol/L、肌酸激酶1 839 U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶64 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶53 U/L、乳酸脫氫酶377 U/L、尿素氮4.58 mmol/L,指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)。

2.2.3 患肢觀察及護(hù)理 嚴(yán)密觀察患肢腫脹程度、皮膚溫度及色澤和患肢感覺、活動(dòng)末梢血運(yùn)(肢體遠(yuǎn)端脈搏和毛細(xì)血管充盈時(shí)間)；患肢穿棉襪(將皮筋剪松)保暖，禁用熱水袋；告知同病房患者及家屬禁止吸煙，以防血管痙攣，警惕缺血和再栓塞發(fā)生；遵醫(yī)囑予20%甘露醇100 ml靜脈滴注2次/d、前列地爾注射液10 μg靜脈滴注1次/d、罌粟堿30 mg肌內(nèi)注射1次/d,以消腫及改善微循環(huán)。本病例治療3 d后，患肢腫脹漸減輕，皮膚溫度轉(zhuǎn)暖，足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯可及，末梢血運(yùn)良好，感覺功能良好，但活動(dòng)功能仍無好轉(zhuǎn)。

2.3 負(fù)壓封閉引流的觀察與護(hù)理 保持有效的負(fù)壓封閉引流能有效改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長[5]，從而加快創(chuàng)面愈合，控制感染。負(fù)壓有效的標(biāo)識(shí)是VSD敷料明顯癟陷、薄膜下無液體積聚。妥善固定管道，防止折疊、扭曲、接口處漏氣；正確記錄引流液的顏色、性狀和量；每2 h檢查薄膜完整性及密閉性，囑患者保持創(chuàng)面周圍皮膚干燥，勿隨意撕揭封閉的薄膜及牽拉引流管，避免接觸利器及熱源，防止薄膜破裂；每小時(shí)巡視1次，檢查引流瓶活塞，確認(rèn)是否處于負(fù)壓狀態(tài)。本病例行筋膜室切開減張術(shù)后第4天，發(fā)現(xiàn)引流管引流液停滯，VSD泡沫敷料隆起，觸摸無硬實(shí)感，提示引流管堵塞，更換VSD泡沫敷料和引流管，重新封閉引流后負(fù)壓有效，引流通暢。

2.4 疼痛護(hù)理 疼痛具有強(qiáng)烈收縮血管的作用，可致血管腔閉塞或血栓形成[6]。術(shù)前教會(huì)患者使用視覺模擬評(píng)分法評(píng)估疼痛程度及深呼吸等放松訓(xùn)練，并做好靜脈電子鎮(zhèn)痛泵使用的宣教。患者行減張術(shù)后48 h予自控靜脈電子鎮(zhèn)痛泵維持止痛，同時(shí)給予注射用帕瑞昔布鈉40 mg靜脈注射2次/d，術(shù)后1～2 d內(nèi)創(chuàng)口疼痛評(píng)分在1～2分，鎮(zhèn)痛中無惡心、嘔吐及過度鎮(zhèn)靜現(xiàn)象，效果滿意。

2.5 營養(yǎng)支持 VSD每日吸出的滲出液含大量蛋白質(zhì)，患者易出現(xiàn)負(fù)氮平衡[5]?；颊咝g(shù)后胃納差、營養(yǎng)供給不足，加強(qiáng)監(jiān)測血常規(guī)、血生化及電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室檢查；患者體重指數(shù)18.82、中度貧血、低蛋白血癥,因此指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含優(yōu)質(zhì)蛋白、鐵劑及維生素的食物，如魚蝦、瘦肉、牛奶、豬肝、新鮮蔬菜、水果等，鼓勵(lì)進(jìn)食平時(shí)愛吃食物，以增進(jìn)食欲；給予20%人血白蛋白靜脈滴注,100 ml/d,連續(xù)3 d。本病例經(jīng)治療后血檢驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)正常。

2.6 預(yù)防交叉感染 VSD由于生物透性膜的透氧及透濕性能有限,易發(fā)生厭氧菌感染[5]。每5～7 d更換1次VSD泡沫敷料,清潔、消毒創(chuàng)面周圍皮膚, 定期對(duì)引流液行細(xì)菌培養(yǎng)；執(zhí)行接觸隔離，安排患者小房間，在床頭卡和病歷卡上粘貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，以提醒醫(yī)務(wù)人員；保持病室清潔、通風(fēng)良好，保持床單清潔干燥,無碎屑污跡；病室門口和床尾配備快速手消毒劑,醫(yī)護(hù)人員為患者實(shí)施診療和護(hù)理前后均進(jìn)行手衛(wèi)生處理；所有診療盡可能集中進(jìn)行，在診療、護(hù)理過程中，給患者使用后的醫(yī)療廢物均放置在黃色垃圾袋中，貼上感染性廢棄物標(biāo)識(shí)， 統(tǒng)一銷毀；每天用1 000 mg/L含氯消毒劑清潔、消毒地面和室內(nèi)家具1次；盡量限制陪客，囑陪客按規(guī)定做好自我防護(hù)。本病例經(jīng)嚴(yán)格管理及對(duì)癥治療后，創(chuàng)口愈合良好，瘢痕平坦，未發(fā)生院內(nèi)交叉感染。

2.7 患肢康復(fù)訓(xùn)練 康復(fù)訓(xùn)練是治療性運(yùn)動(dòng)，可以促進(jìn)靜脈和淋巴回流，減少關(guān)節(jié)內(nèi)外的黏連、攣縮，有助于預(yù)防關(guān)節(jié)功能障礙，促進(jìn)功能恢復(fù)[7]。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，以最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，預(yù)防肌肉萎縮，降低病殘率。

2.7.1 減張術(shù)后第1天 指導(dǎo)行股四頭肌等長收縮鍛煉，踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸、跖屈，足趾被動(dòng)伸屈活動(dòng)，10～15 min/次、3次/d。

2.7.2 減張術(shù)后第2天 指導(dǎo)患者用健肢抵住患肢足跟，行直腿抬高10～15 cm，每次10 s，然后休息10 s，為1個(gè)動(dòng)作，10個(gè)動(dòng)作/組，10～15組/d。在持續(xù)負(fù)壓封閉引流期間，囑患者床上鍛煉時(shí)保護(hù)好引流管道，防止被牽拉。

2.7.3 患肢創(chuàng)口引流管拔除后 進(jìn)行患肢膝關(guān)節(jié)CPM鍛煉，協(xié)助被動(dòng)屈伸患肢膝關(guān)節(jié)，以改善膝關(guān)節(jié)功能。從30°開始1次/d、2 h/次，次日關(guān)節(jié)活動(dòng)度可增加5～10°，直至120°；鼓勵(lì)患者主動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)，伸膝練習(xí)時(shí)，患肢伸膝位放置，在膝關(guān)節(jié)上方放置2個(gè)水墊，由護(hù)士協(xié)助其伸直位往下按壓，每次按壓堅(jiān)持30 s，每次堅(jiān)持10～15下，每天早中晚各練1次，以患者能耐受疼痛為宜。

2.7.4 負(fù)重鍛煉 拔除引流管后，患肢用支具固定后即可下床行走，指導(dǎo)并陪伴患者借助助行器行走，行走時(shí)身體重心在健側(cè)，告知防跌倒的相關(guān)措施，防止意外跌倒。鼓勵(lì)患者做足跟踩踏訓(xùn)練，鍛煉開始時(shí),踩踏5～10 kg,逐漸增加力量，每日量力而行,循序漸進(jìn)。

3 小 結(jié)

創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)腘動(dòng)脈栓塞患者，護(hù)理重點(diǎn)為做好心理護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，做好負(fù)壓封閉引流的觀察及護(hù)理、疼痛護(hù)理、營養(yǎng)支持，預(yù)防交叉感染，加強(qiáng)術(shù)后系統(tǒng)性康復(fù)鍛煉，最大程度促進(jìn)患者恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張功林,郭翱,章鳴,等.遲發(fā)性腘動(dòng)脈栓塞延誤診斷致截肢[J].臨床誤診誤治,2008,21(5):23-24.

[2] 王建兵,孫振中,陳學(xué)明,等.閉合性膝關(guān)節(jié)脫位合并腘動(dòng)脈損傷臨床診治[J].實(shí)用骨科雜志,2012,18(6):552-554.

[3] 彭惠芳,陳坤嫦,區(qū)海云,等.小腿骨筋膜室綜合征的早期觀察及護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2010,7(12):60-61.

[4] 王曉飛,洪九菊.負(fù)壓封閉引流技術(shù)加外固定器治療68例四肢開放性骨折的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(9):788-790.

[5] 代慶春,張敏,姚元章,等.真空封閉引流在創(chuàng)傷修復(fù)中應(yīng)用的現(xiàn)狀和展望[J].創(chuàng)傷外科雜志,2007,9(4):371-373.

[6] 王萍,王曉飛,汪一華.封閉式負(fù)壓引流結(jié)合皮瓣移植治療1例尾骶部難愈性壓瘡的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2012,11(9):792-793.

[7] 劉曉偉.膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后治療與康復(fù)的臨床體會(huì)[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,16(10):1331．