葉 津，吳曙霞，徐 丹，饒愛華

(麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水 323000)

隨著人工心臟起搏治療技術的發(fā)展，人工心臟起搏器的使用擴大了外科手術的適應證，使許多患有心律失常、心力衰竭的外科患者獲得了及時的手術治療。圍手術期臨時心臟起搏器的植入，可以預防和治療術中、術后緩慢型心律失常及心力衰竭，為心臟病患者的麻醉、手術及術后提供安全可靠的保證。2008年4月至2012年12月，本院普外科對18例心律失?；颊咴谂R時心臟起搏器植入后行腹部手術，現將圍術期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18 例，男13例，女5例；年齡57～78歲，平均65.5歲；病態(tài)竇房結綜合征8例，Ⅱ度房室傳導阻滯伴右束支傳導阻滯2例，竇性心動過緩8例，符合心律失常診斷標準[1]，平均心率50次/min；合并糖尿病2例、高血壓病6例。17例患者為擇期手術，其中胃癌根治術7例、結直腸癌根治術5例、膽石癥手術4例、胰十二指腸手術1例，急診腹股溝嵌頓疝手術1例；腹腔鏡手術8例。術前0.5～1 h為患者植入臨時心臟起搏器，其中16例經右頸內靜脈入路、2例經股靜脈入路。

1.2 結果 15例于手術完成后24 h內取出臨時心臟起搏器，3例于術后60～96 h取出臨時心臟起搏器；發(fā)生電極微脫位2例，經及時調整輸出電壓后起搏功能恢復正常。18例患者腹部手術后7～15 d康復出院。術后2例老年胃癌患者咳痰困難，肺不張，呼吸困難，予以加強抗感染、化痰及吸痰拍背護理后好轉；無出血、吻合口漏、膽漏、感染等并發(fā)癥。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 完善術前檢查 患者存在心律失常，心功能代償能力差，部分患者合并有其他系統疾病，導致肺、肝、腎等重要臟器儲備功能下降。對患者心臟功能進行充分評估，行全導聯心電圖、心臟超聲檢查，如常規(guī)心電圖出現竇性心動過緩或心律失常的患者，進一步行運動心電圖、阿托品試驗、動態(tài)心電圖等檢查，明確心律失常類型[2]；了解患者術前狀況，完成肝腎功能、電解質、血常規(guī)、出凝血時間及凝血酶原時間、動脈血氣、心肌酶譜、肌鈣蛋白、甲狀腺功能等檢查，行胸部X線攝片等常規(guī)檢查，必要時行CT冠狀動脈成像(coronary CT angiography，CTA)檢查。本組18例患者均采血完成常規(guī)實驗室檢驗、心臟超聲檢查、動態(tài)心電圖檢查；5例患者行CTA檢查，其中2例冠狀動脈管腔輕度狹窄；3例患者行阿托品試驗，其中1例阿托品試驗陽性。

2.1.2 術前準備 一般于外科手術前0.5～1 h安置臨時心臟起搏器最為理想，可避免患者長時間活動不便、電極脫位或電極留置時間過長而繼發(fā)感染等問題，推薦使用鎖骨下靜脈入路植入電極，使患者術后肢體活動不受限，電極亦不易脫位，且穿刺點遠離會陰部，不易感染[3]。手術日晨頸、胸前行常規(guī)備皮，遵醫(yī)囑做抗生素皮試，起搏器植入術前30 min使用抗生素。臨時心臟起搏器植入后調試正常，及時做好?？剖中g前準備，置入胃管、導尿管，完成術前護理評估。送患者入手術室并與手術室護士、麻醉師交接。本組臨時心臟起搏器經右頸內靜脈入路植入16例、經股靜脈入路植入2例。

2.2 術后護理

2.2.1 術后體位護理 術后為避免電極脫位，搬動患者時固定好臨時心臟起搏器，避免大動作搬動。術后24 h內絕對臥床，臨時心臟起搏器工作期間采取臥床休息，取平臥位或左側臥位，禁忌右側臥位[4]。經股靜脈植入電極者術側下肢制動，經鎖骨下靜脈、頸內靜脈植入者，術側上肢制動，鼓勵患者健側肢體適度活動。本組患者術后均按要求安置體位并每2 h護士協助翻身1次。

2.2.2 臨時心臟起搏器的護理

2.2.2.1 起搏參數設置與監(jiān)測 術后仔細觀察心臟臨時起搏器的各種參數，如起搏電壓、起搏心率、輸出功率、靈敏度等；每班記錄起搏電極導管外露刻度，觀察創(chuàng)口有無滲血、淤斑，進行床邊交接班。持續(xù)心電監(jiān)測，如無起搏器依賴現象，即關閉起搏器，觀察2～24 h患者無心律失常相關癥狀，可拔除臨時心臟起搏器。本組15例患者術中術后起搏、感知功能正常，于術后5～24 h拔除臨時心臟起搏器；1例患者術后24 h心電監(jiān)護提示頻發(fā)寬大畸形室性早搏波形，心率70次/min，患者感心悸，查心電圖提示為心室起搏心率，當時該患者臨時起搏心率設置為70次/min，遂將起搏心率調整至60次/min，心電監(jiān)護偶見寬大畸形室性早搏波形，患者心悸感消失，復查心電圖提示心室起搏心律，起搏和感知功能正常，于術后60 h拔除臨時心臟起搏器；2例患者術后心電監(jiān)護提示心率緩慢40次/min，查心電圖起搏功能不良，將起搏輸出電壓從1.0 V調整為3.0 V后，復查心電圖提示起搏功能正常，于術后72～96 h拔除臨時心臟起搏器。

2.2.2.2 起搏器相關并發(fā)癥預防與護理 常見起搏器相關并發(fā)癥有術側穿刺處感染、出血、血腫，電極脫位，誘發(fā)心律失常、起搏綜合征，心臟穿孔，長期制動導致的血栓形成等情況。觀察穿刺部位有無紅、腫、熱等感染征象，有無滲血、淤斑、皮下血氣腫等,如發(fā)現異常及時處理；嚴格無菌操作，穿刺處創(chuàng)口用0.5 kg沙袋壓迫4～6 h，出血較多者可適當延長沙袋壓迫時間及加壓包扎[5]，保持穿刺部位干燥，每4 h監(jiān)測體溫變化；按醫(yī)囑術后12 h、24 h各使用抗生素1次，預防感染。密切監(jiān)測心率、心律變化，如發(fā)現心率減慢、心律失常，查床旁心電圖，及時發(fā)現電極脫位、起搏功能異常。患者因?？剖中g、心臟臨時起搏器植入，術后制動時間相對會延長，同時植入起搏電極作為異物會破壞正常血流，導致血小板黏附聚集，血栓形成，密切觀察患者生命體征變化、血氧分壓及D-二聚體檢測，適當予以被動運動，防止下肢靜脈血栓形成。心臟穿孔、心包填塞是臨時心臟起搏器植入最危重的并發(fā)癥，詢問、觀察患者有無呼吸困難，監(jiān)測血壓，如出現呼吸困難、血壓下降，立即行床旁心包超聲檢查，排除心包積液。本組2例患者術后出現心率40次/min，考慮起搏電極微脫位，予調整起搏輸出電壓后起搏功能恢復正常；無1例出現感染、血腫、心臟穿孔和血栓栓塞。

2.2.3 心律失常護理 患者因原有心律失常，加之術后疼痛、麻醉后高二氧化碳血癥及蘇醒激動等均可誘發(fā)、加重心律失常。密切監(jiān)測患者心律、心率、血氧飽和度、血電解質，注意心律失常情況。術后給予吸氧(氧流量3 L/min)，遵醫(yī)囑持續(xù)使用靜脈鎮(zhèn)痛泵緩解患者疼痛。本組5例患者術后出現房性早搏1～5次/min、室性早搏3～10次/min，患者無不適癥狀，未予特殊處理，加強病情觀察，6～18 h 后早博消失，于術后24 h內拔除臨時心臟起搏器；1例患者術后18 h出現快室率房顫，予西地蘭0.4 mg緩慢靜脈注射后轉為竇性心律。

2.2.4 專科疾病術后護理 密切監(jiān)測心率、心律、血壓、尿量、血氧飽和度及呼吸頻率和幅度；做好全麻術后護理，加強呼吸道護理，術后抬高床頭30～45°，以改善患者的通氣功能，采用三步排痰法即霧化吸入、翻身拍背、排痰及吸痰保持患者呼吸道通暢，如痰液黏稠，加強氣道濕化，吸痰前后予充分吸氧，吸痰、吸氧交替進行[6]；腹部術后注意觀察腹部體征、創(chuàng)口敷料、腸鳴音、肛門排氣、引流液等情況，加強術后出血、吻合口瘺、膽漏、感染等并發(fā)癥的觀察；腹腔鏡手術后加強對高碳酸血癥、酸中毒、肩背部酸痛和下肢靜脈血栓形成等氣腹并發(fā)癥的觀察，發(fā)現病情異常及時報告醫(yī)生。本組2例老年胃癌患者咳痰困難、肺不張、呼吸困難，予上述護理措施后好轉；未發(fā)生出血、吻合口瘺、膽漏、感染等并發(fā)癥。

3 小 結

心律失常需行腹部手術患者術前植入臨時心臟起搏器安全、有效。為使患者順利度過圍手術期，術前完善各項檢查，臨時心臟起搏器植入后調試正常，做好?？萍膊∈中g準備；術后安置患者舒適體位，做好臨時心臟起搏器的護理，加強心律失常、起搏器相關并發(fā)癥的觀察與護理，做好胃癌根治術、結直腸癌根治術、膽石癥手術、胰十二指腸手術、腹股溝嵌頓疝手術的護理，提高手術效果，使患者順利康復。

參考文獻：

[1] 葉任高,陸再英.內科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:165-166.

[2] 張超,戴偉,馮其柱.安裝臨時心臟起搏器的腹腔鏡膽囊切除術[J/CD].中華腔鏡外科雜志(電子版),2011,4(4):294-296.

[3] 王安杏,孫煒,張盼,等.臨時心臟起搏器在圍術期的保護性應用[J].基層醫(yī)學論壇,2007,11(9):782-783.

[4] 王學霞.心臟臨時起博器植入的護理研究[J].中國中醫(yī)藥咨詢,2009,1(5):179.

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[6] 陳紅花,毛雪軍.重型顱腦損傷患者肺部感染的預防[J].護理與康復,2010,9(5):411-412.