林清然 陳偉菊 羅洪 吳小珊

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州510630）

根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA），是一種回溯性失誤分析工具，其對(duì)已發(fā)生的不良事件進(jìn)行科學(xué)分析，找出系統(tǒng)中的根本原因，并改善流程，以減少同類事件的發(fā)生［1］。進(jìn)行RCA 的目的就是找出潛在失誤及其根本原因，分析整個(gè)系統(tǒng)及過程而非個(gè)人執(zhí)行上的過錯(cuò)與責(zé)任，找出預(yù)防措施，制定可執(zhí)行的計(jì)劃，避免類似事件的再次發(fā)生，從而營(yíng)造一種安全文化。

手術(shù)患者的不安全事件包括錯(cuò)誤的手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤等，手術(shù)患者不良事件一旦發(fā)生，對(duì)患者、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院可帶來嚴(yán)重的不良后果。2009年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)《患者安全目標(biāo)》指出，要“嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤”。衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤［2］。如何采取有效的防范措施，減少手術(shù)患者的不安全事件，保證手術(shù)患者的安全，是手術(shù)科室應(yīng)該重視并亟待解決的問題。我院對(duì)2010～2012年發(fā)生的5例手術(shù)患者不良事件采取根本原因分析法進(jìn)行分析，并采取了一系列的相關(guān)措施，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

我院于2013年1月成立了RCA 小組，對(duì)2010年1月～2012年12月通過非懲罰性不良事件上報(bào)的5例手術(shù)患者不良事件進(jìn)行RCA 分析，5例均為尚未發(fā)生的手術(shù)部位錯(cuò)誤，均在患者送到手術(shù)室門口，在病房護(hù)理人員與手術(shù)室護(hù)士核對(duì)過程中被及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位錯(cuò)誤而未發(fā)生事故。5例不良事件中，2例為手術(shù)醫(yī)囑開具錯(cuò)誤，1例為護(hù)士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑導(dǎo)致手術(shù)部位錯(cuò)誤，2例為護(hù)士執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑及書寫護(hù)理病歷發(fā)生的手術(shù)部位錯(cuò)誤。雖然上述不良事件未給患者帶來損害，卻事關(guān)重大，關(guān)系到患者的生命安全及器官功能結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重?fù)p害。我們通過探討上述5例手術(shù)患者不良事件發(fā)生的根本原因，制訂整改措施，以避免此類事件的再次發(fā)生。

2 方法

2.1 RCA 團(tuán)隊(duì)組成與資料收集

2.1.1 成立RCA 小組 手術(shù)科室成立RCA 小組，由外科科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，手術(shù)科室護(hù)士長(zhǎng)、病房護(hù)士及手術(shù)室護(hù)士8人組成。上述5例手術(shù)部位不良事件均在手術(shù)室門口進(jìn)行手術(shù)患者交接查對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位錯(cuò)誤，因及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，未給患者造成損害。按照我國(guó)香港醫(yī)院管理局關(guān)于《不良事件管理辦法》中的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，上述事件屬于0級(jí)，即事件在執(zhí)行前被制止。但由于手術(shù)部位錯(cuò)誤是非常特殊的不良事件，事關(guān)手術(shù)患者的安全，一旦發(fā)生，后果不堪設(shè)想。因此，我院專門成立RCA 小組進(jìn)行手術(shù)部位錯(cuò)誤事件的原因分析。在分析事件時(shí)，采取內(nèi)部公開、外部保密的方式進(jìn)行。

2.1.2 事件調(diào)查與相關(guān)資料收集 事件調(diào)查的目的是為了收集更多的與事件相關(guān)的詳細(xì)資料，為事件分析及確認(rèn)問題提供更多的證據(jù)。收集資料的過程包括訪談與事件相關(guān)的一線工作人員，包括主管醫(yī)生、病區(qū)責(zé)任護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、電子病歷負(fù)責(zé)人等，對(duì)事件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、方法流程、發(fā)生經(jīng)過等進(jìn)行詳細(xì)的書面記錄，收集資料的內(nèi)容詳細(xì)具體，不遺漏細(xì)節(jié)問題。

2.1.3 事件還原并確認(rèn)問題 通過訪談及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，詳細(xì)了解事件發(fā)生的經(jīng)過后，利用“敘事時(shí)間表”還原事件，通過“腦力激蕩法”確認(rèn)需要討論分析的問題為“手術(shù)患者手術(shù)部位錯(cuò)誤”。

2.2 找出近端原因采用“魚骨圖”工具找出導(dǎo)致手術(shù)部位錯(cuò)誤發(fā)生的最直接的原因，即近端原因，從中挑出第一優(yōu)先要考慮和分析的5個(gè)問題。（1）主管醫(yī)生開具的手術(shù)醫(yī)囑錯(cuò)誤；（2）責(zé)任護(hù)士對(duì)分管患者病情不了解，機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錯(cuò)誤；（3）處理醫(yī)囑的護(hù)士工作疏忽，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)寫錯(cuò)“左”“右”手術(shù)部位；（4）責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)僅核對(duì)了醫(yī)囑，沒有對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行核對(duì)和確認(rèn)；（5）醫(yī)護(hù)人員沒有對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行標(biāo)識(shí)。

2.3 確認(rèn)根本原因通過對(duì)事件發(fā)生的近端原因進(jìn)行更深層次的探索和挖掘，以確認(rèn)問題的系統(tǒng)根本問題。進(jìn)一步追溯事件發(fā)生的近端原因，分析與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)原因，包括人力資源系統(tǒng)、資訊管理系統(tǒng)、環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)、組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)，從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因。根據(jù)以下3個(gè)問題辨別是根本原因還是近端原因：（1）當(dāng)這個(gè)原因不存在時(shí)，問題還會(huì)發(fā)生嗎？（2）如果這個(gè)原因被糾正或排除，問題還會(huì)因?yàn)橄嗤蛩囟俅伟l(fā)生嗎？（3）原因糾正或排除以后，還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？如果答案為“是”，為近端原因，如果答案為“否”，則為根本原因。

通過討論分析，確認(rèn)手術(shù)部位錯(cuò)誤的根本原因?yàn)椋海?）術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)患者手術(shù)部位核對(duì)流程未要求三方核對(duì)：責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)／護(hù)士長(zhǎng)和患者／家屬共同核對(duì)手術(shù)部位；（2）電子病歷對(duì)容易出錯(cuò)的選項(xiàng)（“左”“右”，“男”“女”）沒有提示框警示醫(yī)務(wù)人員，導(dǎo)致書寫或復(fù)制病歷出現(xiàn)手術(shù)部位錯(cuò)誤未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)；（3）沒有按照層級(jí)管理和小組責(zé)任制進(jìn)行排班，導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量得不到及時(shí)有效的監(jiān)控；（4）醫(yī)囑處理流程不合理，采取手工抄醫(yī)囑而不是直接打印電腦醫(yī)囑；（5）術(shù)前醫(yī)護(hù)人員沒有對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行標(biāo)識(shí)。

2.4 制訂和執(zhí)行整改措施根據(jù)手術(shù)部位錯(cuò)誤的根本原因，RCA 小組制訂了如下整改措施并實(shí)施：（1）完善手術(shù)患者手術(shù)部位核對(duì)流程：術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)要求做到三方核對(duì)，即責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)／護(hù)士長(zhǎng)、患者／家屬共同核對(duì)患者手術(shù)部位，無誤后簽字確認(rèn)；（2）完善電子病歷系統(tǒng)：書寫電子病歷或開具醫(yī)囑出現(xiàn)“男、女”“左、右”等容易出錯(cuò)的選項(xiàng)時(shí)，彈出提示框警示醫(yī)護(hù)人員，必須手工點(diǎn)擊鼠標(biāo)做出選擇才能繼續(xù)完成后續(xù)操作；（3）嚴(yán)格手術(shù)部位標(biāo)識(shí)管理流程：凡是雙側(cè)肢體、雙器官、多重結(jié)構(gòu)部位的手術(shù)，術(shù)前必須由手術(shù)醫(yī)師做好手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，護(hù)士進(jìn)行核對(duì)確認(rèn)后，患者才能送入手術(shù)室；（4）改革排班模式：按照小組責(zé)任制和層級(jí)管理進(jìn)行排班，使責(zé)任護(hù)士更熟悉患者病情，組長(zhǎng)能夠?qū)ψo(hù)理質(zhì)量和高危因素進(jìn)行有效的監(jiān)控；（5）改進(jìn)醫(yī)囑處理流程，所有手術(shù)醫(yī)囑直接電腦打印，不能手工轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，雙人核對(duì)無誤后再執(zhí)行；（6）加強(qiáng)對(duì)護(hù)士安全教育的培訓(xùn)：定期組織不良事件分析討論，排查手術(shù)患者的安全隱患，做到警鐘長(zhǎng)鳴。

3 效果

RCA 小組通過對(duì)手術(shù)患者不良事件進(jìn)行分析，在流程和制度上進(jìn)行了改進(jìn)，形成了一系列的規(guī)章制度，包括：（1）制訂手術(shù)患者手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度；（2）制訂手術(shù)患者手術(shù)部位三方核對(duì)制度；（3）采取電腦打印醫(yī)囑處理代替手工轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑；（4）采取小組責(zé)任制的護(hù)士排班模式；（5）改進(jìn)電子病歷系統(tǒng)，減少?gòu)?fù)制病歷導(dǎo)致的錯(cuò)誤。通過改進(jìn)工作流程和制度，并在手術(shù)科室采取PDCA 循環(huán)模式實(shí)施，真正達(dá)到科學(xué)地解決問題，提升護(hù)理質(zhì)量，保證手術(shù)患者安全的目的。

4 討論

4.1 建立非懲罰性不良事件報(bào)告制度 只有在真實(shí)的且不受懲罰的護(hù)理不良事件報(bào)告制度下，才能真正地反映出問題的所在，從中吸取教訓(xùn)。完善而有效的不良事件報(bào)告機(jī)制能夠發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的問題所在，有助于提高護(hù)理管理，防范護(hù)理缺陷［3］。在醫(yī)院安全護(hù)理管理工作中執(zhí)行根本原因分析法，就是著眼于改進(jìn)醫(yī)療系統(tǒng)，而不再是懲罰個(gè)人。我院通過建立非懲罰性的不良事件上報(bào)制度和流程，正確地引導(dǎo)護(hù)理人員積極地上報(bào)不良事件。當(dāng)事件發(fā)生后，事情的關(guān)鍵不再是追究“誰”犯了這個(gè)錯(cuò)誤，而是弄清系統(tǒng)出了什么問題，以及為什么導(dǎo)致了這些問題的存在，通過改變系統(tǒng)和流程中的缺點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)，并采取正確的措施加以完善、改正，真正達(dá)到保障患者安全、提高臨床護(hù)理質(zhì)量、營(yíng)造安全護(hù)理文化的目的。

4.2 找出不良事件發(fā)生的根本原因臨床工作中的失誤與不良事件大多由于系統(tǒng)的因素導(dǎo)致，根本原因分析法主要內(nèi)容是對(duì)系統(tǒng)運(yùn)行過程中差錯(cuò)或事件發(fā)生的背景、人員、地點(diǎn)、時(shí)間等進(jìn)行系統(tǒng)的、詳細(xì)的分析和歸納，找出直接原因，同時(shí)分析和直接原因相關(guān)的因果關(guān)系。在此基礎(chǔ)上，針對(duì)直接原因通過問三個(gè)問題的方法，以回答“是”和“否”來確認(rèn)引發(fā)事件的根本原因，最后針對(duì)找出的根本原因，列出科學(xué)可行的改善計(jì)劃、實(shí)施步驟和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］。通過糾正流程與系統(tǒng)的缺陷，以減少失誤的再次發(fā)生。

4.3 根本原因分析法改變了傳統(tǒng)解決單一事件、治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)的護(hù)理安全管理模式常將錯(cuò)誤或意外直接歸咎于護(hù)理人員的個(gè)人不安全行為與防范意識(shí)不強(qiáng)，當(dāng)問題發(fā)生時(shí)，總是著眼于人的教育訓(xùn)練，并要求護(hù)理人員正確執(zhí)行工作程序，或改進(jìn)防范機(jī)制，以防錯(cuò)誤或意外的再次發(fā)生，卻往往忽略了非常重要的系統(tǒng)失誤因素是否得到控制，從而導(dǎo)致錯(cuò)誤難以避免而再度重復(fù)發(fā)生［5］。根本原因分析法作為一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具，該方法將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個(gè)人執(zhí)行上的檢討［1］。我院通過采取根本原因分析法，對(duì)手術(shù)患者手術(shù)部位錯(cuò)誤不良事件進(jìn)行分析，找出流程與系統(tǒng)的缺陷，并且從系統(tǒng)和流程上采取了一系列的整改措施并實(shí)施，保證了手術(shù)患者正確的手術(shù)部位，避免了手術(shù)部位錯(cuò)誤不良事件的再次發(fā)生。

4.4 為同行提供了經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)根本原因分析法可以總結(jié)案例分析后的經(jīng)驗(yàn)知識(shí)，建立完整的數(shù)據(jù)資料庫(kù)，作為今后安全護(hù)理工作的指導(dǎo)。同時(shí)可以給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防醫(yī)療不良事件的發(fā)生起到參考的價(jià)值，使護(hù)理同行避免再次發(fā)生同類事件，做到資源共享。

［1］ Leape L L.Error in medicine［J］.JAMA，1994，272：1851-1857.

［2］ 陳虎.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的通知［EB／OL］.（2011-11-25）［2011-12-23］http：／／www.moh.gov.cn／yzygj／s3585u／201112／06f754 a213d8413787904e9e6439d88b.shtml.

［3］ 徐偉萍.根本原因分析法在安全護(hù)理管理中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（5）：414-416.

［4］ Haimen.Roots analysis for injury prevention and control［J］.America Navy，1987，34：431-445.

［5］ 徐彬，嵇友菊，解滿霞.82例護(hù)理不良事件的根本原因分析與對(duì)策［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26（7A）：59-60.