丁蓓 關明 張育紅

（北京大學口腔醫(yī)學院口腔頜面外科，北京100081）

兒童在替牙列及恒牙列期，多生牙的存在?？梢鸲喾N臨床并發(fā)癥，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療尤為重要［1］。多生牙大多埋伏較深，手術操作過程復雜，術中的不良刺激更加重患兒的緊張焦慮，從而使手術在常規(guī)局麻下難以順利完成。我科近年來將靜脈鎮(zhèn)靜術應用于兒童口腔手術，使患兒在放松舒適的狀態(tài)下，不知不覺完成了治療。至今已成功為數(shù)百例兒童拔除埋伏多生牙，取得良好的臨床效果。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年5月～2012年5月就診于北京大學口腔醫(yī)學院外科門診擇期進行埋伏多生牙拔除的兒童120例，年齡6～14歲，男性患兒99例，女性患兒21例。上頜埋伏多生牙111例，下頜埋伏多生牙6例，上、下頜埋伏多生牙3例。

1.2 手術方法

1.2.1 所有患兒均經(jīng)手術醫(yī)師常規(guī)術前檢查，麻醉醫(yī)師進行術前評估，除外心肺疾患，血常規(guī)及肝腎功能正常，由監(jiān)護人簽署知情同意書及復雜牙拔除手術同意書。手術按預約時間在門診手術室進行?；純盒栊g前6h禁食水。

1.2.2 靜脈滴定法 入手術室后，將患兒以舒適體位安置于治療椅上，連接心電監(jiān)護儀、腦電監(jiān)護儀，給予鼻導管吸氧（3L／min），開放上肢靜脈通路?；純河谝挝簧习察o5min后，測量心率、血壓、呼吸、血氧值及BSI值作為基礎值。

將咪達唑侖1 ml（1 ml∶5 mg）用無菌注射用水稀釋至5ml（5ml∶5mg）。遵醫(yī)囑以1mg／min靜脈推注，至患兒處于中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)（即嗜睡、反應遲鈍、對指令有反應）［2］。

1.2.3 手術醫(yī)師以必蘭（4%阿替卡因含1／10萬腎上腺素）進行常規(guī)局部麻醉，切開，翻瓣，去骨（牙鉆或骨鑿），拔除埋伏多生牙，沖洗，縫合傷口。

1.2.4 術畢，在觀察室繼續(xù)監(jiān)測患兒生命體征，由麻醉醫(yī)師與手術醫(yī)師共同確認患兒身體恢復已達到出院指征（傷口無滲血，無頭暈或困倦，能獨立行走），由監(jiān)護人陪伴離院。

2 護理

2.1 術前一日

2.1.1 病歷資料準備 為確保手術按時進行，術前一日由麻醉護士根據(jù)手術預約表核對次日手術患兒病歷及相關檢查，包括：（1）實驗室檢查（血常規(guī)、出凝血、生化）；（2）放射學檢查（CT 片、X 線片）；（3）靜脈鎮(zhèn)靜知情同意書；（4）復雜牙拔除手術同意書。

2.1.2 患兒準備 為確保次日手術按時進行，麻醉護士電話聯(lián)系患兒監(jiān)護人，提醒監(jiān)護人：（1）按手術預約時間就診；（2）再次強調(diào)術前注意事項，包括飲食、衣著、來院方式等。特別要提醒監(jiān)護人讓患兒術前6h禁食水。

2.2 手術護理

2.2.1 入手術室前 （1）由麻醉醫(yī)師與麻醉護士共同核對患兒身份；（2）與監(jiān)護人確認患兒術前已禁食水；（3）為患兒測量體溫、體重、更衣。

2.2.2 入手術室后 （1）將患兒以舒適體位安置于治療椅上；（2）連接心電監(jiān)護儀、腦電監(jiān)護儀，給予鼻導管吸氧。

2.2.3 手術器械準備 器械護士準備手術器械及物品：（1）常規(guī)的手術器械包；（2）特殊手術器械：開口器、小拉鉤、紗條等。

2.2.4 靜脈鎮(zhèn)靜術 麻醉護士負責：（1）物品及藥品準備：一次性輸液器、各種型號一次性注射器、三通、套管針、平衡液、無菌注射用水、咪達唑侖；（2）開放上肢靜脈通路，并予適當保護固定；（3）將鎮(zhèn)靜藥物咪達唑侖1ml（1ml∶5mg）用無菌注射用水稀釋為5ml（5ml∶5mg），并在注射器上予以標記，放置于清潔藥盤內(nèi)備用；（4）遵醫(yī)囑準確推注藥液，至患兒于中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

2.2.5 術中護理 因鎮(zhèn)靜藥物的使用，患兒的自主保護性反射、如咳嗽反射、吞咽反射等受到抑制［2］。所以術中的護理重點在于患兒的呼吸道管理。（1）器械護士及時吸唾，避免患兒口腔內(nèi)積存過多液體，造成誤吸；（2）口內(nèi)放置無菌紗條，可幫助吸收流到患兒咽部的血液等液體；（3）在手術過程中，麻醉護士協(xié)助固定患兒頭部，防止患兒頭部晃動，以便于手術醫(yī)師操作。由于手術是在中度鎮(zhèn)靜下進行，術中要約束患兒，以防手污染傷口或影響術者操作；（4）麻醉護士還需協(xié)助麻醉醫(yī)師監(jiān)測患兒的生命體征變化［3］；（5）遵醫(yī)囑術中追加鎮(zhèn)靜藥物。

2.2.6 術后護理 手術結(jié)束后：（1）器械護士整理手術用物，清點手術器械（刀片、縫針）、紗布、紗條；（2）保留拔除的埋伏多生牙交予患兒監(jiān)護人；（3）患兒口內(nèi)放置一塊無菌紗布，以防止患兒無意中咬傷唇舌部軟組織；（4）最后將患兒移至觀察室休息恢復。

2.3 恢復期護理（1）繼續(xù)監(jiān)護患兒生命體征變化；（2）保留靜脈通路并維持通暢；（3）注意觀察患兒傷口有無滲血、疼痛等情況；（4）在恢復過程中，由于局部麻醉作用還未消退，患兒不能適應傷口部位的麻木感以及縫合線，要耐心解釋，必要時可拿小鏡子讓患兒看看口內(nèi)手術部位，避免患兒用手摳傷傷口，造成感染和出血。

2.4 離院指導患兒在觀察室經(jīng)一定時間的休息恢復，麻醉醫(yī)師和手術醫(yī)師共同確認已達到離院指征，可由監(jiān)護人陪伴離院。告之監(jiān)護人術后注意事項：（1）由負責任的監(jiān)護人陪伴回家；（2）囑監(jiān)護人24h內(nèi)密切看護患兒［4］；（3）手術當日禁戶外活動；（4）術后2h可進少量溫涼流質(zhì)飲食；（5）遵醫(yī)囑術后用藥及次日復診；（6）留監(jiān)護人聯(lián)系電話，如有疑問或不適隨時聯(lián)系麻醉醫(yī)師，以便及時處理。

2.5 術后電話回訪手術當日下午電話回訪患兒離院居家的情況：（1）全身情況：有無發(fā)燒、惡心嘔吐，是否影響患兒日常生活等；（2）局部傷口情況：有無出血、疼痛等；（3）根據(jù)回訪結(jié)果填寫回訪記錄單，有異常情況及時與麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師聯(lián)系，酌情處理。

3 小結(jié)

靜脈鎮(zhèn)靜下的口腔手術是我科近年新開展的醫(yī)療模式。伴隨這種新的醫(yī)療模式的臨床應用，也給護理工作帶來新的要求和變化。

3.1 護理工作延伸到患者術前、術后。曾有一位患兒未能按醫(yī)囑術前禁食水，導致手術延期，既耽誤了患者的時間，也造成醫(yī)療資源的浪費。為此，我們改進護理工作，增加術前一日電話聯(lián)系患兒監(jiān)護人，提醒其遵行醫(yī)囑。而術后電話回訪，則將護理工作延伸到醫(yī)院之外—家庭。

3.2 護理工作內(nèi)容更為豐富全面，工作重點也有所不同。新模式下的護理工作內(nèi)容涵蓋了從術前患兒衣著、來院方式、飲食要求，到術后對患兒監(jiān)護人的指導，護理工作的內(nèi)容更為全面、豐富。護理重點也不僅僅只限于手術本身，手術過程中保證患兒生命體征平穩(wěn)，保持呼吸道通暢更為重要，即更關注患兒的診療安全。

3.3 對護士的知識與技術要求更高、更全面。新的護理模式要求護士了解兒童的心理行為特點；掌握必要的兒童行為管理方法；還要具有熟練的靜脈穿刺技術；掌握常用的急救藥品和設備的使用等也非常重要。

總之，通過對臨床120例靜脈鎮(zhèn)靜下兒童埋伏多生牙拔除術的護理配合，我們觀察記錄了每一位患兒在診療過程中出現(xiàn)的和潛在的護理問題，并加以分析總結(jié)，制定了兒童靜脈鎮(zhèn)靜治療圍術期的護理流程，逐步補充完善圍術期的護理工作內(nèi)容，形成了一套規(guī)范的兒童靜脈鎮(zhèn)靜治療圍術期護理常規(guī)。我們會繼續(xù)改進護理工作，為患兒提供更為舒適、安全的診療護理。

［1］ Hyun HK，Lee，SJ，et al.Clinical characteristic andcomplication zssociated［J］.J Oral Maxillofac Surg，2009，67（12）：2639-2643.

［2］ 張國良，萬闊.實用口腔鎮(zhèn)靜技術［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：184，66，200.

［3］ 秦滿，譯.如何讓兒童配合口腔治療［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：130.

［4］ 關明.咪達唑侖靜脈注射對兒童埋伏多生牙拔除術中鎮(zhèn)靜效果的臨床評價［J］.北京大學學報，2012，44（1）：123.