謝慧蓉 盧燁芬

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第五醫(yī)院 麗水市中心醫(yī)院神經(jīng)科，浙江 溫州323000）

肝移植術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中癲癇是最常見的并發(fā)癥之一［1］，常發(fā)生于肝臟移植術(shù)后2周以內(nèi)［2］，其發(fā)作類型以全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作最為常見。2012 年11月，本科收治了一例肝移植術(shù)后7年并發(fā)肌陣攣性癲癇，治療及護(hù)理效果理想，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者男性，46 歲。于2004年8 月因乙肝后肝硬化在我院行肝移植術(shù)，術(shù)后長(zhǎng)期服用拉米夫定片、阿 德 福 韋 酯 片。2004 年8 月～2011 年11 月 服 用CsA，監(jiān)測(cè)CsA 濃度正常。因腎功能異常，于2011年1月改用MMF 0.25，2次／d，于2012年1月減量至0.25，1次／d。于2012年4月在高分貝無(wú)預(yù)期的聲音誘發(fā)下，出現(xiàn)雙下肢不自主肌肉收縮，伴不能行走，數(shù)秒可緩解。門診予氯硝西泮片0.5 mg治療，癥狀發(fā)作頻率有所減少。11 月開始，無(wú)聲音誘發(fā)下也會(huì)發(fā)作，發(fā)作前有預(yù)感，予加用加巴噴丁片0.1，1次／d治療。入院查體：意識(shí)清，對(duì)答切題，雙瞳孔對(duì)光靈敏，顱神經(jīng)陰性，四肢肌力Ⅴ級(jí)，雙下肢肌張力增高，膝反射亢進(jìn)3＋，深淺感覺正常，雙側(cè)巴氏征（-）。入院診斷：考慮肌陣攣性癲癇，肝移植術(shù)后，腎功能不全。輔助檢查：頭顱MRI未見異常。BAEP、P300、VEP、H 反射、F 波未見異常。動(dòng)態(tài)腦電圖提示癇樣放電。心電圖、胸片、前列腺B 超未見異常。甲狀腺B超提示甲狀腺右葉結(jié)節(jié)。腹部B超提示肝移植術(shù)后、脾腫大、雙腎回聲改變。胸椎MRI提示T1-12椎體信號(hào)異常。血常規(guī)、大便常規(guī)、心肌酶、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、抗中性粒細(xì)胞抗體、抗核抗體、AFP、CEA、CA199、甲功未見異常。尿常規(guī)提示尿蛋白3＋，尿糖3＋。肝功提示堿性磷酸酶364 U／L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶15 U／L，谷草轉(zhuǎn)氨酶13U／L。腎 功 能 提 示 肌 酐147 μmol／L，尿 素 氮6.8mmol／L。血脂提示膽固醇2.56mmol／L，甘油三酯0.85 mmol／L。HIV 抗體、梅毒抗體、丙肝抗原抗體陰性。入院后繼續(xù)用氯硝西泮片及加巴噴丁片治療，癥狀基本緩解。

2 護(hù)理

2.1 先兆的觀察與護(hù)理 患者一般在無(wú)預(yù)期的聲音誘發(fā)下及自覺有預(yù)感下發(fā)作，所以盡量給患者安排單人病房，專人陪護(hù)。保持環(huán)境安靜及舒適，減少噪音的刺激，減少探視。有計(jì)劃地統(tǒng)一安排診療及護(hù)理操作，促進(jìn)休息。責(zé)任護(hù)士在完成常規(guī)護(hù)理工作的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)巡視病房，了解患者的心理狀態(tài)，認(rèn)真傾聽患者對(duì)發(fā)作預(yù)感的描述，給予患者心理支持，保持心情愉快，密切觀察、記錄病情變化，同時(shí)備好急救藥品及器材。

2.2 發(fā)作后診斷性檢查的護(hù)理

2.2.1 腦部檢查 如需行動(dòng)態(tài)腦電圖、腦部CT 或MRI等檢查，必須在病情相對(duì)穩(wěn)定、無(wú)持續(xù)發(fā)作的基礎(chǔ)上，向家屬詳細(xì)解釋病情及危險(xiǎn)性，待家屬同意后，準(zhǔn)備好用物，選擇正確的轉(zhuǎn)運(yùn)方法，在醫(yī)生護(hù)士共同陪同下外出檢查。過(guò)程中密切觀察病情變化，盡量減少刺激，避免誘發(fā)癲癇。

2.2.2 血標(biāo)本 及時(shí)、正確抽取血常規(guī)、血生化、血糖、電解質(zhì)及環(huán)孢素A（CsA）濃度。

2.3 發(fā)作時(shí)的護(hù)理該患者大多數(shù)時(shí)候是在聲音誘發(fā)下發(fā)作，發(fā)作時(shí)雙下肢不自主肌肉收縮，站立不穩(wěn)，伴不能行走，所以應(yīng)馬上解除聲音刺激，立即保護(hù)好病人，免受摔倒外傷。將病人平臥于地板上或床上，以保護(hù)頭部免受損傷。如病人身旁有易倒下的重物或家俱等，應(yīng)立即移開。同時(shí)指導(dǎo)患者深呼吸，放松心情，并做好病情觀察及記錄工作。

2.4 用藥護(hù)理合理使用免疫抑制藥物以及抗癲癇藥物。加巴賁丁是一種新型的抗癲癇藥物，本例患者癲癇原因考慮免疫抑制劑MMF 毒性相關(guān)可能，使用小劑量氯硝西泮片聯(lián)合加巴賁丁片治療。在用藥期間，應(yīng)觀察患者白天有無(wú)嗜睡、精神不振、食欲減退等，并指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥，不可漏服及自行停藥。為防止遺忘，可送藥到口或?qū)⑺幬锓庞谛涯?、固定的地方，以提醒患者服藥。發(fā)作控制后，可按醫(yī)囑逐步停藥，注意觀察藥物的不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即告知醫(yī)生，采取相應(yīng)的措施。

2.5 發(fā)作后的病情觀察與護(hù)理

2.5.1 預(yù)防感染 患者長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，極易引起全身各組織器官感染。因此，要做好基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等。還應(yīng)該注意保暖，預(yù)防感冒，少去人多的公共場(chǎng)所。同時(shí)，病室應(yīng)經(jīng)常通風(fēng)，醫(yī)護(hù)人員做好手衛(wèi)生，避免感染。必要時(shí)做保護(hù)性隔離。

2.5.2 做好病人的身心護(hù)理 病人發(fā)作時(shí)，如在大病室，應(yīng)立即拉上圍簾或用屏風(fēng)遮擋病人，不讓其他人圍觀，避免病人產(chǎn)生不良心理。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的患者，常產(chǎn)生憂慮、自卑的心理，所以護(hù)士應(yīng)對(duì)其耐心做好病情解釋，鼓勵(lì)病人保持樂觀情緒，告訴患者積極情緒對(duì)疾病恢復(fù)有重要作用，從而讓患者消除自卑、緊張、恐懼等不利于疾病恢復(fù)的因素，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.5.3 日常休息、飲食的護(hù)理 疾病緩解期，可適當(dāng)活動(dòng)與工作，發(fā)作期應(yīng)臥床休息，并加床欄，專人陪護(hù)，以防止跌倒。飲食要有規(guī)律，按時(shí)進(jìn)食清淡、易消化、富有營(yíng)養(yǎng)的食物，多食新鮮蔬菜水果，避免辛辣等刺激性強(qiáng)的食物，忌煙酒，避免饑餓以及暴飲暴食。外出時(shí)需注意安全，盡量讓人陪行，不得在河邊行走，可隨身攜帶疾病治療卡及與家人聯(lián)系卡，以便發(fā)作時(shí)得到及時(shí)救治并能聯(lián)系到家人。一旦有發(fā)作先兆，應(yīng)立即找一固定物支撐或安全地點(diǎn)平臥，避免跌傷。睡眠要充分，避免過(guò)度勞累，不宜參加劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，不得從事駕駛、高空、水上、爐旁等危險(xiǎn)性工作。避免受涼淋雨，不要去有鐳射或卡拉OK 廳等比較吵鬧的場(chǎng)所。

3 討論

肝移植術(shù)后并發(fā)癲癇，導(dǎo)致了病人死亡率以及不良預(yù)后發(fā)病率的增加，同時(shí)明顯加重了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，降低了病人的生活質(zhì)量。文獻(xiàn)報(bào)道，肝移植術(shù)后癲癇的發(fā)病率在2.3%～6%［3-4］。術(shù)后癲癇大多數(shù)甚至全部為全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作［5-6］。而其原因仍然未明確。術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后各種非器質(zhì)性以及器質(zhì)性的病變均會(huì)導(dǎo)致癲癇發(fā)生，其常見原因有代謝紊亂，肝移植術(shù)后常使用的免疫抑制劑如FK506、CsA、MMF等均可誘發(fā)癲癇發(fā)作。而臨床大部分病人多為多個(gè)因素共同影響的結(jié)果。

肝移植后的癲癇病人一般不需長(zhǎng)期的抗癲癇治療，短期的抗癲癇治療即能有效地預(yù)防癲癇的再次復(fù)發(fā)。加巴賁丁是一種新型的抗癲癇藥物，且相對(duì)于其他的抗癲癇藥物其副反應(yīng)較輕，安全性好，達(dá)到血漿治療濃度的速度更快。在此病例中，患者肌陣攣性癲癇發(fā)作較頻繁，又有肝移植病史，所以護(hù)理人員必須經(jīng)常巡視病房，密切觀察病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)。做好肝移植術(shù)后癲癇患者的健康宣教，按時(shí)服藥，合理飲食，為患者提供全方位、高質(zhì)量的護(hù)理，提高生活質(zhì)量。同時(shí)予以有效的心理護(hù)理，增強(qiáng)其自信心，配合治療護(hù)理。經(jīng)過(guò)有針對(duì)性的治療和護(hù)理，患者癲癇發(fā)作得到控制，恢復(fù)良好。

［1］ Senzolo M，F(xiàn)erronato C，Burra P.Neurologic complications after solid organ transplantation［J］.Transpl Int.2009，22（3）：269-78.

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