馮燕翀　牛戰(zhàn)琴

[摘要]目的 運(yùn)用Meta分析方法評(píng)價(jià)乳酸桿菌活菌制劑聯(lián)合克霉唑治療外陰陰道假絲酵母菌病的療效。 方法 檢索1966～2013年國(guó)內(nèi)發(fā)表的乳酸桿菌活菌制劑聯(lián)合克霉唑治療外陰陰道假絲酵母菌病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并使用Revman4.2軟件進(jìn)行分析。 結(jié)果 與克霉唑單一用藥相比，聯(lián)合乳酸桿菌活菌制劑治療外陰陰道假絲酵母菌病療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，RR合并值的點(diǎn)估計(jì)為1.06，可信區(qū)間為1.03～1.09（P=0.0001，即P<0.05）；聯(lián)合用藥相比單一克霉唑，隨訪1、2、3個(gè)月后復(fù)發(fā)率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[RR= 036，95%CI（0.20，0.66），Z=3.33，P=0.0009；RR=0.29，95%CI（0.13，0.61），Z=3.26，P=0.001；RR=0.26，95%CI（0.09，0.75），Z=2.48，P=0.01]。 結(jié)論 乳酸桿菌活菌制劑聯(lián)合克霉唑治療外陰陰道假絲酵母菌病與單一克霉唑相比提高治療效果，降低復(fù)發(fā)率。

[關(guān)鍵詞]外陰陰道假絲酵母菌病；乳酸桿菌；克霉唑； Meta分析

[中圖分類號(hào)] R711.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）02-43-04

外陰陰道假絲酵母菌?。╲ulvovaginal candidiasis，VVC）是由定植在陰道的正常菌群假絲酵母菌在全身及陰道局部免疫能力下降時(shí)，導(dǎo)致其優(yōu)勢(shì)繁殖引起的生殖道感染疾病。是婦科常見的生殖道感染之一，發(fā)病率僅次于細(xì)菌性陰道病，有資料顯示約75%的育齡婦女一生至少患病一次，再次復(fù)發(fā)率約為45%[1]。

近年來，VVC發(fā)病率逐漸上升，且部分婦女反復(fù)發(fā)作，外陰奇癢難忍、灼痛等癥狀嚴(yán)重影響婦女的生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)外主要的治療方法是消除誘因，根據(jù)患者情況選擇局部或全身應(yīng)用抗真菌藥物，包括克霉唑、咪康唑、制霉菌素等，雖取得了一定的療效，但仍有部分患者面臨著再次復(fù)發(fā)的痛苦。為此人們一直在尋求更為有效的治療方法。隨著微生態(tài)學(xué)的迅速發(fā)展，國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者研究顯示乳酸桿菌可以抑制體內(nèi)外假絲酵母菌的繁殖。乳酸桿菌活菌制劑如定君生也逐步用于臨床治療外陰陰道假絲酵母菌病，然而各研究者得出的結(jié)論各不相同，乳酸桿菌是否可以治療外陰陰道假絲酵母菌病仍存在爭(zhēng)議?，F(xiàn)有幾篇關(guān)于乳酸桿菌聯(lián)合克霉唑治療外陰陰道假絲酵母菌病的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)照組為單一克霉唑治療，得出的結(jié)論大多是聯(lián)合用療效更佳，降低復(fù)發(fā)率，也有認(rèn)為單一用藥與聯(lián)合用藥療效相當(dāng)。為了解決這一問題，擬采用Meta分析對(duì)這些試驗(yàn)進(jìn)行綜合分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)聯(lián)合用藥的效果，為臨床提供更可靠的證據(jù)。

本文擬運(yùn)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，對(duì)所有單一克霉唑和聯(lián)合乳酸桿菌治療和復(fù)發(fā)率比較的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，從而在較大樣本的前提下再評(píng)價(jià)聯(lián)合用藥的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 資料收集方法

檢索策略及檢索詞：參考Cochrane協(xié)作小組以及圖書館館員提供的檢索策略制定檢索策略，以“乳酸桿菌、乳酸活菌、乳桿菌、定君生、定菌生、克霉唑、凱妮汀、聯(lián)合治療、霉菌性陰道炎、念珠菌陰道炎、外陰陰道假絲酵母菌病”為主要檢索詞，年限為1966～2013年，電子檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)資源包括中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫(kù)（CBMdisc）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）和萬(wàn)方醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)。手工檢索：手工檢索國(guó)內(nèi)有關(guān)婦產(chǎn)科學(xué)的核心期刊現(xiàn)刊、會(huì)議論文。通過引文擴(kuò)大檢索范圍，查找所需文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究對(duì)象：按照VVC臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)確診的育齡期婦女；（2）試驗(yàn)組：乳酸桿菌活菌制劑聯(lián)合克霉唑。對(duì)照組：?jiǎn)我豢嗣惯蜿幍谰植坑盟幹委熗怅庩幍兰俳z酵母菌病，并以治療總有效率、復(fù)發(fā)率為主要評(píng)價(jià)目的的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）復(fù)發(fā)性、孕期、混合感染的VVC；（2）乳酸桿菌與克霉唑同時(shí)用藥而非先后用藥的試驗(yàn)；（3）沒有設(shè)計(jì)對(duì)照的臨床試驗(yàn)；（4）采用其他評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 檢索結(jié)果篩選

瀏覽初得文獻(xiàn)的題目、摘要、關(guān)鍵詞、全文，排除重復(fù)發(fā)表的，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)納入文獻(xiàn)，由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，參照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.0的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)最后納入的文獻(xiàn)，包括隨機(jī)方法、隱蔽分組、實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚的評(píng)估、不完整資料偏倚。入選文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)錄入Revman4.2軟件中，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算分析并繪圖。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用協(xié)助網(wǎng)提供的Revman4.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）和 95%可信區(qū)間表示效應(yīng)量。根據(jù)齊性檢驗(yàn)結(jié)果選擇合適的效應(yīng)模型：P<0.05時(shí)各試驗(yàn)之間存在異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型（D模型）；P>0.05時(shí)各試驗(yàn)之間存在同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型（F模型）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)特點(diǎn)及質(zhì)量評(píng)估

按照檢索策略一共檢索到11篇文獻(xiàn)，排除試驗(yàn)組乳酸桿菌與克霉唑同時(shí)用藥的文獻(xiàn)3篇，最終8篇入選，患者總數(shù)1151人，均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），診斷標(biāo)準(zhǔn)基本一致，療效判定基本都參考臨床癥狀、婦科檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。文獻(xiàn)質(zhì)量分析見表1。

2.2 療效評(píng)價(jià)

8個(gè)乳酸桿菌活菌制劑聯(lián)合克霉唑治療外陰陰道假絲酵母菌病的研究資料具有同質(zhì)性（異質(zhì)性檢驗(yàn)x2=4.52，P=0.72>0.05）。合并效應(yīng)量RR采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，RR合并=1.06，其95%CI為（1.03～1.09），菱形完處于垂直線的右側(cè)，合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)（test for overall effect），Z=3.88，P=0.0001，即P<0.05，聯(lián)合用藥組與對(duì)照組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即乳酸桿菌活菌制劑聯(lián)合克霉唑治療外陰陰道假絲酵母病的療效優(yōu)于單一克霉唑抗真菌治療。詳見圖1。

2.3 復(fù)發(fā)率的Meta分析

納入8篇文獻(xiàn)，4篇文獻(xiàn)分析治療1個(gè)月后復(fù)發(fā)率，1篇文獻(xiàn)分析治療后2個(gè)月復(fù)發(fā)率，2篇文獻(xiàn)分析治療3個(gè)月后復(fù)發(fā)率，1篇文獻(xiàn)分析治療1個(gè)月及2個(gè)月后的復(fù)發(fā)率，為排除隨訪周期不同造成的試驗(yàn)異質(zhì)性而進(jìn)行亞組分析，三個(gè)亞組異質(zhì)性檢驗(yàn)P均>0.05，選擇固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：乳酸桿菌活菌制劑聯(lián)合克霉唑組與單一克霉唑治療VVC 1個(gè)月后復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR= 036，95%CI（0.20，0.66），Z=3.33，P=0.0009]；治療2個(gè)月后兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.29，95%CI（0.13，0.61），Z=3.26，P=0.001]；治療3個(gè)月后兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.26，95%CI（0.09，0.75），Z=2.48，P=0.01]。這表明乳酸桿菌活菌制劑聯(lián)合克霉唑治療降低VVC的復(fù)發(fā)率。詳見圖2。

2.4 發(fā)表性偏倚

3 討論

外陰陰道假絲酵母菌病80%～90%病原體為白假絲酵母菌，10%～20%為光滑假絲酵母菌等非白色酵母菌[10]。假絲酵母菌為條件致病菌，一般情況下能與陰道內(nèi)的優(yōu)勢(shì)菌群乳酸桿菌共生，在應(yīng)用廣譜抗生素、免疫抑制劑、含高劑量雌激素避孕藥、穿緊身化纖內(nèi)褲、糖尿病、妊娠等情況下陰道局部或全身免疫力降低時(shí)，假絲酵母菌優(yōu)勢(shì)繁殖引起VVC。2004年中華婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染疾病協(xié)作組制定了VVC診治規(guī)范（草案）包括去除誘因、規(guī)范化應(yīng)用抗真菌藥物、性伴侶無需常規(guī)治療等治療原則[11]，但對(duì)是否可以應(yīng)用乳酸桿菌活菌制劑改善陰道微生態(tài)環(huán)境輔助治療VVC沒有明確的態(tài)度。早期有研究指出，在抗真菌治療后口服或局部應(yīng)用乳酸桿菌活菌制劑并不能降低VVC發(fā)病率[12]。近年來許多體外實(shí)驗(yàn)卻證實(shí)乳酸桿菌可以抑制假絲酵母菌的生長(zhǎng)，錢曉玲等[13]研究證實(shí)乳酸桿菌在體外可通過抑制白假絲酵母菌的分泌性蛋白酶和細(xì)胞外磷脂酶的活力從而使白假絲酵母菌活力減弱。綜合國(guó)內(nèi)外資料乳酸桿菌與假絲酵母菌的關(guān)系如下：（1）產(chǎn)生H2O2從而殺死假絲酵母菌；（2）釋放乳酸，降低陰道pH抑制假絲酵母菌的生長(zhǎng)；（3）兩者相互競(jìng)爭(zhēng)營(yíng)養(yǎng)；（4）抑制假絲酵母菌定植于陰道上皮；（5）抑制假絲酵母菌出芽。因此，乳酸桿菌是治療VVC的有效方法。

分析8篇文獻(xiàn)得出結(jié)論：（1）單一克霉唑與聯(lián)合乳酸桿菌制劑用藥效果研究：克霉唑同乳酸桿菌聯(lián)合用藥效果更好。（2）單一克霉唑組和克霉唑聯(lián)合乳酸桿菌制劑組的復(fù)發(fā)率分析：?jiǎn)我豢嗣惯蚪M隨訪周期1、2、3個(gè)月的復(fù)發(fā)率均高于聯(lián)合用藥組?？嗣惯蛲ㄟ^抑制麥角固醇的合成產(chǎn)生抗真菌作用。但不規(guī)范使用克霉唑可能同時(shí)殺害機(jī)體的正常有益菌群，在抗真菌治療后補(bǔ)充乳酸桿菌維持以乳酸桿菌為主的陰道微生態(tài)平衡，有利于恢復(fù)陰道的正常菌群，在提高VVC的治療有效率及降低復(fù)發(fā)率方面起到至關(guān)重要的作用。

本研究納入的8個(gè)研究質(zhì)量均較高，但結(jié)果仍有一定的局限性。嚴(yán)格意義的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究很少，隨機(jī)化方法不明確，均未采用盲法，治療療程不一致，年齡、性生活頻率、受教育程度等混雜因素可能影響藥物療效和復(fù)發(fā)，后續(xù)的研究需要提高隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量為臨床提供更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Mardh PA，Rodrigues AG，Genc M，et al.Facts and myths on recurrent vulvovaginal candidosis-a review on epidemiology，clinical manifestations，diagnosis，pathogenesis and therapy[J].Int J STD AIDS，2002，12 （8）： 522-539.

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[3] 史朝霞，李茗.乳桿菌活菌制劑輔助治療外陰陰道假絲酵母菌病的臨床觀察[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院報(bào)，2007，9（6）：847-848

[4] 朱莉莉，周喬芳.定君生抑制外陰陰道假絲酵母菌病復(fù)發(fā)的臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（6）：854-855.

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[6] 董毅，程艷香.乳酸菌陰道膠囊聯(lián)合克霉唑栓治療念珠菌性陰道炎療效觀察[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2012，12（1）：55.

[7] 付亞娟.定君生聯(lián)合克霉唑陰道片治療假絲酵母菌陰道炎療效觀察[J].河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，24（6）：760-761.

[8] 耿愛華.陰道用乳桿菌膠囊聯(lián)合克霉唑陰道片治療外陰陰道假絲酵母菌病90例療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)雜志，2012，19（12）：51-52.

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[10] 樂杰，謝幸.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：239.

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[13] 錢曉玲，魏玉平.陰道嗜酸乳酸桿菌對(duì)白念珠菌影響的體外研究[J].臨床皮膚科雜志，2013，42（3）：157-159.

（收稿日期：2013-11-25）

2.3 復(fù)發(fā)率的Meta分析

納入8篇文獻(xiàn)，4篇文獻(xiàn)分析治療1個(gè)月后復(fù)發(fā)率，1篇文獻(xiàn)分析治療后2個(gè)月復(fù)發(fā)率，2篇文獻(xiàn)分析治療3個(gè)月后復(fù)發(fā)率，1篇文獻(xiàn)分析治療1個(gè)月及2個(gè)月后的復(fù)發(fā)率，為排除隨訪周期不同造成的試驗(yàn)異質(zhì)性而進(jìn)行亞組分析，三個(gè)亞組異質(zhì)性檢驗(yàn)P均>0.05，選擇固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：乳酸桿菌活菌制劑聯(lián)合克霉唑組與單一克霉唑治療VVC 1個(gè)月后復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR= 036，95%CI（0.20，0.66），Z=3.33，P=0.0009]；治療2個(gè)月后兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.29，95%CI（0.13，0.61），Z=3.26，P=0.001]；治療3個(gè)月后兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.26，95%CI（0.09，0.75），Z=2.48，P=0.01]。這表明乳酸桿菌活菌制劑聯(lián)合克霉唑治療降低VVC的復(fù)發(fā)率。詳見圖2。

2.4 發(fā)表性偏倚

3 討論

外陰陰道假絲酵母菌病80%～90%病原體為白假絲酵母菌，10%～20%為光滑假絲酵母菌等非白色酵母菌[10]。假絲酵母菌為條件致病菌，一般情況下能與陰道內(nèi)的優(yōu)勢(shì)菌群乳酸桿菌共生，在應(yīng)用廣譜抗生素、免疫抑制劑、含高劑量雌激素避孕藥、穿緊身化纖內(nèi)褲、糖尿病、妊娠等情況下陰道局部或全身免疫力降低時(shí)，假絲酵母菌優(yōu)勢(shì)繁殖引起VVC。2004年中華婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染疾病協(xié)作組制定了VVC診治規(guī)范（草案）包括去除誘因、規(guī)范化應(yīng)用抗真菌藥物、性伴侶無需常規(guī)治療等治療原則[11]，但對(duì)是否可以應(yīng)用乳酸桿菌活菌制劑改善陰道微生態(tài)環(huán)境輔助治療VVC沒有明確的態(tài)度。早期有研究指出，在抗真菌治療后口服或局部應(yīng)用乳酸桿菌活菌制劑并不能降低VVC發(fā)病率[12]。近年來許多體外實(shí)驗(yàn)卻證實(shí)乳酸桿菌可以抑制假絲酵母菌的生長(zhǎng)，錢曉玲等[13]研究證實(shí)乳酸桿菌在體外可通過抑制白假絲酵母菌的分泌性蛋白酶和細(xì)胞外磷脂酶的活力從而使白假絲酵母菌活力減弱。綜合國(guó)內(nèi)外資料乳酸桿菌與假絲酵母菌的關(guān)系如下：（1）產(chǎn)生H2O2從而殺死假絲酵母菌；（2）釋放乳酸，降低陰道pH抑制假絲酵母菌的生長(zhǎng)；（3）兩者相互競(jìng)爭(zhēng)營(yíng)養(yǎng)；（4）抑制假絲酵母菌定植于陰道上皮；（5）抑制假絲酵母菌出芽。因此，乳酸桿菌是治療VVC的有效方法。

分析8篇文獻(xiàn)得出結(jié)論：（1）單一克霉唑與聯(lián)合乳酸桿菌制劑用藥效果研究：克霉唑同乳酸桿菌聯(lián)合用藥效果更好。（2）單一克霉唑組和克霉唑聯(lián)合乳酸桿菌制劑組的復(fù)發(fā)率分析：?jiǎn)我豢嗣惯蚪M隨訪周期1、2、3個(gè)月的復(fù)發(fā)率均高于聯(lián)合用藥組?？嗣惯蛲ㄟ^抑制麥角固醇的合成產(chǎn)生抗真菌作用。但不規(guī)范使用克霉唑可能同時(shí)殺害機(jī)體的正常有益菌群，在抗真菌治療后補(bǔ)充乳酸桿菌維持以乳酸桿菌為主的陰道微生態(tài)平衡，有利于恢復(fù)陰道的正常菌群，在提高VVC的治療有效率及降低復(fù)發(fā)率方面起到至關(guān)重要的作用。

本研究納入的8個(gè)研究質(zhì)量均較高，但結(jié)果仍有一定的局限性。嚴(yán)格意義的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究很少，隨機(jī)化方法不明確，均未采用盲法，治療療程不一致，年齡、性生活頻率、受教育程度等混雜因素可能影響藥物療效和復(fù)發(fā)，后續(xù)的研究需要提高隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量為臨床提供更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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[2] 韓延霞，趙樹旺.定君生輔助克霉唑陰道片治療外陰陰道假絲酵母菌病的臨床觀察[J].安徽醫(yī)學(xué)，2006，27（6）：528-529.

[3] 史朝霞，李茗.乳桿菌活菌制劑輔助治療外陰陰道假絲酵母菌病的臨床觀察[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院報(bào)，2007，9（6）：847-848

[4] 朱莉莉，周喬芳.定君生抑制外陰陰道假絲酵母菌病復(fù)發(fā)的臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（6）：854-855.

[5] 楊倩，趙文芳.乳桿菌活菌制劑輔助克霉唑陰道片治療陰道假絲酵母菌病臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29（16）：1377-1379.

[6] 董毅，程艷香.乳酸菌陰道膠囊聯(lián)合克霉唑栓治療念珠菌性陰道炎療效觀察[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2012，12（1）：55.

[7] 付亞娟.定君生聯(lián)合克霉唑陰道片治療假絲酵母菌陰道炎療效觀察[J].河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，24（6）：760-761.

[8] 耿愛華.陰道用乳桿菌膠囊聯(lián)合克霉唑陰道片治療外陰陰道假絲酵母菌病90例療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)雜志，2012，19（12）：51-52.

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（收稿日期：2013-11-25）

2.3 復(fù)發(fā)率的Meta分析

納入8篇文獻(xiàn)，4篇文獻(xiàn)分析治療1個(gè)月后復(fù)發(fā)率，1篇文獻(xiàn)分析治療后2個(gè)月復(fù)發(fā)率，2篇文獻(xiàn)分析治療3個(gè)月后復(fù)發(fā)率，1篇文獻(xiàn)分析治療1個(gè)月及2個(gè)月后的復(fù)發(fā)率，為排除隨訪周期不同造成的試驗(yàn)異質(zhì)性而進(jìn)行亞組分析，三個(gè)亞組異質(zhì)性檢驗(yàn)P均>0.05，選擇固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：乳酸桿菌活菌制劑聯(lián)合克霉唑組與單一克霉唑治療VVC 1個(gè)月后復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR= 036，95%CI（0.20，0.66），Z=3.33，P=0.0009]；治療2個(gè)月后兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.29，95%CI（0.13，0.61），Z=3.26，P=0.001]；治療3個(gè)月后兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.26，95%CI（0.09，0.75），Z=2.48，P=0.01]。這表明乳酸桿菌活菌制劑聯(lián)合克霉唑治療降低VVC的復(fù)發(fā)率。詳見圖2。

2.4 發(fā)表性偏倚

3 討論

外陰陰道假絲酵母菌病80%～90%病原體為白假絲酵母菌，10%～20%為光滑假絲酵母菌等非白色酵母菌[10]。假絲酵母菌為條件致病菌，一般情況下能與陰道內(nèi)的優(yōu)勢(shì)菌群乳酸桿菌共生，在應(yīng)用廣譜抗生素、免疫抑制劑、含高劑量雌激素避孕藥、穿緊身化纖內(nèi)褲、糖尿病、妊娠等情況下陰道局部或全身免疫力降低時(shí)，假絲酵母菌優(yōu)勢(shì)繁殖引起VVC。2004年中華婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染疾病協(xié)作組制定了VVC診治規(guī)范（草案）包括去除誘因、規(guī)范化應(yīng)用抗真菌藥物、性伴侶無需常規(guī)治療等治療原則[11]，但對(duì)是否可以應(yīng)用乳酸桿菌活菌制劑改善陰道微生態(tài)環(huán)境輔助治療VVC沒有明確的態(tài)度。早期有研究指出，在抗真菌治療后口服或局部應(yīng)用乳酸桿菌活菌制劑并不能降低VVC發(fā)病率[12]。近年來許多體外實(shí)驗(yàn)卻證實(shí)乳酸桿菌可以抑制假絲酵母菌的生長(zhǎng)，錢曉玲等[13]研究證實(shí)乳酸桿菌在體外可通過抑制白假絲酵母菌的分泌性蛋白酶和細(xì)胞外磷脂酶的活力從而使白假絲酵母菌活力減弱。綜合國(guó)內(nèi)外資料乳酸桿菌與假絲酵母菌的關(guān)系如下：（1）產(chǎn)生H2O2從而殺死假絲酵母菌；（2）釋放乳酸，降低陰道pH抑制假絲酵母菌的生長(zhǎng)；（3）兩者相互競(jìng)爭(zhēng)營(yíng)養(yǎng)；（4）抑制假絲酵母菌定植于陰道上皮；（5）抑制假絲酵母菌出芽。因此，乳酸桿菌是治療VVC的有效方法。

分析8篇文獻(xiàn)得出結(jié)論：（1）單一克霉唑與聯(lián)合乳酸桿菌制劑用藥效果研究：克霉唑同乳酸桿菌聯(lián)合用藥效果更好。（2）單一克霉唑組和克霉唑聯(lián)合乳酸桿菌制劑組的復(fù)發(fā)率分析：?jiǎn)我豢嗣惯蚪M隨訪周期1、2、3個(gè)月的復(fù)發(fā)率均高于聯(lián)合用藥組?？嗣惯蛲ㄟ^抑制麥角固醇的合成產(chǎn)生抗真菌作用。但不規(guī)范使用克霉唑可能同時(shí)殺害機(jī)體的正常有益菌群，在抗真菌治療后補(bǔ)充乳酸桿菌維持以乳酸桿菌為主的陰道微生態(tài)平衡，有利于恢復(fù)陰道的正常菌群，在提高VVC的治療有效率及降低復(fù)發(fā)率方面起到至關(guān)重要的作用。

本研究納入的8個(gè)研究質(zhì)量均較高，但結(jié)果仍有一定的局限性。嚴(yán)格意義的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究很少，隨機(jī)化方法不明確，均未采用盲法，治療療程不一致，年齡、性生活頻率、受教育程度等混雜因素可能影響藥物療效和復(fù)發(fā)，后續(xù)的研究需要提高隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量為臨床提供更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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