周秀芹　仲維周

[摘要] 目的 分析腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的并發(fā)癥并探討相應(yīng)的防治方法。 方法 回顧性分析在我院行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的280例患者的臨床資料。 結(jié)果 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)既有近期并發(fā)癥又有遠(yuǎn)期并發(fā)癥，近期并發(fā)癥以損傷性并發(fā)癥、陰道殘端出血（2.14%）為主，遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括圍絕經(jīng)期癥狀及心血管疾病，發(fā)生率分別為2.86%和1.07%。 結(jié)論 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)并發(fā)癥不多，是一種較安全實(shí)用的手術(shù)方式，但在操作過程中應(yīng)注意術(shù)中損傷性并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后亦應(yīng)加強(qiáng)隨訪。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；全子宮切除；并發(fā)癥；防治

[中圖分類號(hào)] R713.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）01-207-03

子宮切除術(shù)是治療子宮疾病的婦科最常見手術(shù)，腹腔鏡下子宮切除術(shù)因其具有并發(fā)癥少、出血量少、損傷較小和恢復(fù)較快的優(yōu)點(diǎn)，有逐漸取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)的趨勢(shì)[1]。以往的腹腔鏡下子宮切除術(shù)以腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（laparoscopiclly assisted vaginal hysterectomy，LAVH）和筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（classic intrafascial SEMM hysterectomy，CISH）為主，而近年來出現(xiàn)的腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（total laparoscopic hysterectomy，TLH）是一種全新的子宮切除術(shù)式，大大地豐富和拓展了腹腔鏡下子宮切除術(shù)（laparoecopic hysterectomy，LH）的手術(shù)方法[2]。我院2010年5月～2013年6月共完成TLH 280例，并總結(jié)了其相關(guān)并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年5月～2013年6月在我院婦科行TLH手術(shù)患者280例，年齡39～68歲，平均（47.3±5.8）歲，子宮大小經(jīng)B超檢查為90～260mm，平均（146.4±39.7）cm。280例患者中子宮肌瘤160例，子宮腺肌癥68例，難治性功能性子宮出血32例，子宮內(nèi)膜不典型增生15例，CIN Ⅲ 5例。排除嚴(yán)重心、肝、肺、腎嚴(yán)重疾病，排除宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等惡性病變，排除子宮大于16孕周者及急性生殖道感染。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管、靜吸復(fù)合全身麻醉。均使用奧林巴斯手術(shù)腹腔鏡和相關(guān)的腹腔鏡手術(shù)器械。具體手術(shù)操作步驟參考文獻(xiàn)[3]。

1.2.2 觀察方法 近期并發(fā)癥（術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥）主要通過術(shù)中和術(shù)后觀察記錄，遠(yuǎn)期并發(fā)癥（術(shù)后1個(gè)月后發(fā)生的并發(fā)癥）主要通過隨訪及門診檢查了解。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，運(yùn)用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

TLH相關(guān)并發(fā)癥分析，見表1。

3 討論

行子宮切除的患者在全球呈不斷上升趨勢(shì)，在我國(guó)，每年有約250萬患者行子宮切除術(shù)。目前子宮切除手術(shù)主要包括經(jīng)腹部子宮切除（abdominal hysterictomy，AH）、經(jīng)陰道子宮切除（vaginal hysterectomy，VH）和腹腔鏡下子宮切除（1aparoscopy hysterecotomy，LH）3種方法[4-5]。LH因其微創(chuàng)的特點(diǎn)在我國(guó)得到了普遍運(yùn)用。TLH是一種較新的微創(chuàng)術(shù)式，相當(dāng)于傳統(tǒng)的開腹子宮全切術(shù)，是在腹腔鏡下切除全子宮并并縫合陰道殘端。TLH的優(yōu)勢(shì)在于擴(kuò)大了手術(shù)范圍，對(duì)宮頸組織可能潛在的病變進(jìn)行了切除，而且與LAVH和CISH等其他腹腔鏡子宮切除術(shù)比較適應(yīng)證更廣，并發(fā)癥發(fā)生率更低。

在本次研究中，TLH的近期并發(fā)癥發(fā)生率為8.18%，近期并發(fā)癥主要包括術(shù)中出血、膀胱損傷、陰道殘端出血、輸尿管陰道瘺、腸漿膜層破裂、皮下氣腫、術(shù)后盆腔血腫和神經(jīng)損傷。遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為6.07%，主要為術(shù)后出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀或有加重者、發(fā)生心血管疾患、陰道殘端肉芽生長(zhǎng)和殘留卵巢綜合征。TLH的近期并發(fā)癥主要以腹腔臟器和血管性損傷為主，在280例患者中，共有6例發(fā)生陰道殘端出血，占2.14%，3例發(fā)生膀胱損傷，占1.07%，這可能與TLH手術(shù)難度大，術(shù)中完全切除子宮頸和子宮體，故近期以損傷性并發(fā)癥為主。TLH的遠(yuǎn)期并發(fā)癥術(shù)后出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀或有加重者共8例，占2.86%，術(shù)后發(fā)生心血管疾病者3例，占1.07%，和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相近[6]。圍絕經(jīng)期癥狀和術(shù)后發(fā)生心血管疾病原因可能和子宮切除術(shù)中切斷子宮血管導(dǎo)致卵巢血流減少，因此卵巢功能在術(shù)后出現(xiàn)下降有關(guān)。

TLH的并發(fā)癥防治對(duì)患者的生活質(zhì)量及預(yù)后有著重要的作用。要減少TLH的近期并發(fā)癥發(fā)生，最關(guān)鍵就是術(shù)者要熟練掌握運(yùn)用超聲刀、雙極電凝等 器械并能熟練進(jìn)行鉗、剪、打結(jié)、縫合等外科操作。例如在近期并發(fā)癥中，膀胱損傷就多發(fā)生于處理子宮膀胱腹膜反折不當(dāng)，或膀胱周圍組織滲血電凝止血不當(dāng)，或關(guān)閉腹腔時(shí)誤縫入膀胱組織等原因。而陰道殘端出血多由于陰道穹窿壁切開處小血管止血不良引起，若陰道殘端縫合的技術(shù)和技巧能夠提高和改善，則陰道殘端出血的發(fā)生率就會(huì)逐漸下降。對(duì)于TLH的遠(yuǎn)期并發(fā)癥的防治，術(shù)后隨訪應(yīng)該被放到一個(gè)極其重要的位置，例如并發(fā)癥圍絕經(jīng)期癥狀和心血管疾病，隨訪后患者一般都會(huì)訴說有：潮熱、焦慮、抑郁、性交困難以及心血管疾病和骨質(zhì)疏松等癥狀和體征，尤其是臨床上極易觀察到的癥狀更應(yīng)該得到重視，象圍絕經(jīng)期最典型、最有意義的癥狀潮熱就提示了卵巢功能的開始衰退。有學(xué)者提出甚至可以將潮熱作為子宮切除患者圍絕經(jīng)期癥狀的一個(gè)標(biāo)志[7]。另外，也要嚴(yán)格掌握TLH的手術(shù)適應(yīng)證，在子宮≥妊娠16周，盆腔嚴(yán)重粘連等情況下施術(shù)時(shí)易造成子宮血管出血及輸尿管損傷等并發(fā)證。對(duì)于肥胖患者，選擇TLH也不利于術(shù)后恢復(fù)。

總之，TLH具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，盡管TLH并發(fā)癥不多，但仍應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，熟練掌握TLH的外科操作并做好術(shù)后隨訪，盡可能減少TLH的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

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（收稿日期：2013-06-17）

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（收稿日期：2013-06-17）

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（收稿日期：2013-06-17）