雷新軍等

[摘要] 目的 探討去骨瓣減壓術(shù)前開顱骨瓣面積大小如何確定。 方法 總結(jié)分析158例重、特重型顱腦損傷去骨瓣減壓的臨床資料，選擇GCS評(píng)分、瞳孔和頭顱CT為依據(jù)，分析患者骨瓣得分，為開顱骨瓣計(jì)算方法。 結(jié)果 本組158例患者經(jīng)過術(shù)后6個(gè)月以上隨訪，其中5級(jí)69例（43.67%），4級(jí)41例（25.95%），3級(jí)10例（6.33%），2級(jí)2例（1.27%），1級(jí)36例（22.78%）。 結(jié)論 采用顱骨瓣面積大小的計(jì)算方法安全、可行，可減少去選骨瓣盲目性，可有效提高治療效率，改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 去骨瓣減壓術(shù)；面積大??；臨床分析

[中圖分類號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）01-212-03

去骨瓣減壓術(shù)在臨床中搶救了大量的顱腦損傷病人，得到了大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生的認(rèn)同。文獻(xiàn)報(bào)道了很多成功的經(jīng)驗(yàn)，但也有許多骨瓣去除過大或過小的問題。我們對(duì)此進(jìn)行探討，目的是尋找一個(gè)客觀的計(jì)算方法。我院于2006年1月～ 2011年12月，收治重型、特重型顱腦損傷203例，對(duì)于其中按計(jì)算顱骨瓣（以下簡稱計(jì)算顱骨瓣），開顱術(shù)158例，取得了較好的效果，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組158例，其中男103例，女55例；年齡：16歲以下8例，17～30歲47例，31～50歲70例，51歲以上33例。受傷機(jī)制：158例，其中車禍99例，打擊傷26例，摔跌傷33例；意識(shí)：淺昏迷38例，中昏迷67例，深昏迷53例；GCS評(píng)分8～6分94例，5～3分64例；瞳孔：瞳孔正常12例，縮小4例，

一側(cè)散大82例，二側(cè)散大60例；顱內(nèi)血腫151例，其中硬膜外血腫78例，硬膜下血腫41例，多發(fā)性血腫32例，開顱骨瓣減壓術(shù)7例；顱骨骨折分別為：線狀骨折62例，凹陷骨折45例，顱底骨折115例；158例頭顱CT：均有廣泛腦挫裂傷，其中腦室受壓，環(huán)池模糊或消失；腦中線移位151例，腦中線無明顯移位者7例。

1.2 方法

顱腦損傷開顱骨瓣大小計(jì)算，依據(jù)GCS評(píng)分多少，將GCS評(píng)分倒過來計(jì)分，參照瞳孔及頭顱CT計(jì)分，得分越多骨瓣計(jì)算分?jǐn)?shù)越少；比如GCS評(píng)分15-13分骨瓣計(jì)5分，依此類推（表1），瞳孔得分×頭顱CT得分=患者骨瓣得分。

1.3 手術(shù)方式

骨瓣大小分別為1號(hào)瓣（小瓣）5.0cm×5.0cm，2號(hào)瓣（中瓣）8.0cm×8.0cm，3號(hào)瓣（大瓣）12.0cm× 12.0cm，4號(hào)瓣（特大瓣）15.0cm×15.0cm。本組158例選用1號(hào)瓣開顱18例（11.39%），2號(hào)瓣開顱25例（15.83%），3號(hào)瓣開顱70例（44.30%），4號(hào)瓣開顱45例（28.48%）。

2 結(jié)果

參照GOS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]，本組158例經(jīng)過傷后6個(gè)月以上隨訪，其中：5級(jí)（良好）69例（43.67%），4級(jí)（中度致殘）41例（25.95%），3級(jí)（重度致殘）10例（6.33%），2級(jí)（植物生存）2例（1.27%），1級(jí)（死亡）36例（22.78%）。

3 討論

3.1 計(jì)算顱骨瓣的三項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)

我院在臨床實(shí)踐中體會(huì)，急性顱腦損傷在開顱時(shí)缺乏適宜患者當(dāng)時(shí)的具體骨瓣大小參數(shù)，往往是術(shù)者根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，有時(shí)骨瓣過大，多是過小，達(dá)不到開顱減壓之目的，由此而造成術(shù)后腦水腫，腦膨出，腦中線移位等。因腦組織繼發(fā)性損傷過重，而持續(xù)昏迷時(shí)間過長或死亡等，高顱壓綜合征，甚至于有的需要二次開顱擴(kuò)大骨窗減壓術(shù)，術(shù)前顱骨瓣的大小較難達(dá)到減壓術(shù)要求[2]。我院近6年來對(duì)于158例，重、特重型顱腦損傷，開顱時(shí)參照GCS評(píng)分、瞳孔和頭顱CT占位效應(yīng)，術(shù)前按照患者病情危重程度，計(jì)算出患者開顱骨瓣的大小，取得了較好的臨床效果。此三項(xiàng)指標(biāo)，能比較真實(shí)的反映出患者當(dāng)時(shí)的解剖，病理、生理之變化，亦能預(yù)測到今后康復(fù)情況，手術(shù)的各環(huán)節(jié)對(duì)于患者生存及康復(fù)質(zhì)量至關(guān)重要。

3.2 計(jì)算顱骨瓣可以根據(jù)病情輕重選瓣

將顱骨瓣按照GCS評(píng)分、瞳孔、頭顱CT輕重化分為4組，分為1～4號(hào)顱骨瓣，在計(jì)算時(shí)，GCS評(píng)分是顱骨瓣計(jì)算的基礎(chǔ)，用瞳孔與頭顱CT得分計(jì)算骨瓣大小，1～3號(hào)骨瓣均系國內(nèi)開顱常規(guī)骨瓣，4號(hào)特大骨瓣，骨瓣自乳突向上經(jīng)頂骨結(jié)節(jié)前，沿中線至眉間上4cm。本組選用特大骨瓣開顱術(shù)45例，此類患者均系雙側(cè)瞳孔散大，生命體征明顯紊亂，經(jīng)過手術(shù)治療，腦壓明顯下降，隨之生命體征有明顯改善者19例（19/45）。江基堯[3]報(bào)告美國大骨瓣開顱術(shù)，及國內(nèi)超大骨瓣效果明顯高于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓效果[4]，有學(xué)者測試要獲得100mL以上減壓效果，骨窗直徑要超過14cm[5]，所以計(jì)算顱骨瓣便能給患者“對(duì)癥下刀”。

3.3 計(jì)算顱骨瓣，適應(yīng)于顱內(nèi)幕上幕下手術(shù)

在選擇顱骨瓣時(shí)，根據(jù)血腫、腦水腫，占位定位，在此瓣的基礎(chǔ)上可以適當(dāng)?shù)恼{(diào)整骨瓣的大小[6-8]。本組小腦幕下血腫3例，其中1例硬膜外血腫120mL，取顱骨瓣8.0cm×8.0cm大小，達(dá)到手術(shù)目的。本組根據(jù)GCS評(píng)分、瞳孔和頭顱CT三項(xiàng)指標(biāo)計(jì)算顱骨瓣大小，術(shù)前便能計(jì)算出適宜患者當(dāng)時(shí)的病情發(fā)展，所需顱骨瓣的大小，計(jì)算十分方便，臨床實(shí)用，安全可靠，操作簡單，用計(jì)算顱骨瓣，能達(dá)到清除血腫，處理挫碎失活腦組織，充分減壓目的。尚無因?yàn)楣谴斑^小，顱內(nèi)壓過高，而二次開顱減壓者，亦未發(fā)生惡性腦膨出，即使有個(gè)別腦水腫，輕微腦膨出，經(jīng)過術(shù)后藥物等綜合治療，能達(dá)到有效的治療目的[9-10]。

3.4 計(jì)算顱骨瓣必要時(shí)可切開小腦幕

經(jīng)過計(jì)算顱骨瓣減壓，血腫清除，挫碎失活腦組織的清除，大部分術(shù)中見腦壓下降112/158（70.89%）例，經(jīng)上處理仍有腦壓較高者，并要排除遠(yuǎn)隔部位血腫。本組因腦疝過重，在上述處理的基礎(chǔ)上，作了抬起顳極腦疝復(fù)位，小腦幕前外側(cè)切開術(shù)23例，在患者危急的關(guān)鍵時(shí)刻，擴(kuò)大環(huán)池容積，減輕腦干受壓。本組術(shù)后見瞳孔已有明顯回縮變小者11例，其中14例（14/23）病情明顯好轉(zhuǎn)，認(rèn)為抬起顳極+小腦幕切開術(shù)[11]，對(duì)緩解腦疝，解除腦干急性受壓，改善腦干的缺血缺氧，減輕腦干水腫，促使腦干的神經(jīng)功能恢復(fù)是有益的。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 只達(dá)石，崔世民，張賽.顱腦創(chuàng)傷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：52.

[2] 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科技出版社，2005：440-441.

[3] 江基堯.介紹一種美國臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志，1998，14（6）：381.

[4] 袁從華，吳良發(fā)，惠小波，等.經(jīng)額顳頂枕超大骨瓣減壓治療特重型顱腦損傷致雙瞳散大（附26例報(bào)告）[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（2）：119-122.

[5] 莊強(qiáng)，徐娉，曲春城，等.大骨瓣減壓治療大面積腦梗死伴腦疝21例分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2010，26（9）：833-835.

[6] 施鋼基，林子同.去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的臨床分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（13）：179-180.

[7] 陳維生，梁全，林才，等.兩種去骨瓣減壓方法治療重型腦外傷的臨床對(duì)比研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（17）：13-14.

[8] 麥劍培，陳漢明，彭昌海，等.去骨瓣減壓術(shù)后早期顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者預(yù)后的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（13）：167-168.

[9] 葉稱梅.腰大池持續(xù)引流在去骨瓣減壓術(shù)后的觀察及護(hù)理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（11）：118-119.

[10] 張維琨，任士美，熊志強(qiáng)，等.腦室-腹腔分流術(shù)治療去骨瓣減壓術(shù)后腦膨出[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（6）：115-116.

[11] 蔡學(xué)見，王玉海，董吉榮，等.小腦幕裂孔切開術(shù)治療腦疝的有關(guān)問題探討[J].中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（6）：455-457.

（收稿日期：2013-09-09）

[摘要] 目的 探討去骨瓣減壓術(shù)前開顱骨瓣面積大小如何確定。 方法 總結(jié)分析158例重、特重型顱腦損傷去骨瓣減壓的臨床資料，選擇GCS評(píng)分、瞳孔和頭顱CT為依據(jù)，分析患者骨瓣得分，為開顱骨瓣計(jì)算方法。 結(jié)果 本組158例患者經(jīng)過術(shù)后6個(gè)月以上隨訪，其中5級(jí)69例（43.67%），4級(jí)41例（25.95%），3級(jí)10例（6.33%），2級(jí)2例（1.27%），1級(jí)36例（22.78%）。 結(jié)論 采用顱骨瓣面積大小的計(jì)算方法安全、可行，可減少去選骨瓣盲目性，可有效提高治療效率，改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 去骨瓣減壓術(shù)；面積大??；臨床分析

[中圖分類號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）01-212-03

去骨瓣減壓術(shù)在臨床中搶救了大量的顱腦損傷病人，得到了大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生的認(rèn)同。文獻(xiàn)報(bào)道了很多成功的經(jīng)驗(yàn)，但也有許多骨瓣去除過大或過小的問題。我們對(duì)此進(jìn)行探討，目的是尋找一個(gè)客觀的計(jì)算方法。我院于2006年1月～ 2011年12月，收治重型、特重型顱腦損傷203例，對(duì)于其中按計(jì)算顱骨瓣（以下簡稱計(jì)算顱骨瓣），開顱術(shù)158例，取得了較好的效果，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組158例，其中男103例，女55例；年齡：16歲以下8例，17～30歲47例，31～50歲70例，51歲以上33例。受傷機(jī)制：158例，其中車禍99例，打擊傷26例，摔跌傷33例；意識(shí)：淺昏迷38例，中昏迷67例，深昏迷53例；GCS評(píng)分8～6分94例，5～3分64例；瞳孔：瞳孔正常12例，縮小4例，

一側(cè)散大82例，二側(cè)散大60例；顱內(nèi)血腫151例，其中硬膜外血腫78例，硬膜下血腫41例，多發(fā)性血腫32例，開顱骨瓣減壓術(shù)7例；顱骨骨折分別為：線狀骨折62例，凹陷骨折45例，顱底骨折115例；158例頭顱CT：均有廣泛腦挫裂傷，其中腦室受壓，環(huán)池模糊或消失；腦中線移位151例，腦中線無明顯移位者7例。

1.2 方法

顱腦損傷開顱骨瓣大小計(jì)算，依據(jù)GCS評(píng)分多少，將GCS評(píng)分倒過來計(jì)分，參照瞳孔及頭顱CT計(jì)分，得分越多骨瓣計(jì)算分?jǐn)?shù)越少；比如GCS評(píng)分15-13分骨瓣計(jì)5分，依此類推（表1），瞳孔得分×頭顱CT得分=患者骨瓣得分。

1.3 手術(shù)方式

骨瓣大小分別為1號(hào)瓣（小瓣）5.0cm×5.0cm，2號(hào)瓣（中瓣）8.0cm×8.0cm，3號(hào)瓣（大瓣）12.0cm× 12.0cm，4號(hào)瓣（特大瓣）15.0cm×15.0cm。本組158例選用1號(hào)瓣開顱18例（11.39%），2號(hào)瓣開顱25例（15.83%），3號(hào)瓣開顱70例（44.30%），4號(hào)瓣開顱45例（28.48%）。

2 結(jié)果

參照GOS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]，本組158例經(jīng)過傷后6個(gè)月以上隨訪，其中：5級(jí)（良好）69例（43.67%），4級(jí)（中度致殘）41例（25.95%），3級(jí)（重度致殘）10例（6.33%），2級(jí)（植物生存）2例（1.27%），1級(jí)（死亡）36例（22.78%）。

3 討論

3.1 計(jì)算顱骨瓣的三項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)

我院在臨床實(shí)踐中體會(huì)，急性顱腦損傷在開顱時(shí)缺乏適宜患者當(dāng)時(shí)的具體骨瓣大小參數(shù)，往往是術(shù)者根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，有時(shí)骨瓣過大，多是過小，達(dá)不到開顱減壓之目的，由此而造成術(shù)后腦水腫，腦膨出，腦中線移位等。因腦組織繼發(fā)性損傷過重，而持續(xù)昏迷時(shí)間過長或死亡等，高顱壓綜合征，甚至于有的需要二次開顱擴(kuò)大骨窗減壓術(shù)，術(shù)前顱骨瓣的大小較難達(dá)到減壓術(shù)要求[2]。我院近6年來對(duì)于158例，重、特重型顱腦損傷，開顱時(shí)參照GCS評(píng)分、瞳孔和頭顱CT占位效應(yīng)，術(shù)前按照患者病情危重程度，計(jì)算出患者開顱骨瓣的大小，取得了較好的臨床效果。此三項(xiàng)指標(biāo)，能比較真實(shí)的反映出患者當(dāng)時(shí)的解剖，病理、生理之變化，亦能預(yù)測到今后康復(fù)情況，手術(shù)的各環(huán)節(jié)對(duì)于患者生存及康復(fù)質(zhì)量至關(guān)重要。

3.2 計(jì)算顱骨瓣可以根據(jù)病情輕重選瓣

將顱骨瓣按照GCS評(píng)分、瞳孔、頭顱CT輕重化分為4組，分為1～4號(hào)顱骨瓣，在計(jì)算時(shí)，GCS評(píng)分是顱骨瓣計(jì)算的基礎(chǔ)，用瞳孔與頭顱CT得分計(jì)算骨瓣大小，1～3號(hào)骨瓣均系國內(nèi)開顱常規(guī)骨瓣，4號(hào)特大骨瓣，骨瓣自乳突向上經(jīng)頂骨結(jié)節(jié)前，沿中線至眉間上4cm。本組選用特大骨瓣開顱術(shù)45例，此類患者均系雙側(cè)瞳孔散大，生命體征明顯紊亂，經(jīng)過手術(shù)治療，腦壓明顯下降，隨之生命體征有明顯改善者19例（19/45）。江基堯[3]報(bào)告美國大骨瓣開顱術(shù)，及國內(nèi)超大骨瓣效果明顯高于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓效果[4]，有學(xué)者測試要獲得100mL以上減壓效果，骨窗直徑要超過14cm[5]，所以計(jì)算顱骨瓣便能給患者“對(duì)癥下刀”。

3.3 計(jì)算顱骨瓣，適應(yīng)于顱內(nèi)幕上幕下手術(shù)

在選擇顱骨瓣時(shí)，根據(jù)血腫、腦水腫，占位定位，在此瓣的基礎(chǔ)上可以適當(dāng)?shù)恼{(diào)整骨瓣的大小[6-8]。本組小腦幕下血腫3例，其中1例硬膜外血腫120mL，取顱骨瓣8.0cm×8.0cm大小，達(dá)到手術(shù)目的。本組根據(jù)GCS評(píng)分、瞳孔和頭顱CT三項(xiàng)指標(biāo)計(jì)算顱骨瓣大小，術(shù)前便能計(jì)算出適宜患者當(dāng)時(shí)的病情發(fā)展，所需顱骨瓣的大小，計(jì)算十分方便，臨床實(shí)用，安全可靠，操作簡單，用計(jì)算顱骨瓣，能達(dá)到清除血腫，處理挫碎失活腦組織，充分減壓目的。尚無因?yàn)楣谴斑^小，顱內(nèi)壓過高，而二次開顱減壓者，亦未發(fā)生惡性腦膨出，即使有個(gè)別腦水腫，輕微腦膨出，經(jīng)過術(shù)后藥物等綜合治療，能達(dá)到有效的治療目的[9-10]。

3.4 計(jì)算顱骨瓣必要時(shí)可切開小腦幕

經(jīng)過計(jì)算顱骨瓣減壓，血腫清除，挫碎失活腦組織的清除，大部分術(shù)中見腦壓下降112/158（70.89%）例，經(jīng)上處理仍有腦壓較高者，并要排除遠(yuǎn)隔部位血腫。本組因腦疝過重，在上述處理的基礎(chǔ)上，作了抬起顳極腦疝復(fù)位，小腦幕前外側(cè)切開術(shù)23例，在患者危急的關(guān)鍵時(shí)刻，擴(kuò)大環(huán)池容積，減輕腦干受壓。本組術(shù)后見瞳孔已有明顯回縮變小者11例，其中14例（14/23）病情明顯好轉(zhuǎn)，認(rèn)為抬起顳極+小腦幕切開術(shù)[11]，對(duì)緩解腦疝，解除腦干急性受壓，改善腦干的缺血缺氧，減輕腦干水腫，促使腦干的神經(jīng)功能恢復(fù)是有益的。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 只達(dá)石，崔世民，張賽.顱腦創(chuàng)傷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：52.

[2] 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科技出版社，2005：440-441.

[3] 江基堯.介紹一種美國臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志，1998，14（6）：381.

[4] 袁從華，吳良發(fā)，惠小波，等.經(jīng)額顳頂枕超大骨瓣減壓治療特重型顱腦損傷致雙瞳散大（附26例報(bào)告）[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（2）：119-122.

[5] 莊強(qiáng)，徐娉，曲春城，等.大骨瓣減壓治療大面積腦梗死伴腦疝21例分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2010，26（9）：833-835.

[6] 施鋼基，林子同.去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的臨床分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（13）：179-180.

[7] 陳維生，梁全，林才，等.兩種去骨瓣減壓方法治療重型腦外傷的臨床對(duì)比研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（17）：13-14.

[8] 麥劍培，陳漢明，彭昌海，等.去骨瓣減壓術(shù)后早期顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者預(yù)后的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（13）：167-168.

[9] 葉稱梅.腰大池持續(xù)引流在去骨瓣減壓術(shù)后的觀察及護(hù)理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（11）：118-119.

[10] 張維琨，任士美，熊志強(qiáng)，等.腦室-腹腔分流術(shù)治療去骨瓣減壓術(shù)后腦膨出[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（6）：115-116.

[11] 蔡學(xué)見，王玉海，董吉榮，等.小腦幕裂孔切開術(shù)治療腦疝的有關(guān)問題探討[J].中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（6）：455-457.

（收稿日期：2013-09-09）

[摘要] 目的 探討去骨瓣減壓術(shù)前開顱骨瓣面積大小如何確定。 方法 總結(jié)分析158例重、特重型顱腦損傷去骨瓣減壓的臨床資料，選擇GCS評(píng)分、瞳孔和頭顱CT為依據(jù)，分析患者骨瓣得分，為開顱骨瓣計(jì)算方法。 結(jié)果 本組158例患者經(jīng)過術(shù)后6個(gè)月以上隨訪，其中5級(jí)69例（43.67%），4級(jí)41例（25.95%），3級(jí)10例（6.33%），2級(jí)2例（1.27%），1級(jí)36例（22.78%）。 結(jié)論 采用顱骨瓣面積大小的計(jì)算方法安全、可行，可減少去選骨瓣盲目性，可有效提高治療效率，改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 去骨瓣減壓術(shù)；面積大小；臨床分析

[中圖分類號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）01-212-03

去骨瓣減壓術(shù)在臨床中搶救了大量的顱腦損傷病人，得到了大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生的認(rèn)同。文獻(xiàn)報(bào)道了很多成功的經(jīng)驗(yàn)，但也有許多骨瓣去除過大或過小的問題。我們對(duì)此進(jìn)行探討，目的是尋找一個(gè)客觀的計(jì)算方法。我院于2006年1月～ 2011年12月，收治重型、特重型顱腦損傷203例，對(duì)于其中按計(jì)算顱骨瓣（以下簡稱計(jì)算顱骨瓣），開顱術(shù)158例，取得了較好的效果，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組158例，其中男103例，女55例；年齡：16歲以下8例，17～30歲47例，31～50歲70例，51歲以上33例。受傷機(jī)制：158例，其中車禍99例，打擊傷26例，摔跌傷33例；意識(shí)：淺昏迷38例，中昏迷67例，深昏迷53例；GCS評(píng)分8～6分94例，5～3分64例；瞳孔：瞳孔正常12例，縮小4例，

一側(cè)散大82例，二側(cè)散大60例；顱內(nèi)血腫151例，其中硬膜外血腫78例，硬膜下血腫41例，多發(fā)性血腫32例，開顱骨瓣減壓術(shù)7例；顱骨骨折分別為：線狀骨折62例，凹陷骨折45例，顱底骨折115例；158例頭顱CT：均有廣泛腦挫裂傷，其中腦室受壓，環(huán)池模糊或消失；腦中線移位151例，腦中線無明顯移位者7例。

1.2 方法

顱腦損傷開顱骨瓣大小計(jì)算，依據(jù)GCS評(píng)分多少，將GCS評(píng)分倒過來計(jì)分，參照瞳孔及頭顱CT計(jì)分，得分越多骨瓣計(jì)算分?jǐn)?shù)越少；比如GCS評(píng)分15-13分骨瓣計(jì)5分，依此類推（表1），瞳孔得分×頭顱CT得分=患者骨瓣得分。

1.3 手術(shù)方式

骨瓣大小分別為1號(hào)瓣（小瓣）5.0cm×5.0cm，2號(hào)瓣（中瓣）8.0cm×8.0cm，3號(hào)瓣（大瓣）12.0cm× 12.0cm，4號(hào)瓣（特大瓣）15.0cm×15.0cm。本組158例選用1號(hào)瓣開顱18例（11.39%），2號(hào)瓣開顱25例（15.83%），3號(hào)瓣開顱70例（44.30%），4號(hào)瓣開顱45例（28.48%）。

2 結(jié)果

參照GOS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]，本組158例經(jīng)過傷后6個(gè)月以上隨訪，其中：5級(jí)（良好）69例（43.67%），4級(jí)（中度致殘）41例（25.95%），3級(jí)（重度致殘）10例（6.33%），2級(jí)（植物生存）2例（1.27%），1級(jí)（死亡）36例（22.78%）。

3 討論

3.1 計(jì)算顱骨瓣的三項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)

我院在臨床實(shí)踐中體會(huì)，急性顱腦損傷在開顱時(shí)缺乏適宜患者當(dāng)時(shí)的具體骨瓣大小參數(shù)，往往是術(shù)者根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，有時(shí)骨瓣過大，多是過小，達(dá)不到開顱減壓之目的，由此而造成術(shù)后腦水腫，腦膨出，腦中線移位等。因腦組織繼發(fā)性損傷過重，而持續(xù)昏迷時(shí)間過長或死亡等，高顱壓綜合征，甚至于有的需要二次開顱擴(kuò)大骨窗減壓術(shù)，術(shù)前顱骨瓣的大小較難達(dá)到減壓術(shù)要求[2]。我院近6年來對(duì)于158例，重、特重型顱腦損傷，開顱時(shí)參照GCS評(píng)分、瞳孔和頭顱CT占位效應(yīng)，術(shù)前按照患者病情危重程度，計(jì)算出患者開顱骨瓣的大小，取得了較好的臨床效果。此三項(xiàng)指標(biāo)，能比較真實(shí)的反映出患者當(dāng)時(shí)的解剖，病理、生理之變化，亦能預(yù)測到今后康復(fù)情況，手術(shù)的各環(huán)節(jié)對(duì)于患者生存及康復(fù)質(zhì)量至關(guān)重要。

3.2 計(jì)算顱骨瓣可以根據(jù)病情輕重選瓣

將顱骨瓣按照GCS評(píng)分、瞳孔、頭顱CT輕重化分為4組，分為1～4號(hào)顱骨瓣，在計(jì)算時(shí)，GCS評(píng)分是顱骨瓣計(jì)算的基礎(chǔ)，用瞳孔與頭顱CT得分計(jì)算骨瓣大小，1～3號(hào)骨瓣均系國內(nèi)開顱常規(guī)骨瓣，4號(hào)特大骨瓣，骨瓣自乳突向上經(jīng)頂骨結(jié)節(jié)前，沿中線至眉間上4cm。本組選用特大骨瓣開顱術(shù)45例，此類患者均系雙側(cè)瞳孔散大，生命體征明顯紊亂，經(jīng)過手術(shù)治療，腦壓明顯下降，隨之生命體征有明顯改善者19例（19/45）。江基堯[3]報(bào)告美國大骨瓣開顱術(shù)，及國內(nèi)超大骨瓣效果明顯高于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓效果[4]，有學(xué)者測試要獲得100mL以上減壓效果，骨窗直徑要超過14cm[5]，所以計(jì)算顱骨瓣便能給患者“對(duì)癥下刀”。

3.3 計(jì)算顱骨瓣，適應(yīng)于顱內(nèi)幕上幕下手術(shù)

在選擇顱骨瓣時(shí)，根據(jù)血腫、腦水腫，占位定位，在此瓣的基礎(chǔ)上可以適當(dāng)?shù)恼{(diào)整骨瓣的大小[6-8]。本組小腦幕下血腫3例，其中1例硬膜外血腫120mL，取顱骨瓣8.0cm×8.0cm大小，達(dá)到手術(shù)目的。本組根據(jù)GCS評(píng)分、瞳孔和頭顱CT三項(xiàng)指標(biāo)計(jì)算顱骨瓣大小，術(shù)前便能計(jì)算出適宜患者當(dāng)時(shí)的病情發(fā)展，所需顱骨瓣的大小，計(jì)算十分方便，臨床實(shí)用，安全可靠，操作簡單，用計(jì)算顱骨瓣，能達(dá)到清除血腫，處理挫碎失活腦組織，充分減壓目的。尚無因?yàn)楣谴斑^小，顱內(nèi)壓過高，而二次開顱減壓者，亦未發(fā)生惡性腦膨出，即使有個(gè)別腦水腫，輕微腦膨出，經(jīng)過術(shù)后藥物等綜合治療，能達(dá)到有效的治療目的[9-10]。

3.4 計(jì)算顱骨瓣必要時(shí)可切開小腦幕

經(jīng)過計(jì)算顱骨瓣減壓，血腫清除，挫碎失活腦組織的清除，大部分術(shù)中見腦壓下降112/158（70.89%）例，經(jīng)上處理仍有腦壓較高者，并要排除遠(yuǎn)隔部位血腫。本組因腦疝過重，在上述處理的基礎(chǔ)上，作了抬起顳極腦疝復(fù)位，小腦幕前外側(cè)切開術(shù)23例，在患者危急的關(guān)鍵時(shí)刻，擴(kuò)大環(huán)池容積，減輕腦干受壓。本組術(shù)后見瞳孔已有明顯回縮變小者11例，其中14例（14/23）病情明顯好轉(zhuǎn)，認(rèn)為抬起顳極+小腦幕切開術(shù)[11]，對(duì)緩解腦疝，解除腦干急性受壓，改善腦干的缺血缺氧，減輕腦干水腫，促使腦干的神經(jīng)功能恢復(fù)是有益的。

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（收稿日期：2013-09-09）