毛小培 姚斌蓮 周郁鴻 張翔

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，浙江 杭州310006）

急性再生障礙性貧血（亦稱重型再障Ⅰ型）是一組由化學(xué)、物理、生物、藥物及不明原因引起的骨髓干細(xì)胞及造血微環(huán)境損傷，以致紅髓被脂肪代替，外周血中全血細(xì)胞減少的疾病［1－2］。該病病死率極高，近年來，臨床上多采用免疫抑制劑治療急性再生障礙性貧血，取得較好的療效［3］。血小板輸注是治療因血小板減少所致出血的重要手段，但多次輸注血小板后出現(xiàn)血小板輸注無效（Platelet transfusion refractoriness，PTR）的發(fā)生率為30%～70%。PTR不僅延誤病情，加重患者負(fù)擔(dān)，也造成了血小板資源的浪費(fèi)［4］。2011年6月～2013年10月，我科對25例輸注血小板無效的急性再生障礙性貧血患者行美羅華聯(lián)合ATG（抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白）治療，療效顯著，現(xiàn)將藥物治療的護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共25例，男11例，女14例；年齡23～48歲，平均年齡29.6歲；本組均發(fā)病急，臨床癥狀嚴(yán)重，血常規(guī)中性粒細(xì)胞絕對值＜0.5×109／L，外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞＜1%，血小板計(jì)數(shù)＜10×109／L。骨髓檢查：三系造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞相對增多，符合急性再生障礙性貧血國際診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。

1.2 治療方案 治療前均未使用過美羅華和ATG，美羅華375mg／m2靜脈滴注每周1次，連用4周。第一次美羅華后立即應(yīng)用德國Fresenius公司生產(chǎn)的ATG治療，劑量5mg／（kg·d），連用5d。ATG治療期間每日監(jiān)測血常規(guī)，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜10×109／L及時(shí)輸注血小板。

1.3 結(jié)果 療效標(biāo)準(zhǔn)參照第3版《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］。所有病例均在用藥后3個(gè)月評價(jià)療效，隨訪6個(gè)月～2年。25例在隨訪期間基本治愈10例，緩解15例。1例在ATG治療結(jié)束后3個(gè)月，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高不明顯，中性粒細(xì)胞小于1×109／L，再次使用美羅華375mg／m2靜脈滴注，每月1次，連用4次后6個(gè)月緩解。1例在治療結(jié)束后，需階段輸注血小板和紅細(xì)胞，被判斷為治療無效。

2 護(hù)理

2.1 美羅華 美羅華保存在2～8℃的冰箱中，輸注液在室溫下12h內(nèi)保持穩(wěn)定。由于美羅華不含抗微生物添加劑，抽取美羅華后，將注射器的針頭插入等滲鹽液面以下，緩慢注入瓶內(nèi)，輕輕搖勻液體，注意避免出現(xiàn)泡沫，禁止劇烈搖動(dòng)及加熱，以免蛋白質(zhì)分解影響藥效。使用前肉眼觀察無顆粒，無變色方可輸注。

美羅華用專用輸液器，單獨(dú)靜脈通路，先美羅華100mg加0.9%的NaCl 100ml，用藥前給予仙特敏10mg口服，地塞米松5mg加0.9%的NaCl靜脈推注，氫化可的松琥珀酸鈉150mg及0.9%NaCl 500ml同步維持。首次輸注時(shí)開始速度50mg／h，每 30min 遞增 50mg／h，最大滴速達(dá)400mg／h。余量美羅華維持6～8h。用藥過程給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、心率和血氧飽和度，保持血氧飽和度95%以上，密切觀察有無變態(tài)反應(yīng)及其他不良反應(yīng)，出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，癥狀嚴(yán)重時(shí)立即停藥，配合搶救；輸注過程中每15min巡視1次，嚴(yán)格按照輸注要求，控制輸液速度。本組25例均未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.2 抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白（ATG） ATG是一種作用于T淋巴細(xì)胞的選擇性免疫抑制劑，它產(chǎn)生免疫抑制的基本原理是使淋巴細(xì)胞衰竭［7－8］，療程常規(guī)為5d。

2.2.1 治療前護(hù)理 患者入住無菌層流病床，對患者家屬進(jìn)行健康教育，包括飲食、藥物用法、藥物毒性反應(yīng)、生活指導(dǎo)等，取得患者和家屬的配合；ATG為異種蛋白，對血管的刺激性較強(qiáng)，在患者知情同意下行PICC置管術(shù)，做好置管宣教和護(hù)理。

2.2.2 治療中護(hù)理 同時(shí)開通2條靜脈通路，一條PICC導(dǎo)管輸注ATG，一條外周淺靜脈留置針輸注氫化可的松琥珀酸鈉同步維持，用藥前仙特明口服，地塞米松靜脈推注；輸注ATG的第1天先做輸注試驗(yàn)，無反應(yīng)方可輸注，注意控制速度，微量輸液泵輸注速度為30～40ml／h；檢測生命體征變化，觀察有無皮疹、發(fā)熱、過敏性休克的發(fā)生；給予心電監(jiān)護(hù)，高熱患者對癥處理，備好氧氣、吸痰器、搶救車；每日監(jiān)測血象，血小板≤20.0×109／L，遵醫(yī)囑予輸注輻照配型血小板，并密切觀察有無出血情況。本組有5例在輸注ATG過程中出現(xiàn)發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予消炎痛栓用藥，退熱后未再復(fù)升。過敏性休克是使用ATG過程中最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，故使用中應(yīng)嚴(yán)密觀察。本組沒有患者發(fā)生過敏性休克。

2.2.3 治療后護(hù)理 ATG使用后7～15d常發(fā)生血清病反應(yīng)，表現(xiàn)皮膚瘙癢、膝關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱等。指導(dǎo)患者臥床休息，減少活動(dòng)，穿棉質(zhì)衣褲；瘙癢患者勿用力掻抓，爐甘石洗劑外用；遵醫(yī)囑使用甲潑尼龍、葡萄糖酸鈣等，觀察用藥效果。本組6例分別在使用ATG后第7天、第8天、第9天、第10天、第12天、第14天發(fā)生血清病。6例均表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫在38℃ 上下波動(dòng)、皮膚瘙癢、膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，及時(shí)通知醫(yī)師，給予靜脈滴注葡萄糖酸鈣，口服仙特敏，地塞米松靜脈推注，爐甘石洗劑外用，3d后癥狀緩解。

2.2.4 預(yù)防感染 因美羅華破壞了B細(xì)胞免疫，ATG破壞了T細(xì)胞免疫，預(yù)防感染尤為重要。治療期間入住無菌層流病房；病房每日行等離子空氣消毒劑消毒；所有食物和飲用水都必須經(jīng)過微波爐高溫消毒；有中醫(yī)師開出中藥，行中藥漱口，每天4次以上；口腔護(hù)理Tid；肛周護(hù)理Tid；中藥熏洗肛周皮膚Bid；中藥泡腳Bid；做好耳朵和鼻腔的清潔；同時(shí)預(yù)防真菌感染，每日用等滲蘇打水漱口，口服氟康唑或膠囊或制霉菌素片劑含服，嚴(yán)密觀察患者的口腔、鼻腔黏膜，大便性狀，發(fā)現(xiàn)有白色豆渣樣分泌物，警惕發(fā)生真菌感染。本組2例發(fā)現(xiàn)口腔黏膜有白色膜狀物，1例鼻腔有豆渣樣分泌物，取分泌物培養(yǎng)確診白色念珠菌感染，通知醫(yī)師積極抗真菌治療后好轉(zhuǎn)；1例復(fù)發(fā)甲溝炎，經(jīng)本院的清涼膏外敷7d后好轉(zhuǎn)。

3 小結(jié)

我院采用美羅華、ATG聯(lián)合治療血小板輸注無效的再生障礙性貧血取得了良好的效果，用藥護(hù)理的同時(shí)，還加強(qiáng)了對患者的保護(hù)性隔離，飲食管理，以及嚴(yán)密細(xì)致的病情觀察，使嚴(yán)重感染和出血降低到最少。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，采取合理的護(hù)理措施是減少用藥不良反應(yīng)，提高治療效果的關(guān)鍵。

［1］王書春，鄒堯，陳曉娟，等.免疫抑制荊治療獲得性重型再生障礙性貧血患兒療效分析［J］.中華兒科雜志.2009，47（1）：53－56.

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［4］傅菊芳，王小芳.血液病患者血小板輸注效率的分析與護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2000，10（35）：596－597.

［5］王書春，竺曉凡.兒童再生障礙性貧血的診斷及鑒別診斷［J］.中國小兒血液與腫瘤雜志，2009，14（2）：55－57.

［6］張之南，沈悌.血液病診斷及療效指南［M］.第3版.北京：科學(xué)出版杜，2007：19－23.

［7］何廣勝，邵宗鴻.再生障礙性貧血的免疫抑制治療現(xiàn)狀［J］.中華血液學(xué)雜志，2002，23（11）：611－613.

［8］孫諭.傅晉翔，李軍，等.抗胸腺球蛋白為主的方案在重型再生摩礙性貧血治療中的作用［J］.中國血液流變學(xué)雜志，2006，16（2）：224－225.