朱燕英 王妤

（廣州暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院傷口／造口專科，廣東 廣州510630）

大便失禁是醫(yī)院、社區(qū)、家庭護(hù)理較為棘手的問題之一。大便失禁不僅給患者帶來了巨大的身心痛苦，而且增加了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。大便失禁合并肛周膿腫的護(hù)理更為棘手，護(hù)理不當(dāng)容易導(dǎo)致傷口感染，加重傷口不愈合等并發(fā)癥。我們運(yùn)用改良大便失禁引流裝置配合新型敷料，對(duì)1例肛周膿腫合并大便失禁的老年癡呆患者進(jìn)行了護(hù)理，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者男性，83歲，因大便失禁3d入院。入院后發(fā)現(xiàn)肛周有一4.0cm×3.0cm包塊，彩色B超檢查示肛周膿腫，膿腫潛行至?xí)幉?。即在硬膜外麻醉下行肛周膿腫切開引流術(shù)。術(shù)后大便失禁污染肛周傷口，一天換藥約二十多次，逐請(qǐng)傷口／造口?？茣?huì)診協(xié)助換藥?；颊咭庾R(shí)遲鈍，二便失禁；血象：WBC 18.05×109／L，中性粒細(xì)胞91%，HGB 116g／L，白蛋白29g／L。局部評(píng)估：傷口位置在肛周12～6點(diǎn)（距離肛門1.5cm），大小4.5cm×2.0cm ×1.0cm；傷口顏色：75%紅色，25%黃色，滲液漏出，為大便污染混合的黃綠色，傷口邊緣及周圍皮膚見紅色，皮溫較高，有環(huán)形潛行0.5cm～1.5cm。

2 護(hù)理

2.1 肛周膿腫的護(hù)理 小心剃除肛周毛發(fā)后，用生理鹽水清潔肛周皮膚。由于患者傷口滲液較多，給予藻酸鹽敷料填塞，外層予片狀水膠體敷料覆蓋。為了防止大便失禁污染傷口，靠近肛門處的傷口外圍涂以愛樂康防漏膏；兩周后傷口基底肉芽組織新鮮，滲液減少，給予水膠體膏狀敷料填充，外層仍以片狀水膠體敷料覆蓋。

2.2 大便失禁的護(hù)理 （1）該老年癡呆患者由于意識(shí)遲鈍，配合能力較差，加上剛開始大便為水樣便。我們?cè)谶^去大便失禁引流裝置基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，不僅解決了患者大便失禁的問題，而且為傷口的愈合創(chuàng)造了條件。大便失禁裝置主要由兩部分組成：愛樂康一件式造口袋1個(gè)；墻上持續(xù)負(fù)壓吸引裝置一套，包括1 000ml容量瓶1個(gè)，連接管2條，一條接負(fù)壓源，另一條在距離末端5～8cm處，每隔1cm剪出相互交錯(cuò)0.5cm的側(cè)孔置入接造口袋開口處，將造口袋開口端折疊包裹在引流管外周，并用橡皮筋將造口袋與引流管捆緊（以引流管不壓扁為宜），以保持造口袋內(nèi)的密閉性。為了防止因大便堵塞引流管，我們將連接有生理鹽水的輸液管一起置入造口袋中；（2）將造口袋底板沿中央孔徑剪裁，孔直徑40～50mm。先將造口底板內(nèi)圈呈放射狀，每相距1.0cm剪開長(zhǎng)約0.5cm缺口，再將造口袋底板外周邊緣呈放射狀，每相距約2.5cm剪開長(zhǎng)約1.5cm小缺口；（3）撕開造口袋底板粘貼紙，用手撐開肛周皮膚皺褶，將造口袋中央孔徑對(duì)準(zhǔn)肛門，貼上造口袋，并由內(nèi)向外撫平造口底板，并按壓造口袋2～4min，使粘合緊密。粘貼時(shí)特別注意靠會(huì)陰部位是否緊密粘合，如果黏貼不緊密，容易導(dǎo)致裝置密閉性不良，無(wú)法進(jìn)行負(fù)壓引流。

2.3 結(jié)果 患者經(jīng)過上述處理，傷口43d愈合。

3 討論

3.1 肛周膿腫合并大便失禁護(hù)理的難度 由于肛周部位的特殊性，皺褶潮濕，不易保潔，局部溫度高，易發(fā)生感染［1］，其中以肛周膿腫最常見。大便失禁易造成多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，不僅給病人帶來了痛苦，也極大地增加了護(hù)理工作量和護(hù)理難度，還容易造成病人肛周皮膚潰爛，促進(jìn)壓瘡的發(fā)生；過量的清潔則易使局部皮膚抵抗力下降，出現(xiàn)破損，增加病人的痛苦。該患者肛周膿腫合并大便失禁，導(dǎo)致傷口污染，局部抗感染能力降低，機(jī)體防御機(jī)能減弱，創(chuàng)面極不易愈合。

3.2 新型敷料促進(jìn)肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)口愈合的原理肛周膿腫手術(shù)后，傳統(tǒng)的方法多數(shù)切口敞開不縫口，每日均需換藥。如果排便后切口被糞便污染，應(yīng)立即用0.02%高錳酸鉀溶液坐浴，然后再換藥。由于不是密閉式敷料，敷料被濕透時(shí)，病原體易通過，這些因素都會(huì)影響創(chuàng)面愈合，使創(chuàng)面愈合延遲。因該患者年老有癡呆，意識(shí)遲鈍，加之失禁，沒有辦法使用坐浴。我們正確利用新型敷料相對(duì)密閉和保濕原理，形成創(chuàng)面低氧的微酸環(huán)境，能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，促進(jìn)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)，刺激毛細(xì)血管再生，從而更有利于該患者的創(chuàng)面修復(fù)；密閉環(huán)境有效隔絕了外界細(xì)菌侵入、大便的污染，可減少傷口感染的發(fā)生。水膠體敷料是一種可促進(jìn)創(chuàng)面愈合的新型敷料，能保持創(chuàng)面一定的濕度、溫度和低氧環(huán)境。敷料外面材質(zhì)有利于造口袋的黏貼，有效地將傷口與大便分開，有保護(hù)、隔離作用。藻酸鹽能吸收相當(dāng)于自身重量20倍的液體，含有強(qiáng)親水能力的羧甲基纖維素鈉，能提供濕性愈合環(huán)境，不會(huì)粘連創(chuàng)面，大大減少了感染的機(jī)會(huì)，使肉芽組織在一個(gè)無(wú)菌的環(huán)境下迅速生長(zhǎng)，提供一個(gè)封閉安全的愈合環(huán)境，減少更換敷料時(shí)對(duì)創(chuàng)面肉芽損傷，減少患者的心理負(fù)擔(dān)。

3.3 改良大便失禁引流裝置的優(yōu)點(diǎn) 我們?cè)隈T潔貞等自制大便失禁引流裝置的基礎(chǔ)上改良，引流管5～8cm放入造口袋部分相互交錯(cuò)剪側(cè)孔，避免引流管容易堵塞的問題；若出現(xiàn)堵塞情況，開通輸液管進(jìn)行沖洗，保持引流的通暢。造口底板內(nèi)圈呈放射狀，每相距1.0cm剪開長(zhǎng)約0.5cm缺口，有效增大了接觸面積，避免了在肛周黏貼不緊密的問題。持續(xù)負(fù)壓125mmHg以下吸引，使造口袋與負(fù)壓裝置之間形成的密閉空間，避免大便持續(xù)刺激肛周皮膚，有效延長(zhǎng)了新型敷料的使用時(shí)間；避免了排泄物臭腥味彌漫在空氣中，影響病房所有人員的弊??；避免頻繁搬動(dòng)患者，只需滲漏時(shí)更換引流裝置，減少了護(hù)士的工作量，有效節(jié)約了資源。

［1］楊淑艷，楊潔.氟哌酸粉在大小便失禁患者皮膚護(hù)理中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（7）：645.