黃美麗，朱銘霞，張 瑛，周 婷，徐曉曉

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016)

下咽癌大多數(shù)分化較差，極易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且早期癥狀不明顯，一旦發(fā)現(xiàn)往往已是晚期。晚期下咽癌除了深部浸潤外，還侵犯口咽、食管及喉等部位，是頭頸腫瘤治療方案中比較復(fù)雜的惡性腫瘤，綜合治療是最常見的方案，選擇良好的時機(jī)進(jìn)行手術(shù)也許是提高生存的一種治療模式[1]。下咽癌手術(shù)的原則是在廣泛切除原發(fā)腫瘤的同時，重建較為寬暢的下咽腔，以保證術(shù)后吞咽功能的恢復(fù)[2]，報道較多的是采用游離空腸、胸大肌肌皮瓣及前臂游離皮瓣修復(fù)下咽癌術(shù)后缺損。以旋股外側(cè)降支血管為蒂的股前外側(cè)皮瓣，具有血管蒂長、徑粗、部位隱蔽、有感覺神經(jīng)和皮瓣切取后對供區(qū)功能影響小等優(yōu)點，被稱為“萬能皮瓣”[3]。2012年3月至11月，本院耳鼻咽喉-頭頸外科對4例晚期下咽癌術(shù)后所產(chǎn)生的組織缺損采用股前外側(cè)皮瓣進(jìn)行一期修復(fù)，取得較好效果，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 4例患者均為男性，年齡 48～63歲，平均57歲，病理診斷為下咽鱗狀細(xì)胞癌，TNM分期：2例T4N2M0，1例T4N1M0，1例T3N0M0，臨床分期均為晚期，其中2例患有2型糖尿病。

1.2 治療方法 在全麻下行全喉切除術(shù)、全下咽或部分下咽切除術(shù)、雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)、股前外側(cè)皮瓣切取術(shù)、股前外側(cè)皮瓣下咽修復(fù)術(shù)、氣管造瘺術(shù)，其中1例同時行部分頸段食管切除術(shù)。手術(shù)醫(yī)生分2組同時進(jìn)行，1組醫(yī)生進(jìn)行腫瘤及周圍組織切除、雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)，另1組醫(yī)生切取制備股前外側(cè)皮瓣。手術(shù)醫(yī)生先在殘留的咽腔或食管內(nèi)放置口水分離管并用細(xì)橡膠管固定于一側(cè)鼻腔,從另一鼻腔插入鼻胃管，經(jīng)口水分離管進(jìn)入胃內(nèi)，并用縫線固定胃管于鼻中隔。將股前外側(cè)皮瓣下端與殘留的咽腔或食管斷端吻合，上端與舌根及口咽黏膜吻合。顯微鏡下將股前外側(cè)皮瓣的血管蒂分別與頸部分離好的動脈及靜脈進(jìn)行吻合，多普勒探查血流通暢，在頸部(皮膚)用縫線作標(biāo)識，作為術(shù)后吻合血管血流監(jiān)測點。2例術(shù)中制作直徑約3 cm的外部監(jiān)測皮瓣與頸部切口吻合以便觀察皮瓣血供[4]。術(shù)后入ICU行呼吸機(jī)支持，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，抗感染，輸液，阿司匹林片抗血小板聚集，依諾肝素鈉針抗凝，控制血壓及血糖，營養(yǎng)支持等治療。術(shù)后第1天拔除氣管插管，生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)耳鼻咽喉科病房繼續(xù)上述治療。

1.3 結(jié)果 4例轉(zhuǎn)移的股前外側(cè)皮瓣全部存活，未發(fā)生血管危象，頸部外形修復(fù)滿意，吞咽恢復(fù)良好，1例術(shù)后出現(xiàn)咽瘺，經(jīng)保守治療，瘺口愈合。4例出院時均能經(jīng)口進(jìn)食半流質(zhì)或軟食，帶喉套管回家。3例大腿供區(qū)一期愈合，1例左大腿供區(qū)感染，經(jīng)對癥處理，創(chuàng)面愈合。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 供區(qū)的保護(hù) 由主刀醫(yī)生用不褪色記號筆標(biāo)記供區(qū)，供區(qū)禁止注射、采血，避免抓撓破損，防止創(chuàng)傷。術(shù)前晚患者沐浴，清潔全身皮膚。為防止損傷，術(shù)前供區(qū)不予剔除體毛。術(shù)前1 d指導(dǎo)患者用電動剃須刀仔細(xì)剃除胡須。

2.1.2 心理準(zhǔn)備 本組4例均為腫瘤晚期患者，術(shù)后將喪失發(fā)音功能，暫時不能進(jìn)食，會出現(xiàn)疼痛及難以預(yù)料的并發(fā)癥，難免緊張。術(shù)前主動與患者、家屬溝通，了解患者對自身疾病及治療方案的了解和認(rèn)可情況，針對性地進(jìn)行講解，讓患者了解手術(shù)的過程、術(shù)后的變化，同時指導(dǎo)患者術(shù)后可采取的交流方式及提前準(zhǔn)備術(shù)后需用的交流工具，介紹ICU的環(huán)境及探視制度。4例患者及家屬能正確面對疾病，并以積極的心態(tài)接受手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位及活動 術(shù)后當(dāng)天予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，防止患者躁動，保持患者頭部偏向吻合血管對側(cè)或居中位；待患者清醒后，床頭抬高30～45°，禁止使用枕頭，指導(dǎo)患者繼續(xù)保持頭部偏向吻合血管對側(cè)或居中位至少5 d，以防止吻合血管扭曲、受壓或過度牽拉；使用氣墊床，每2 h評估患者皮膚并改變體位，防止尾骶部、枕部及耳廓等發(fā)生壓瘡。制定活動計劃，鼓勵并協(xié)助患者早期下床活動。術(shù)后第2天起由2位護(hù)士及家屬一起協(xié)助患者坐在床邊或床旁椅上2次/d，每次≥15 min，患者坐起前先評估其病情及疼痛情況，妥善放置氣切面罩、胃管及JP引流管(Jackson-Partt drain)，2位護(hù)士分別從床兩側(cè)用手托住患者項背部及肩部，協(xié)助患者坐起并移至床邊，將雙腳放在椅子上，或協(xié)助患者坐到床旁椅子上，在活動過程中患者仍需保持頭偏向吻合血管對側(cè)或居中位；術(shù)后第3天起先協(xié)助患者坐起，再扶持患者在病室內(nèi)走動，也可使用助步器，減少供區(qū)下肢用力，協(xié)助患者走動至少2次/d，每次≥15 min?；颊吲P床時，給患者作小腿按摩，鼓勵患者多做雙足背曲運(yùn)動，促進(jìn)下肢靜脈回流，并指導(dǎo)家屬協(xié)助。本組4例患者均未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。

2.2.2 游離皮瓣的護(hù)理

2.2.2.1 血管危象的觀察 觀察皮瓣的顏色、溫度、彈性、腫脹程度、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)及局部滲血情況。動脈危象表現(xiàn)為皮瓣蒼白、斑駁，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)緩慢，溫度降低，腫脹減輕。靜脈危象時皮瓣呈青紫色或暗紅色，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)比正?？欤瑴囟冉档停[脹加重[5]。了解針刺試驗情況，針刺后3 s無血液流出，或流出暗紅色血液且流速慢，說明動脈供血障礙，針刺后流出暗紅色血液且血流較快，說明靜脈回流障礙。本組2例頸部可以觀察到直徑約3 cm的外部監(jiān)測皮瓣，均未出現(xiàn)動靜脈危象的表現(xiàn)。

2.2.2.2 游離皮瓣吻合血管血流監(jiān)測 使用便攜式高靈敏度多普勒探頭緊貼頸部皮膚縫線標(biāo)識處探測吻合血管血流信號，是了解轉(zhuǎn)移皮瓣血供，及早發(fā)現(xiàn)血管危象的重要手段，對于未作外部監(jiān)測皮瓣的患者來說，更是成了早期發(fā)現(xiàn)血管危象的唯一手段。根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測頻度為術(shù)后第1個24 h每1 h監(jiān)測1次，術(shù)后第2個24 h每2 h監(jiān)測1次，第3個24 h每3 h監(jiān)測1次，以后每4 h監(jiān)測1次至術(shù)后2周，患者體位改變或血流信號減弱，則增加監(jiān)測頻度[6]。本組4例患者均未監(jiān)測到異常血流信號。

2.2.3 呼吸道管理 本組4例患者術(shù)中均行氣管造瘺術(shù)，為防止喉套管系帶對頸部造成的環(huán)形壓迫，影響吻合血管血流，術(shù)中醫(yī)生用縫線將一次性喉套管固定在頸部皮膚上，在喉套管底板下墊入無粘膠泡沫敷料，既可防止喉套管底板對局部皮膚的壓迫，又能保護(hù)切口，避免切口潮濕[7]。拆除縫線改用金屬喉套管后，用寬膠帶固定喉套管系帶在兩側(cè)肩后部，術(shù)后2周內(nèi)禁止喉套管系帶環(huán)形系于頸部。氣切面罩持續(xù)霧化吸氧6 L/min，在氣切面罩下墊干凈小毛巾，可避免氣切面罩移位，保持局部皮膚干燥。定時予肺部叩打，鼓勵患者作有效咳嗽咳痰，咳痰困難時，及時吸痰，予脈搏氧飽和度監(jiān)測。本組1例術(shù)后第2天，氣切面罩持續(xù)霧化吸氧10 L/min，脈搏氧飽和度為92%～93%,血氣分析提示氧分壓為8 kPa(60 mmHg)，測血紅蛋白為67 g/L,予加大吸入氧濃度，輸注紅細(xì)胞后，脈搏氧飽和度升至95%以上；4例均未發(fā)生肺部感染及喉套管底板下皮膚壓瘡等并發(fā)癥。

2.2.4 口腔護(hù)理 患者咽部完整性受損，舌腫脹外露，存在吞咽困難及感染的風(fēng)險。術(shù)后高質(zhì)量的口腔護(hù)理對創(chuàng)面愈合、轉(zhuǎn)移皮瓣的成活非常重要[8]。術(shù)后第1周，每天4次檢查口腔黏膜，注意有無黏膜破損、舌腫脹程度、口腔異味等。口腔護(hù)理采用吸引綿刷接負(fù)壓吸引裝置，沾取1.5%過氧化氫溶液，先清潔牙齒的外面、內(nèi)面及咬合面，再清潔兩側(cè)頰部、上腭及舌面，患者能耐受的情況下，可反復(fù)進(jìn)行，直至口腔全面清潔。清潔口腔過程中可按壓住吸引綿刷的側(cè)孔，利用負(fù)壓作用吸引出口腔分泌物及殘余在口腔內(nèi)的過氧化氫溶液。將揚(yáng)克吸管(yankuer tube)接負(fù)壓吸引器，調(diào)節(jié)負(fù)壓至50 mmHg,指導(dǎo)患者隨時用揚(yáng)克吸管頭端放在口腔前庭兩側(cè)，吸除口腔分泌物，避免頻繁吐口水導(dǎo)致的不適，也可防止誤吸[6]。本組2例患者舌腫脹外露明顯，用濕紗布加以保護(hù)；4例均未發(fā)生口腔感染及誤吸。

2.2.5 引流管護(hù)理 術(shù)后頸部留置4～6根JP引流管，下肢供區(qū)留置1～2根JP引流管，術(shù)后第1個24 h，每1～2 h清空負(fù)壓球并記錄引流量，術(shù)后第2個24 h起，每4 h清空負(fù)壓球并記錄引流量，引流量持續(xù)增多或突然減少，及時報告醫(yī)生，檢查有無局部出血或引流管堵塞現(xiàn)象[6]。保持JP引流管的負(fù)壓球處于負(fù)狀壓態(tài)，必要時接墻式負(fù)壓吸引器，調(diào)整負(fù)壓約50 mmHg；每4 h擠壓JP引流管1次，擠壓時一手固定引流管根部，一手用乙醇棉片包裹引流管，從近心端向遠(yuǎn)心端將引流管擠癟2～3次，確保引流通暢。用抗生素軟膏涂抹引流管周圍皮膚，4次/d，以防局部感染。本組4例JP引流管留置5～10 d后拔除，未發(fā)生堵管及非計劃性拔管。

2.2.6 切口及供區(qū)護(hù)理 為便于觀察，頸部手術(shù)切口均暴露。每天用無菌等滲鹽水棉簽清潔切口，按醫(yī)囑涂抹抗生素軟膏4次/d；供區(qū)敷料包扎妥當(dāng)，用枕頭抬高下肢，觀察供區(qū)敷料有無滲血、滲液，周圍有無腫脹、青紫、脹痛、水泡、破損，JP引流管是否通暢，觀察足背動脈搏動及肢端皮膚顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈度，了解肢端血供是否已代償及有無存在回流障礙。主管醫(yī)生根據(jù)供區(qū)切口滲血滲液情況，決定局部換藥的頻率。本組1例患者左大腿腫脹明顯，周圍皮膚有青紫，解開敷料發(fā)現(xiàn)局部感染，伴組織壞死，經(jīng)抗感染、清創(chuàng)換藥、負(fù)壓封閉引流等處理，感染逐漸控制，切口愈合。

2.2.7 管飼及飲食護(hù)理 本組1例患者術(shù)前1 d行胃造瘺、3例患者術(shù)中留置胃管，手術(shù)醫(yī)生將胃管用縫線固定于鼻中隔，術(shù)后再用膠帶固定在留置胃管同側(cè)臉部，以減輕胃管牽拉對患者造成的不適。術(shù)后第1天開始，根據(jù)醫(yī)囑予營養(yǎng)液管飼，其中2例糖尿病患者，于空腹及每次管飼后2 h監(jiān)測血糖，血糖控制在4～10 mmol/L。拔除胃管前，予試進(jìn)半流質(zhì)，試進(jìn)食期間，加強(qiáng)觀察及宣教，防止患者發(fā)生窒息及吸入性肺炎。3例胃管留置14 d后，拆除縫線將胃管與口水分離管一起拔除?；颊咦孕羞M(jìn)食后，做好飲食宣教，先從流質(zhì)、半流質(zhì)開始，逐漸過渡到軟食及普通飲食，關(guān)注患者有無進(jìn)食過少、吞咽困難及進(jìn)食嗆咳等情況。1例患者自行進(jìn)食后，頸部切口出現(xiàn)紅腫、滲液，體溫上升至38.8℃，考慮為咽瘺，予局部切開排膿、放置JP引流管、加強(qiáng)抗感染治療、禁食、重新留置胃管等處理，瘺口愈合。胃造瘺患者，手術(shù)后3月，完成術(shù)后放射治療，能自行進(jìn)食軟食，予拔除胃造瘺管。

3 小 結(jié)

晚期下咽癌術(shù)后組織缺損行股前外側(cè)皮瓣一期修復(fù)，手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，術(shù)前做好充分的溝通、準(zhǔn)備以及供區(qū)保護(hù)，術(shù)后做好體位及活動護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化、監(jiān)測游離皮瓣血供及吻合血管血流，加強(qiáng)呼吸道、口腔、引流管及切口護(hù)理，給予營養(yǎng)支持，對手術(shù)的成功、并發(fā)癥的及早發(fā)現(xiàn)及有效處理起到重要的作用。

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