徐春景，李君琴，吳淑芳

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

產(chǎn)科急危重孕產(chǎn)婦由于病情特殊性具有較大的潛在危險性，院內(nèi)轉(zhuǎn)運其救治效果和風(fēng)險并存。為明確孕產(chǎn)婦的診斷、得到更有效的救治，或因檢測治療設(shè)備限制需要轉(zhuǎn)運孕產(chǎn)婦到相關(guān)科室進行診斷性檢查以及治療和操作，轉(zhuǎn)運過程中環(huán)境的變化及儀器設(shè)備、人員等因素可增加轉(zhuǎn)運風(fēng)險［1］。有效提高危重患者的轉(zhuǎn)運安全［2］已引起國內(nèi)外研究者的關(guān)注。安全、成功的院內(nèi)轉(zhuǎn)運對降低危重患者的死亡率、轉(zhuǎn)運意外發(fā)生率及護理糾紛發(fā)生率有著積極的意義［3－4］。2012年1月至12月本院轉(zhuǎn)運1 322例產(chǎn)科急危重患者，途中發(fā)生22起護理風(fēng)險事件，現(xiàn)將風(fēng)險因素分析和護理對策報告如下。

1 臨床資料

本組1 322例，平均年齡（26±7.5）歲；胎膜早破346例，胎盤早剝52例，前置胎盤148例，子癇前期407例，先兆早產(chǎn)150例，產(chǎn)后大出血9例，出血性休克1例，臍帶脫垂5例，嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)窘迫141例，臨產(chǎn)及其他63例；途中發(fā)生的22起護理風(fēng)險事件中，陰道流血＞500 ml 2 例，途中分娩1例，胎心音消失1例，輸液針頭滑出血管外致液體外滲1例，導(dǎo)管脫開或滑脫5例，因微泵電量不足導(dǎo)致特殊藥物未及時給予2例，因科室間溝通不充分導(dǎo)致孕產(chǎn)婦侯床時間過長10例。

2 風(fēng)險因素分析

2.1 醫(yī)護人員因素 因產(chǎn)科急危重孕產(chǎn)婦往往起病急、進展快，短時間內(nèi)危及母嬰安全。部分護士對急危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運過程中的安全問題未給予高度重視，導(dǎo)致運送途中患者出現(xiàn)靜脈通路堵塞、管道扭曲或脫落、藥物外滲等不良事件。本組轉(zhuǎn)運途中發(fā)生輸液針頭滑脫、導(dǎo)管脫開／滑落護理風(fēng)險事件有6起。

2.2 轉(zhuǎn)運制度及流程因素 轉(zhuǎn)運過程中護士未能嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)運制度，護送流程不通暢，轉(zhuǎn)運線路選擇不當(dāng)，造成轉(zhuǎn)運時間延長；未能熟練使用各種對接車；輔助科室因工作繁忙未能及時安排優(yōu)先檢查，轉(zhuǎn)運前與相關(guān)科室有效溝通不充分，接收科室物品準(zhǔn)備不足等，造成急危重癥孕產(chǎn)婦在檢查、治療或轉(zhuǎn)運過程中等侯時間過長，以致出現(xiàn)不良后果甚至危及患者生命，引起醫(yī)患糾紛。本組因上述因素造成10例孕產(chǎn)婦侯床時間過長。

2.3 轉(zhuǎn)運前風(fēng)險評估因素 急危重孕產(chǎn)婦病情變化快，對其轉(zhuǎn)運承受能力及病情變化評估不充分，導(dǎo)致途中所需搶救設(shè)備及藥品未備齊，當(dāng)轉(zhuǎn)運途中突發(fā)病情變化時，不能給予及時有效的處理，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至引起醫(yī)療糾紛［5］。本組因轉(zhuǎn)運前風(fēng)險評估不充分造成的風(fēng)險事件有2起。

2.4 轉(zhuǎn)運過程中病情變化因素 急危重孕產(chǎn)婦病情多變，常見有血壓異常波動、心律失常、心動過速或過緩甚至心搏驟停；呼吸頻率節(jié)律異常甚至呼吸驟停，子癇發(fā)作導(dǎo)致意識改變、煩躁、抽搐等；產(chǎn)科急危重孕產(chǎn)婦往往有腹痛、宮縮痛而導(dǎo)致在平車或轉(zhuǎn)運床上躁動，若護士未能指導(dǎo)孕產(chǎn)婦取正確體位，轉(zhuǎn)運途中未能及時拉上床檔，或護送途中照顧不周，極易造成孕產(chǎn)婦墜床或損傷。本組1例孕婦在轉(zhuǎn)運途中分娩、1 例在途中胎心音消失、2例陰道流血＞500ml。

2.5 設(shè)備及藥品因素 轉(zhuǎn)運前未對醫(yī)療護理設(shè)備進行檢查，藥物配備不足，監(jiān)護儀、微泵、輔助呼吸設(shè)備功能異常，如設(shè)備蓄電不足，呼吸、輸液管路連接不緊密或破損，可致供氧不足、給藥中斷。本組因微泵電量不足致護理風(fēng)險事件2起。

3 護理對策

3.1 轉(zhuǎn)運流程標(biāo)準(zhǔn)化 不斷完善和規(guī)范轉(zhuǎn)運工作流程，是保證急危重孕產(chǎn)婦院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運的重要保障。本院針對轉(zhuǎn)運途中各種風(fēng)險，完善轉(zhuǎn)運流程及轉(zhuǎn)運工作制度。轉(zhuǎn)運前由主管醫(yī)生和護士綜合評估孕產(chǎn)婦病情狀況、人員配備、儀器設(shè)備、急救藥物以及科室間有效溝通等是否已充分準(zhǔn)備；根據(jù)孕產(chǎn)婦不同病情科學(xué)搬運，休克者實行整床轉(zhuǎn)運并采用休克體位，避免體位不當(dāng)加重病情；昏迷者采取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸；胎兒宮內(nèi)窘迫的孕婦采用左側(cè)臥位，改善胎盤血液循環(huán)，搬運時，動作輕柔，避免不必要的震動。

3.2 轉(zhuǎn)運設(shè)備完整化 每臺儀器均設(shè)有檔案資料、維修登記本、使用流程、應(yīng)急預(yù)案、保養(yǎng)要求等；急救物品、器材定點放置和管理，用后及時補充，專人負(fù)責(zé)，定時清點、消毒、保養(yǎng)，定期監(jiān)測，保證各種儀器設(shè)備性能良好及備用狀態(tài)。轉(zhuǎn)運前檢查監(jiān)護儀、微泵、簡易呼吸器、氧氣裝置、吸痰裝置、電筒等轉(zhuǎn)運工具情況，保證其蓄電池電量充足、安全、性能良好，足夠全程所需并余30min以上；根據(jù)病情備齊相關(guān)搶救藥物、約束帶、開口器、壓舌板和舌鉗等物品。

3.3 醫(yī)護人員轉(zhuǎn)運培訓(xùn)與安排 針對護士在護送工作中缺乏風(fēng)險意識的情況，開展安全意識講座，對一些典型案例進行分析，查找原因，杜絕類似事件的發(fā)生；提高護士業(yè)務(wù)素質(zhì)，每年對護士進行“三基”培訓(xùn)、考核，熟練掌握專科急救知識和急救技能，掌握急危重癥孕產(chǎn)婦病情觀察要點，熟知各種急救藥物的臨床作用及不良反應(yīng)，熟練掌握儀器的使用方法及常見故障的排除方法，培訓(xùn)安全的搬運方法、對接車的檢查、使用方法等。護送轉(zhuǎn)運人員的資格和能力關(guān)系到患者的安全［6］，根據(jù)孕產(chǎn)婦病情合理安排轉(zhuǎn)運人員，輕者由護士和護工護送，重者由管床醫(yī)生、管床護士和護工護送，危重者由主管醫(yī)生、高年資護士和護工護送。

3.4 全方位有效的溝通 有效溝通貫穿于整個運轉(zhuǎn)過程，包括與孕產(chǎn)婦家屬之間的溝通、團隊內(nèi)部的溝通、轉(zhuǎn)出單元和接受單元之間的溝通。溝通信息包括病情、轉(zhuǎn)運過程中的交通、時間等信息。醫(yī)護人員將轉(zhuǎn)運中的風(fēng)險提前詳細(xì)告知孕產(chǎn)婦和家屬，取得同意后轉(zhuǎn)運，使家屬有思想準(zhǔn)備，以建立醫(yī)患互動、風(fēng)險共擔(dān)的新型醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療護理糾紛的產(chǎn)生。了解孕產(chǎn)婦的需要，取得其信任，讓孕產(chǎn)婦及家屬隨時知道操作的目的，消除緊張恐懼心理，積極配合。主動告知孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運路程、所需時間，囑其如有不適隨時表達。有文獻報道［7］，急危重患者在轉(zhuǎn)運前10 min電話通知接收科室做好接待患者的早期準(zhǔn)備工作更利于患者轉(zhuǎn)運，與相關(guān)部門做好協(xié)調(diào)，提前通知或預(yù)約，確保孕產(chǎn)婦到達后及時行各種檢查；通知電梯班等部門提前做好準(zhǔn)備。

3.5 有效的動態(tài)評估及應(yīng)急處理 轉(zhuǎn)運前充分評估急危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運的獲益及風(fēng)險［8］，轉(zhuǎn)運出發(fā)前再次評估病情，確保呼吸道通暢，檢查各種管道在位、暢通情況，并連接緊密妥善固定，防止管道扭曲滑脫，清空尿袋，檢查孕產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定；根據(jù)病情妥善約束煩躁孕產(chǎn)婦，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。轉(zhuǎn)運中護士始終站在孕產(chǎn)婦頭側(cè)，嚴(yán)密觀察其生命體征、意識、面色、瞳孔、宮縮及陰道流血情況等，對于孕婦尤其需密切觀察胎心變化，確保輸液通路暢通和及時給藥，有變化時迅速處理；孕產(chǎn)婦體位有移動時，注意各類管路連接的有效性，避免牽拉松脫；根據(jù)病情需要給予舒適體位，上下坡時保持孕產(chǎn)婦頭部處于高位，注意保暖和隱私保護；轉(zhuǎn)運途中一旦發(fā)生并發(fā)癥，尋求救助及做好搶救準(zhǔn)備，如果發(fā)生呼吸心搏驟停，立即就地?fù)尵?，并呼叫附近醫(yī)護人員給予協(xié)助，取得配合和爭取搶救的時機，如發(fā)生臍帶脫垂，首診醫(yī)護人員（檢查者）必須—直以陰道檢查之手上推胎兒先露部，進行緊急處理，直至結(jié)束分娩。

3.6 完善的交接班制度及詳細(xì)的護理文件書寫 運送到目的地后，交接雙方護士與護工將孕產(chǎn)婦安全、穩(wěn)妥的移至病床上，與接診的醫(yī)護人員一起做好吸氧、心電監(jiān)護、理順各種管道工作，然后再進行詳細(xì)的床邊交接。通過腕帶、病歷等共同確認(rèn)孕產(chǎn)婦的身份，交班護士詳細(xì)介紹孕產(chǎn)婦目前存在的主要問題、用藥情況、隨帶物品等，接班護士測量生命體征及認(rèn)真檢查管道、皮膚、各種標(biāo)本、液體、孕產(chǎn)婦財物等情況。進行床邊交接時，注意使用保護性語言，避免交接的內(nèi)容對孕產(chǎn)婦產(chǎn)生不良的情緒和心理影響。本院護理部特別制訂了產(chǎn)科危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運交接單，詳細(xì)記錄轉(zhuǎn)運前（后）孕產(chǎn)婦的生命體征、管道、皮膚以及?？魄闆r等，接收護士檢查核實孕產(chǎn)婦情況后簽名并將轉(zhuǎn)運交接單放置在住院病歷中歸檔。

4 小 結(jié)

產(chǎn)科急危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運中存在風(fēng)險，與孕產(chǎn)婦病情因素、醫(yī)護人員因素、轉(zhuǎn)運制度和流程因素、轉(zhuǎn)運前風(fēng)險評估因素、設(shè)備和藥品因素等有關(guān)，通過轉(zhuǎn)運流程標(biāo)準(zhǔn)化，完善急救設(shè)備、藥品管理制度，加強人員培訓(xùn)，提高安全意識及?？浦R技能，進行有效溝通、動態(tài)評估及應(yīng)急處理，以規(guī)避急危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運途中的風(fēng)險，提高轉(zhuǎn)運的安全性。

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