陳 曦，魯聞燕

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

主動(dòng)脈瓣狹窄作為老年人常見(jiàn)的心臟瓣膜病，在西方國(guó)家是僅次于冠心病與高血壓病的第三位心血管疾?。?］。主動(dòng)脈瓣置換術(shù)對(duì)于高齡、合并疾病較多的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，創(chuàng)傷大，存在術(shù)后瓣膜反流等缺陷。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）［2］為諸多生理、心理上不能承受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的主動(dòng)脈瓣狹窄患者提供了新的治療手段。2013年3月，本院心臟中心為2例主動(dòng)脈狹窄高?；颊邔?shí)施TAVI，取得較好效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例簡(jiǎn)介 病例1：男，73歲；診斷為主動(dòng)脈瓣鈣化、主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴輕中度關(guān)閉不全，并發(fā)肺部感染、肝淤血、胸腔積液、肝腎功能不全；心功能（NYHA）Ⅳ級(jí)，歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（EuroSCORE）為12.91。病例2：女，74歲；診斷為二葉式主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣退行性改變、瓣葉明顯增厚鈣化、主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴微量反流，合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病、腦梗死，NYHAⅢ級(jí)，EuroSCORE為21.09。

1.2 手術(shù)方法 全麻下，經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈置入心內(nèi)起搏電極備術(shù)中起搏用，穿刺左側(cè)股動(dòng)脈置入6F豬尾巴導(dǎo)管術(shù)中造影用；切開(kāi)暴露右股動(dòng)脈，直視下經(jīng)右股動(dòng)脈荷包內(nèi)穿刺，置入6F 鞘后經(jīng)超硬導(dǎo)絲導(dǎo)入18F 鞘，直頭導(dǎo)絲交換為超硬導(dǎo)絲置左室，置入ZMED2球囊，造影確認(rèn)位置后快速起搏（起搏頻率180bpm 以上），球囊擴(kuò)張狹窄主動(dòng)脈瓣，退出球囊，導(dǎo)入CoreValve瓣膜，反復(fù)造影確定位置準(zhǔn)確后逐步釋放瓣膜，經(jīng)食管超聲確認(rèn)人工瓣膜位置、瓣膜反流情況良好，撤出起搏電極傳輸系統(tǒng)及18F鞘，右股動(dòng)脈荷包線打結(jié)；左側(cè)股動(dòng)脈導(dǎo)管造影腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈，確認(rèn)無(wú)狹窄、造影劑外滲、動(dòng)脈夾層后返回病房。

1.3 結(jié)果 TAVI術(shù)后2 例患者主動(dòng)脈狹窄解除，心力衰竭癥狀明顯緩解，尿量增加，下肢水腫消退，未出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，可低半臥位休息，體力活動(dòng)量、食欲增加。病例2因并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯植入永久性心臟起搏器。2例患者均好轉(zhuǎn)出院，平均住院21.5d。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 完善?？圃u(píng)估及手術(shù)準(zhǔn)備 患者入院后予心電、血壓、脈搏氧飽和度、尿量監(jiān)測(cè)，觀察患者有無(wú)主動(dòng)脈瓣狹窄三聯(lián)征（呼吸困難、心絞痛、暈厥），每日評(píng)估心力衰竭體征及重要臟器血液供應(yīng)情況，準(zhǔn)確記錄24h尿量評(píng)價(jià)腎臟灌注；持續(xù)氧氣吸入；遵醫(yī)囑藥物治療控制主動(dòng)脈狹窄癥狀，使用利尿劑治療時(shí)注意觀察水腫、血電解質(zhì)情況，尿量＞3 000ml時(shí)注意低心輸出量、低血容量所致直立性低血壓；給予低鹽低脂飲食，指導(dǎo)患者適度活動(dòng)，告知勿突然改變體位，避免便秘及用力排便，指導(dǎo)練習(xí)床上排便。協(xié)同血管外科對(duì)患者行心血管手術(shù)危險(xiǎn)因素評(píng)分，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，收集患者介入通路血管及主動(dòng)脈根部數(shù)據(jù)，血管CT 造影檢查后3h鼓勵(lì)并監(jiān)督患者多飲水［3］，促進(jìn)造影劑排出；患者外出檢查需由醫(yī)生陪同，平車護(hù)送，搬運(yùn)動(dòng)作輕柔，減少顛簸震動(dòng)。術(shù)前一日晚禁食、禁飲12h，行手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，備皮范圍包括臍以下、膝以上及胸腹部［4］，剔除毛發(fā)，清潔皮膚。

2.1.2 心理護(hù)理 主動(dòng)脈瓣狹窄患者在出現(xiàn)癥狀到癥狀惡化時(shí)間較短，往往難以接受病情演變，易產(chǎn)生消極、恐懼、抑郁等不良情緒。病例1文化程度低，曾患有抑郁癥3年，因首次接受TAVI治療，缺乏對(duì)新技術(shù)的了解，產(chǎn)生焦慮、緊張情緒，護(hù)士鼓勵(lì)支持患者，告知此項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)外開(kāi)展的情況，講解手術(shù)過(guò)程，提供患者及家屬新技術(shù)的相關(guān)資料，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，患者緊張焦慮緩解，以積極心態(tài)配合手術(shù)準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù) TAVI手術(shù)難度大，術(shù)后潛在并發(fā)癥較多，2例患者術(shù)后均轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)48h，為患者留置漂浮導(dǎo)管每天2次行心臟指數(shù)、肺毛細(xì)血管嵌壓、肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)；持續(xù)中心靜脈壓力、有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)維持24h出入量平衡，中心靜脈壓過(guò)高外周動(dòng)脈壓過(guò)低應(yīng)警惕心包填塞［5］；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，對(duì)惡性心律失常做好交班，以便連續(xù)觀察心律失常演變；TAVI手術(shù)過(guò)程中需顯影的血管多，術(shù)中造影劑用量較大，術(shù)后及時(shí)評(píng)價(jià)患者血肌酐水平，術(shù)后24h予等滲鹽水水化治療，以1ml／（kg·h）速度靜脈滴注，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)每小時(shí)尿量，以評(píng)價(jià)腎臟灌注情況，預(yù)防對(duì)比劑相關(guān)腎功能損害。術(shù)后心臟指數(shù)監(jiān)測(cè)，病例1平均3.2L／（min·m2），病例2平均3.1L／（min·m2），均在正常范圍；病例1術(shù)后心電監(jiān)護(hù)見(jiàn)短串室性心動(dòng)過(guò)速，考慮與排鉀利尿劑使用后低鉀狀態(tài)有關(guān)，遵醫(yī)囑藥物糾正低鉀，每日尿量＞2 000 ml復(fù)查血電解質(zhì)，維持血鉀4.0～4.5mmol／L，經(jīng)糾正血電解質(zhì)紊亂后，患者心律失常糾正；2例患者未出現(xiàn)血肌酐升高情況。

2.2.2 創(chuàng)口及管道護(hù)理 2例患者均采用右股動(dòng)脈荷包內(nèi)穿刺，術(shù)后平臥，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12h，繃帶加壓包扎24h。觀察局部創(chuàng)口滲血情況，因術(shù)中肝素抗凝，如創(chuàng)口局部滲血過(guò)多及時(shí)更換敷料，預(yù)防感染。每小時(shí)評(píng)估穿刺側(cè)肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)情況，記錄下肢動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、肌力，預(yù)防由于荷包縫合過(guò)緊產(chǎn)生的血液循環(huán)障礙及穿刺血管斑塊脫落導(dǎo)致的動(dòng)脈栓塞。積極預(yù)防下肢靜脈血栓形成，予足踝下墊軟枕抬高下肢，解除繃帶加壓后鼓勵(lì)患者進(jìn)行下肢活動(dòng)，對(duì)腦梗死后遺癥患者予肢體被動(dòng)活動(dòng)。做好右頸內(nèi)漂浮導(dǎo)管、右鎖骨下臨時(shí)起搏導(dǎo)管護(hù)理，保證管道固定妥當(dāng)、通暢，臨時(shí)起搏管道勿牽拉、彎折，記錄起搏頻率，心電監(jiān)護(hù)觀察記錄起搏信號(hào)是否正常。

2.2.3 并發(fā)癥觀察及護(hù)理 TAVI手術(shù)操作過(guò)程復(fù)雜，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括介入瓣膜并發(fā)癥（瓣周漏、冠狀動(dòng)脈口堵塞等）、介入操作并發(fā)癥（瓣膜損傷、血管損傷、腦卒中等）。也有報(bào)道可能出現(xiàn)心肌梗死、心律失常、心包填塞等并發(fā)癥［6］。植入瓣膜后為防止血栓形成，常規(guī)術(shù)后給予波利維、阿司匹林抗栓治療，密切觀察口腔黏膜、皮膚、消化道出血情況，病例2術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)受壓部位與穿刺采血部位散在瘀斑，血小板64×109／L，給予10U 血小板輸注，護(hù)士用記號(hào)筆標(biāo)記瘀斑范圍，每班觀察記錄瘀斑大小、瘀斑顏色，予氣墊床減壓保護(hù)，定時(shí)翻身，延長(zhǎng)采血后按壓時(shí)間等護(hù)理措施，局部瘀斑逐漸消退，無(wú)新發(fā)瘀斑，血小板檢查恢復(fù)正常，無(wú)其余系統(tǒng)出血癥狀。由于人工瓣膜距離冠脈開(kāi)口近，操作中可能阻塞冠脈開(kāi)口導(dǎo)致心肌梗死［7］，術(shù)后注意聽(tīng)取患者不適主訴，出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀時(shí)，及時(shí)查心肌酶譜、18 導(dǎo)聯(lián)心電圖變化，如出現(xiàn)胸骨后撕裂樣劇痛，應(yīng)考慮術(shù)中血管損傷并發(fā)動(dòng)脈夾層的可能，病例2 術(shù)后出現(xiàn)胸悶，查心肌鈣蛋白上升至6.44ng／ml，考慮與主動(dòng)脈瓣鈣化斑塊脫落引起的冠脈阻塞有關(guān)，經(jīng)擴(kuò)張冠脈改善心肌灌注治療，心肌鈣蛋白恢復(fù)正常，胸悶癥狀緩解。CoreValve支架型瓣膜植入左室流出道的部分較多，因此容易壓迫傳導(dǎo)系統(tǒng)，發(fā)生傳導(dǎo)阻滯［8］，CoreVavle需植入起搏器的傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率高達(dá)20%～40%。病例2 術(shù)后心電圖提示：三度房室傳導(dǎo)阻滯，臨時(shí)起搏器心室起搏心律，護(hù)士密切心電監(jiān)護(hù)，關(guān)注傳導(dǎo)阻滯有無(wú)好轉(zhuǎn)，正確記錄臨時(shí)起搏器起搏數(shù)據(jù)，術(shù)后第5天心電圖提示竇性心律、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、偶見(jiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯，患者于術(shù)后第9天植入永久性心臟起搏器。

2.3 出院指導(dǎo)及隨訪 出院前2例患者NYHA恢復(fù)至Ⅱ級(jí)，未出現(xiàn)嚴(yán)重心血管惡性事件。指導(dǎo)患者改善生活方式，低鹽低脂飲食，控制體重；保持大便通暢，勿用力屏氣，適量活動(dòng)，避免勞累。制定出院隨訪計(jì)劃：出院后3d復(fù)查血電解質(zhì)，保持血鉀4.0～4.5mmol／L；出院后1月復(fù)查24h動(dòng)態(tài)心電圖；出院后1月、3月、6月隨訪血常規(guī)、心肌酶譜、肝腎功能、心臟超聲、心電圖；出院后6月心內(nèi)科隨診，調(diào)整用藥。術(shù)后1月隨訪2例患者生活質(zhì)量恢復(fù)良好，無(wú)嚴(yán)重心力衰竭、心肌缺血癥狀，無(wú)暈厥發(fā)生。

3 小 結(jié)

TAVI作為瓣膜介入的新技術(shù)，護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前配合完善各項(xiàng)心血管評(píng)估，做好心理護(hù)理；術(shù)后監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，觀察心肌酶譜升高、心律失常等手術(shù)并發(fā)癥，重視患者出院指導(dǎo)及隨訪，促進(jìn)患者康復(fù)。

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