尤國美，趙 谷，朱 萍，柳姣鈺

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022）

手術(shù)切除是治療原發(fā)性肝癌效果最好的方法之一，但能行手術(shù)切除者不足肝癌患者的20%～60%［1］。近年來隨著微創(chuàng)治療的發(fā)展，經(jīng)導管動脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）已廣泛應(yīng)用于原發(fā)性肝癌的治療，其效果確切，已成為中晚期肝癌的首選治療方法［2］。肝癌TACE治療后會出現(xiàn)因栓塞劑異位栓塞引起的并發(fā)癥，而碘油肺、腦栓塞是比較罕見而且最為嚴重的并發(fā)癥之一［3］。2012年11月 至2013年5月，本院介入病區(qū)發(fā)生2 例肝癌TACE治療后并發(fā)栓塞劑異位栓塞，經(jīng)過積極的治療護理，2例患者均好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例簡介

病例1：患者女，46歲，肝原發(fā)性惡性腫瘤，行TACE治療，治療后1月復查，發(fā)現(xiàn)腫瘤仍有存活病灶，再次行TACE治療，經(jīng)肝動脈灌注注射用奧沙利鉑100 mg，并在X 線監(jiān)視下注入阿霉素30mg與碘油30ml制成的乳劑，碘油在病灶內(nèi)沉積，無明顯血管內(nèi)反流現(xiàn)象，最后用適量明膠海綿漿行強化栓塞。治療后第4 天患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣急等癥狀，活動后癥狀加重，雙肺聞及濕啰音，心電監(jiān)護提示SpO278%、脈搏130次／min，急診胸部CT 顯示兩肺碘油沉積、彌漫性病變、右側(cè)少量胸腔積液，考慮“少量碘油肺栓塞伴感染性病變可能性大”。立即予面罩吸氧、心電監(jiān)護、絕對臥床等應(yīng)急處理，遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素、抗生素、祛痰、脂肪乳劑等藥物治療，經(jīng)過10d對癥治療與護理，患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，SpO298%、脈搏80 次／min，復查CT 顯示兩肺病變明顯好轉(zhuǎn)，患者無明顯不適癥狀，予出院。

病例2：患者女，41歲，因右上腹脹痛2月余，CT 檢查顯示右肝多發(fā)占位灶，原發(fā)性肝癌首先考慮；右肺下葉占位灶及右肺下葉胸膜下小結(jié)節(jié)灶，首先考慮轉(zhuǎn)移瘤，結(jié)合AFP＞50 000ng／ml，診斷明確后行TACE 治療。治療后1月復查，發(fā)現(xiàn)腫瘤仍有存活病灶，再次行TACE 治療，經(jīng)肝固有動脈及右側(cè)膈動脈灌注注射用奧沙利鉑100 mg，然后將導管超選擇至肝腫瘤供血動脈，并在X 線監(jiān)視下注入阿霉素30mg與碘油15ml制成的乳劑，碘油在病灶內(nèi)沉積，無明顯血管內(nèi)反流現(xiàn)象，最后用適量明膠海綿漿行強化栓塞，治療過程順利。治療后當晚，患者主訴嘔吐1次，略感頭暈，雙眼視力僅有光感，左下肢活動障礙，排尿困難；查體：雙側(cè)瞳孔對稱，對光反射存在，左下肢肌力2級，右下肢及上肢均正常，急查頭顱CT 提示兩側(cè)腦實質(zhì)散在點狀、簇狀略高密度影，結(jié)合臨床考慮碘油腦栓塞。予吸氧、心電監(jiān)護、絕對臥床、留置導尿等應(yīng)急處理，并遵醫(yī)囑給予20%甘露醇、地塞米松、尼莫地平、低分子右旋糖酐、20%中長鏈脂肪乳劑等藥物治療，通過治療視力障礙最早恢復，然后左下肢肌力逐漸恢復正常，治療后1 周大小便恢復正常，并能下床走動，治療后11d出院。

2 護 理

2.1 不良反應(yīng)觀察 TACE 治療后常見的反應(yīng)有惡心嘔吐、腹痛腹脹、發(fā)熱等，嚴重的并發(fā)癥有消化道大出血、肝功能衰竭、肝癌破裂出血及栓塞劑異位栓塞等。碘油異位肺栓塞、腦栓塞是肝癌TACE治療的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率很低，但其后果嚴重，診斷治療不當，可危及患者生命［3－4］，嚴密的病情觀察是及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的必要前提。TACE治療后嚴密監(jiān)測生命體征，注意觀察意識、瞳孔大小和對光反射、心律、口腔黏膜、肢體肌力及大小便的顏色、性狀、量，重視患者的主訴，注意有無胸悶氣促、咳嗽咳痰及惡心嘔吐情況。嚴密觀察各類術(shù)后用藥的療效與不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并積極處理。

2.2 應(yīng)急處理 一旦發(fā)現(xiàn)可疑碘油異位栓塞癥狀，立即報告醫(yī)生，及時氧氣吸入、心電監(jiān)護、建立2條靜脈通路，絕對臥床休息，準備應(yīng)急儀器、藥物；啟動科內(nèi)人力資源應(yīng)急預(yù)案，立即投入搶救。

2.3 用藥護理 嚴格按醫(yī)囑用藥，抗生素及低分子右旋糖酐使用前必須進行皮內(nèi)試驗，陰性者方可使用；甘露醇使用前要檢查有無結(jié)晶，20%甘露醇125ml應(yīng)在15min內(nèi)輸完；激素類藥物按時給藥，按醫(yī)囑逐漸減量；尼莫地平使用微量泵控制輸入，速度為1mg／h；20%中長鏈脂肪乳劑屬于高濃度的藥物，刺激性較強，應(yīng)從中心靜脈或外周粗直的靜脈輸入，避免靜脈炎的發(fā)生。本組2例患者均建立中心靜脈通路，保障用藥安全。

2.4 預(yù)防護理并發(fā)癥 保持患者床單位、衣褲、皮膚、口腔、會陰清潔；使用床檔，建立翻身卡，2h翻身1次，翻身時避免拖拉拽，采用三角枕等輔助用具；進行高危壓瘡、跌倒評分，采取積極的預(yù)防措施，并將風險告知家屬，取得配合。本組2例患者住院期間均未出現(xiàn)壓瘡等護理并發(fā)癥；肺栓塞患者大小便能自解，協(xié)助床上排便；腦栓塞患者不能自行排尿，予留置導尿管，消毒尿道口2 次／d，夾閉導尿管，定時開放排尿，促進膀胱功能恢復，治療后第6 天拔除導尿管，拔管后患者能自主排尿，該患者術(shù)后1周內(nèi)不能自控下解大便3次，采用平鋪型產(chǎn)墊，做好會陰部清潔護理，治療后第8天，自控排便恢復，能下床排便。

2.5 預(yù)防感染 2例患者均有發(fā)熱，定期監(jiān)測體溫的變化，觀察咳嗽咳痰情況，進行痰培養(yǎng)；予抗生素抗炎治療、霧化吸入、指導有效咳嗽咳痰；通過積極的處理，體溫恢復正常，咳嗽咳痰消失。

2.6 心理護理 由于介入治療后病情的變化及身體的不適，2例患者都有不同程度的焦慮、恐懼心理，容易激怒。醫(yī)護人員主動聯(lián)合親屬，理解患者，鼓勵其發(fā)泄不良情緒，利用情緒穩(wěn)定時段給于開導、安慰，2例患者情緒逐漸好轉(zhuǎn)。

2.7 功能鍛煉 絕對臥床期間，將患者肢體置放功能位置，對患肢進行按摩及被動活動，病情穩(wěn)定后，鼓勵患者進行肢體功能鍛煉，指導患者床上活動、床邊站立，鍛煉過程中量力而行、循序漸進，避免造成肌肉和關(guān)節(jié)的損傷。經(jīng)積極鍛煉，2例患者肌力逐漸恢復，治療后1周能下床行走。

3 小 結(jié)

碘油異位栓塞發(fā)生率低，但后果嚴重，TACE治療后要嚴密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)碘油異位栓塞癥狀，及時進行應(yīng)急處理。良好的基礎(chǔ)護理能有效避免護理并發(fā)癥的發(fā)生，及時的溝通交流能有效降低患者心理應(yīng)激反應(yīng)，完善的應(yīng)急預(yù)案是提高應(yīng)急處理能力的重要保障。

［1］Llovet JM，Schwartz M，Mazzaferro V.Rescetion and Liver Transplantation for hepatocellular carcinoma［J］.Semin Liver Dis，2005，25（2）：181－200.

［2］韓慶森，孫麗萍，逄毳華，等，肝癌肝動脈栓塞化療術(shù)并發(fā)碘油肺栓塞的臨床觀察［J］.中華腫瘤防治雜志，2008，15（23）：1826－1827.

［3］張帆，商海峰，張璟.肝癌介入治療的嚴重并發(fā)癥－碘油腦栓塞［J］.中國介入放射學，2009，3（1）：70－72.

［4］姜文進，鄭延波，程雪玲，等，肝癌肝動脈化療栓塞術(shù)后并發(fā)碘化油肺栓塞的臨床分析［J］.醫(yī)學影像學雜志，2008，18（10）：1147－1149.