黃喆

（湖北省武漢市婦女兒童保健中心，湖北 武漢430012）

氣管食管瘺（Tracheoesophageal fistula，TEF）可為先天性或后天性，并可分為氣管-食管瘺和支氣管-食管瘺，后天性氣管-食管瘺可由氣管導(dǎo)管氣囊壓迫氣管、氣管切開、鈍性損傷和異物引起[1]。兒童醫(yī)源性損傷導(dǎo)致氣管食管瘺雖然較少見，但一旦形成氣管食管瘺則易出現(xiàn)病情急劇惡化，且手術(shù)修補(bǔ)難度大，護(hù)理困難?，F(xiàn)將我院2013年6月收治1例獲得性氣管食管瘺患兒護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患兒，男，13歲。因過敏性休克心跳呼吸驟停在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心肺復(fù)蘇，心肺復(fù)蘇10min后心跳恢復(fù)，經(jīng)口氣管插管轉(zhuǎn)入我院，ICU治療期間持續(xù)呼吸機(jī)輔助，患兒存在重度腦損害表現(xiàn)（四肢肌張力亢進(jìn)、腦電圖提示腦損害、腦CT顯示腦梗塞），同時(shí)肺炎嚴(yán)重，多次痰液培養(yǎng)提示呈多重耐藥性的鮑曼氏不動(dòng)桿菌，選用敏感抗生素治療肺炎有所好轉(zhuǎn)，機(jī)械通氣3周后，肺炎加重，吸痰時(shí)痰液為黃色胃內(nèi)容物，考慮胃食管返流可能，在透視下經(jīng)鼻置入空腸營養(yǎng)管（X片提示營養(yǎng)管位置良好）并經(jīng)營養(yǎng)管鼻飼要素飲食，但痰液仍為胃液性質(zhì)，且肺炎加重趨勢(shì)無改善，考慮氣管食管瘺可能，行肺部CT及氣管三維重建提示氣管食管瘺，經(jīng)右側(cè)頸部徑路氣管食管瘺修補(bǔ)及氣管切開術(shù)，術(shù)中切開氣管側(cè)壁見瘺口，不規(guī)則，約3cm×2cm，完整游離出食管前壁及氣管后壁組織，食管前壁行雙層縫合（全層縫合及肌層包埋），氣管后壁全層縫合，縫合氣管側(cè)壁切口，氣管食管旁放置引流管。再行氣管切開術(shù)，置入帶球囊氣管導(dǎo)管（8號(hào)），1周后更換為金屬氣管導(dǎo)管。術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣，空腸營養(yǎng)管鼻飼要素飲食，術(shù)后3d撤離呼吸機(jī)，術(shù)后6d引流管有消化液樣物，經(jīng)營養(yǎng)管注入美蘭，引流管有美蘭引流出，氣管導(dǎo)管內(nèi)痰液未著色，診斷“食管瘺”。給予禁食、全靜脈營養(yǎng)、保持引流通暢、抗感染處理，3周后消化道造影提示瘺口愈合，2周后拔出氣管導(dǎo)管，自主呼吸可，轉(zhuǎn)入康復(fù)門診接受康復(fù)治療。

2 護(hù)理

2.1 氣管切開的護(hù)理

2.1.1 帶球囊氣管套管的位置 氣管氣囊長時(shí)間處于同一部位充氣狀態(tài)，壓迫氣管而使氣管腔擴(kuò)大，充氣量逐漸增多，使低壓氣囊變?yōu)楦邏簹饽?，每半月調(diào)節(jié)一次氣囊的位置，改變了氣囊硬度和壓迫氣管的位置，減少了氣管擴(kuò)張。

2.1.2 氣囊的護(hù)理 首先改進(jìn)氣囊充氣的方法，采用多次少量充氣及“最少漏氣技術(shù)”（氣囊充氣剛好不漏氣時(shí)，再從氣囊中慢慢抽出0.2～0.3ml的氣體，直到吸氣時(shí)能聽到少量漏氣聲為止）。觀察呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，以保證適當(dāng)?shù)耐鉃闃?biāo)準(zhǔn)、記錄每次的充氣量。如出現(xiàn)氣道漏氣通氣量不足時(shí)，先抽空氣囊，調(diào)整好導(dǎo)管的位置，再重新充氣，切忌在原來的基礎(chǔ)上增加氣囊容量[2]。

2.1.3 金屬氣管套管定期消毒 內(nèi)套管4h換一次，可常規(guī)備兩只套管換用，可防止一只內(nèi)套管因消毒時(shí)間長致再放入困難。內(nèi)套管在消毒前應(yīng)用專用刷子，消除內(nèi)部的痰塊及其它堵塞物后消毒煮沸30min。

2.1.4 套管的固定 隨著患者的呼吸、咳嗽、體位的變動(dòng)以及吸痰等，氣管套管很易發(fā)生移動(dòng)，造成氣管后壁損傷。每次吸痰、翻身后用支架固定呼吸機(jī)管道，注意保持與患者頭、頸、軀干垂直位置；撤離呼吸機(jī)后由于患兒已出現(xiàn)腦損害體征，需定時(shí)變更體位，防止褥瘡等并發(fā)癥，每次變更體位后仔細(xì)檢查氣管套管系帶松緊度，以容納一手指為宜，翻身時(shí)避免過度牽拉氣管套管。

2.1.5 氣道護(hù)理 目前我科使用的氣切套管不含有聲門下吸引管。我們?cè)跉饽疑戏浇?jīng)氣管切開處（氣切套管外）向下置入一根小號(hào)吸痰管，給予持續(xù)的低負(fù)壓（壓力＜100mmHg）吸引，及時(shí)吸盡氣囊上方分泌物，減少誤吸和感染的機(jī)會(huì)。保持呼吸道通暢及時(shí)清除氣道分泌物吸痰時(shí)，我們采用了密閉式吸痰管，操作在密閉的條件下進(jìn)行，避免開放式吸痰操作不慎時(shí)的污染，減少外源性感染機(jī)會(huì)，從而降低肺部感染率及延遲了肺部感染發(fā)生的時(shí)間，同時(shí)保持氧飽和度及血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)的穩(wěn)定。吸痰時(shí)間＜15s，每次吸痰應(yīng)盡量吸凈，避免反復(fù)吸痰損傷氣道黏膜，同時(shí)注意加強(qiáng)氣道濕化，自套管內(nèi)向氣管內(nèi)注入5～10ml的生理鹽水，且動(dòng)作輕柔迅速。為患者每1～2h翻身拍背1次，通過震蕩胸壁使粘在氣管壁上的黏稠痰液脫落，促進(jìn)肺內(nèi)分泌物排出。吸痰前后注意洗手。本例患兒多次痰培養(yǎng)提示多重耐藥性的鮑曼氏不動(dòng)桿菌，通過調(diào)整敏感抗生素、保持氣道分泌物及時(shí)排出及適當(dāng)體療，肺炎好轉(zhuǎn)[3]。

2.1.6 氣管切口皮膚的護(hù)理 活力碘消毒切口處，范圍宜大，超過敷料覆蓋面，每日兩次氣切換藥。切口敷料被浸漬時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，防止感染。

2.1.7 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 皮下氣腫、出血、氣胸、縱隔積氣、感染及氣管導(dǎo)管脫落示氣管切開術(shù)后常見的并發(fā)癥。本例患兒術(shù)后2d出現(xiàn)頸部皮下氣腫，考慮為切口縫合過緊有關(guān)，2d后氣腫自行吸收未予特殊處理。右側(cè)頸部傷口7d出現(xiàn)較多分泌物，考慮與負(fù)壓引流管不通暢有關(guān)，給予調(diào)整負(fù)壓引流管位置后引流通暢，傷口分泌物明顯減少，傷口未予開放引流。

2.2 營養(yǎng)方面護(hù)理

2.2.1 營養(yǎng)管的固定及營養(yǎng)液配制使用 我們采用膠布固定于鼻翼兩側(cè)，每日護(hù)理時(shí)保持營養(yǎng)管體外部分的清潔和消毒，記錄體外部分的長度，觀察有無脫出，輸注營養(yǎng)液前后應(yīng)用溫水沖洗，輸注期間每4～6h沖洗1次，防止?fàn)I養(yǎng)液結(jié)塊堵塞營養(yǎng)管。營養(yǎng)液初選用高熱卡牛奶，后將易消化食物攪拌成勻漿注入，將飲食通過營養(yǎng)泵持續(xù)鼻飼12～24h。

2.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥 腹脹、腹瀉、嘔吐、返酸是腸內(nèi)營養(yǎng)常見的并發(fā)癥。本例患兒腸內(nèi)營養(yǎng)后3d出現(xiàn)腹脹、腹瀉，通過調(diào)整滴數(shù)和加熱溫度、經(jīng)空腸營養(yǎng)管給予促胃腸動(dòng)力藥等處理后好轉(zhuǎn)。

2.2.3 TPN及營養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè) 術(shù)后6d出現(xiàn)食管瘺，給予禁食、全靜脈營養(yǎng)期間，保持空腸營養(yǎng)管引流通暢，靜脈營養(yǎng)熱卡充足，每5d復(fù)查肝腎功能、血脂、電解質(zhì)來評(píng)價(jià)患者營養(yǎng)狀況，TPN期間患兒因低蛋白血癥給予間斷補(bǔ)充白蛋白及球蛋白，ALT升高至140U／L，給予護(hù)肝藥物及脂肪乳劑由短鏈調(diào)整為中長鏈后ALT恢復(fù)正常。治療期間血紅蛋白無明顯下降，其他營養(yǎng)指標(biāo)維持良好。

2.2.4 胃食管返流護(hù)理 患兒術(shù)后6d出現(xiàn)食管瘺，除禁食保持胃腸減壓通暢外，同時(shí)給予半靠位及靜脈使用奧美拉唑，劑量1mg／（kg·d），防止胃食管返流影響瘺口愈合。

2.3 中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理 最初中心靜脈導(dǎo)管為頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，置管3周后導(dǎo)管周圍傷口有滲液伴紅腫，分泌物培養(yǎng)為鮑曼氏不動(dòng)桿菌與痰培養(yǎng)病原菌相同，拔除導(dǎo)管取導(dǎo)管作培養(yǎng)仍為鮑曼氏不動(dòng)桿菌，診斷導(dǎo)管相關(guān)性感染，選用敏感抗生素，局部換藥清洗處理后好轉(zhuǎn)。于右股靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管敷料定期更換，嚴(yán)格無菌操作，股靜脈導(dǎo)管未再合并導(dǎo)管相關(guān)性感染。

2.4 一般護(hù)理 患兒合并重度腦損害，四肢肌張力亢進(jìn)，且一般全身狀況差，長期臥床，在增加空腸營養(yǎng)及靜脈營養(yǎng)改善營養(yǎng)狀態(tài)的同時(shí)，每2～4h協(xié)助翻身1次，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善受壓部位血流，改善骨隆突處受壓時(shí)間，在易受壓處予以美皮護(hù)保護(hù)，避免了壓瘡的發(fā)生。同時(shí)翻身時(shí)注意導(dǎo)管位置，避免牽拉、扭曲、打折。

3 小結(jié)

氣管食管瘺是長期機(jī)械通氣的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約5%[4]。氣管食管瘺根據(jù)患者病情，可進(jìn)行內(nèi)科保守治療、外科手術(shù)治療。傳統(tǒng)的治療方法主要依賴于減狀支持療法，如食管曠置、轉(zhuǎn)流手術(shù)、胃造瘺等。近來有介入、內(nèi)鏡等技術(shù)的發(fā)展，支架植入、氰丙烯酸丁酯膠補(bǔ)片、封堵器植入等應(yīng)用在氣管食管瘺治療中取得了一定效果，但對(duì)于兒童獲得性氣管食管瘺尤其是瘺口較大的病例來說，治療十分困難[5]。本例患兒術(shù)中探查瘺口巨大，雖采用經(jīng)氣管側(cè)壁切口修補(bǔ)氣管食管瘺同時(shí)實(shí)施結(jié)合氣管切開及空腸營養(yǎng)管，術(shù)后仍發(fā)生食管瘺。且患兒為腦損害病人護(hù)理難度大，通過及時(shí)禁食及TPN等處理最終痊愈。通過該病例的臨床護(hù)理實(shí)踐，我們體會(huì)到對(duì)于此類患兒除了積極手術(shù)修補(bǔ)瘺口外，術(shù)后完善的氣管切開護(hù)理、空腸營養(yǎng)管的合理使用、中心靜脈導(dǎo)管良好管理對(duì)于患者的順利恢復(fù)至關(guān)重要。

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