屈家輝，梁永俊，郭間開，周嘉敏，何軼健

(廣州市番禺區(qū)石樓人民醫(yī)院骨外科，廣東廣州 511447)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

脛骨髓內(nèi)釘入口環(huán)鉆取骨植骨結(jié)合微創(chuàng)鋼絲復(fù)位固定治療脛骨骨折15例

屈家輝，梁永俊，郭間開，周嘉敏，何軼健

(廣州市番禺區(qū)石樓人民醫(yī)院骨外科，廣東廣州 511447)

目的探討脛骨髓內(nèi)釘入口環(huán)鉆取骨植骨結(jié)合微創(chuàng)鋼絲復(fù)位固定治療AO 42-A、B、C1型脛骨骨折的可行性及臨床療效。方法對(duì)15例AO 42-A、B、C1型脛骨骨折進(jìn)行髓內(nèi)釘入口環(huán)鉆取骨植骨結(jié)合微創(chuàng)鋼絲復(fù)位固定治療。結(jié)果所有患者術(shù)后隨訪12個(gè)月，骨折均獲早期愈合，骨折解剖復(fù)位，骨痂生成良好，按AKS評(píng)分優(yōu)13例，良2例。結(jié)論脛骨髓內(nèi)釘入口環(huán)鉆取骨植骨結(jié)合微創(chuàng)鋼絲復(fù)位固定治療AO 42-A、B、C1型脛骨骨折臨床療效滿意，可促進(jìn)骨折早期愈合，擴(kuò)展髓內(nèi)釘應(yīng)用范圍。

脛骨骨折；髓內(nèi)釘；植骨；微創(chuàng)

脛骨骨折在四肢骨折中極其常見，以往常以閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。然而運(yùn)用此方法治療的脛骨干骨折患者出現(xiàn)的骨折復(fù)位不良、延遲愈合、不愈合等并發(fā)癥日益引起人們的關(guān)注，促使臨床醫(yī)師探討、嘗試更好的治療脛骨干骨折的方法。筆者自2012年1月至2013年12月，應(yīng)用脛骨髓內(nèi)釘入口環(huán)鉆取骨植骨結(jié)合微創(chuàng)鋼絲復(fù)位固定治療AO 42-A、B、C1型脛骨骨折，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組15例，男性13例，女性2例；年齡19～78歲，平均36歲；車禍11例，墜落傷1例，平地滑倒3例；新鮮閉合性骨折10例，GustiloⅠ型骨折1例，GustiloⅡ型骨折4例；近端骨折2例，中段骨折5例，遠(yuǎn)端骨折8例。傷后3～24 h內(nèi)手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法采用硬膜外麻醉，患者平臥位患側(cè)大腿上止血帶。常規(guī)方法建立脛骨髓內(nèi)釘入口，于入口處以直徑9 mm環(huán)鉆沿髓內(nèi)釘進(jìn)釘方向左右小幅度旋轉(zhuǎn)進(jìn)入約5.0 cm后，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)環(huán)鉆3圈，以拇指堵塞環(huán)鉆尾孔，拔出環(huán)鉆，圓柱形松質(zhì)骨骨條即可隨環(huán)鉆取出。若遇圓柱形松質(zhì)骨骨條未隨環(huán)鉆一同取出，可順?biāo)少|(zhì)骨骨條重新置入環(huán)鉆，沿環(huán)鉆內(nèi)側(cè)壁以2.0 mm克氏針打入2.0 cm至骨條上，再一同取出環(huán)鉆，松質(zhì)骨塊即可帶出。將上述獲取之松質(zhì)骨骨條，修整成2 mm厚半圓形細(xì)小骨塊備用。于脛骨干骨折水平，脛骨前脊及內(nèi)側(cè)脊處各做1.0 cm小切口，經(jīng)上述兩小切口在彎鉗引導(dǎo)下局部骨膜下置入鋼絲，牽拉患肢狀態(tài)下，收緊鋼絲捆扎復(fù)位骨折。微創(chuàng)鋼絲復(fù)位要求定位準(zhǔn)確，且需確保鋼絲未帶入骨折線內(nèi)。對(duì)螺旋形骨折，于骨折線中段固定即可。遇碟形骨折塊則以鋼絲將碟形骨折塊固定到移位較大或髓腔較寬廣一側(cè)。鋼絲結(jié)置于脛骨前方骨脊外側(cè)，為脛前肌所覆蓋(對(duì)于A型骨折則無(wú)需應(yīng)用鋼絲，直接于骨折線水平做細(xì)小切口植骨即可)。常規(guī)方法置入脛骨髓內(nèi)釘后，經(jīng)上述小切口置入小松質(zhì)骨塊植骨。常規(guī)關(guān)閉切口。術(shù)中經(jīng)上述小切口探查、把握骨折復(fù)位情況，僅在必要時(shí)使用C形臂X線機(jī)對(duì)骨折復(fù)位情況及鋼絲位置進(jìn)行確認(rèn)。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后患肢術(shù)口彈力繃帶包扎，抬高24 h。術(shù)后無(wú)需應(yīng)用抗生素。手術(shù)次日開始患肢主動(dòng)活動(dòng)鍛煉。術(shù)后一旦X線證實(shí)骨痂形成，患肢即可完全負(fù)重活動(dòng)。鋼絲待骨折愈合后，于髓內(nèi)釘同期取出。

2 結(jié)果

本組15例患者全部得到隨訪12個(gè)月，于本院拆除內(nèi)固定裝置。骨折均獲解剖復(fù)位，術(shù)后均實(shí)現(xiàn)骨折早期愈合，骨折愈合時(shí)間8～16周，平均11周。所有患者術(shù)后4周均見植骨區(qū)域明顯骨痂形成。術(shù)后6周棄拐負(fù)重，未出現(xiàn)感染、持續(xù)膝前痛、脛骨平臺(tái)骨折、內(nèi)固定失效、鋼絲頂壓局部皮膚潰瘍、鋼絲斷裂或進(jìn)入骨折線內(nèi)、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥。除1例因骨痂生成過多包埋鋼絲，去除內(nèi)固定鋼絲時(shí)需擴(kuò)大局部切口達(dá)3 cm外，其余患者鋼絲均以1 cm小切口取出。

3 討論

脛骨骨折在四肢骨折中極其常見，因其大部缺乏廣泛的軟組織覆蓋，一旦骨膜血運(yùn)受損，骨折不愈合率極高，尤其是當(dāng)骨折位于脛骨中下1/3時(shí)。據(jù)Brinker等[1]報(bào)道，脛骨骨不連患者的生理健康情況和終末期髖關(guān)節(jié)炎患者相似，是一種嚴(yán)重的慢性疾病狀態(tài)，對(duì)患者的生理和心理都有極大的負(fù)面影響。嚴(yán)重的創(chuàng)傷及醫(yī)源性因素是導(dǎo)致脛骨骨折術(shù)后骨不連的主要原因，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式及材料可取得滿意的療效[2]。切開復(fù)位內(nèi)固定被認(rèn)為嚴(yán)重影響骨折局部血運(yùn)而被摒棄。在過去的幾十年里，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定的運(yùn)用已經(jīng)使骨折不愈合的發(fā)生率得到了極大的下降。

髓內(nèi)釘固定被認(rèn)為是治療閉合以及GustiloⅠ、Ⅱ型脛骨開放性骨折的首選方法，它可在減少骨膜血運(yùn)損傷的基礎(chǔ)上良好的固定骨折[3]。然而，髓內(nèi)釘固定下出現(xiàn)的脛骨中下段骨折不愈合、骨折復(fù)位不良日益引起骨科醫(yī)師的關(guān)注。一旦發(fā)生骨折不愈合，往往需要再次手術(shù)更換內(nèi)固定并植骨，并推延患肢負(fù)重時(shí)間，而這將大大延長(zhǎng)病患的治療時(shí)間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且不利于醫(yī)療資源的合理利用。脛骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)的骨折不愈合仍是目前具有挑戰(zhàn)性的難題。

為達(dá)到髓內(nèi)釘固定下的脛骨中下段骨折良好愈合及骨折的解剖復(fù)位，目前常用的方法為切開復(fù)位，髂骨翼取骨植骨或異體骨植骨[4]。此方法加重了脛骨骨折部位的血運(yùn)損傷，使髓內(nèi)釘固定的優(yōu)勢(shì)蕩然無(wú)存。同時(shí)髂骨翼取骨加重了患者手術(shù)損傷，術(shù)后遺留取骨處慢性疼痛，異體骨植骨存在潛在的疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)、不能提供良好的誘導(dǎo)成骨作用，且加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，此對(duì)身體虛弱及經(jīng)濟(jì)不寬裕的患者來(lái)說(shuō)影響尤其顯著。脛骨髓內(nèi)釘入口環(huán)鉆取骨植骨結(jié)合微創(chuàng)鋼絲復(fù)位固定治療AO 42-A、B、C1型脛骨骨折充分利用以往髓內(nèi)釘固定時(shí)入釘點(diǎn)擴(kuò)髓丟失的優(yōu)質(zhì)松質(zhì)骨，無(wú)需于其他部位取骨或應(yīng)用異體骨，減少手術(shù)損傷的同時(shí)降低了治療費(fèi)用。取自脛骨近端的松質(zhì)骨富含骨髓成分，其內(nèi)的各種成骨因子可有效誘導(dǎo)成骨活動(dòng)，保證骨折順利愈合。這從我們?cè)趯?shí)際操作中觀察到的骨干植骨水平骨痂早期大量形成(甚至個(gè)別情況下形成過多)可以得到印證。

骨折復(fù)位不良無(wú)疑對(duì)患者增加了不必要的心理負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)了骨折愈合時(shí)間，不利于早期功能鍛煉，有礙于患肢的良好功能恢復(fù)。脛骨骨干髓腔狹窄部骨折因髓內(nèi)釘?shù)乃鑳?nèi)擠壓維持復(fù)位作用，被認(rèn)為是髓內(nèi)釘內(nèi)固定的良好適應(yīng)證，近端及遠(yuǎn)端骨折往往因?yàn)槠渌枨淮执鬅o(wú)法達(dá)到擠壓維持復(fù)位而被迫放棄使用髓內(nèi)釘固定。另一折中的方法是加用Poller螺釘，而這種方法往往也難以達(dá)到骨折端完全的解剖復(fù)位。脛骨髓內(nèi)釘入口環(huán)鉆取骨植骨結(jié)合微創(chuàng)鋼絲復(fù)位固定治療AO 42-A、B、C1型脛骨骨折充分的解決了這一難題。微創(chuàng)鋼絲復(fù)位固定可獲得并維持骨折解剖復(fù)位。此方法充分利用脛骨三菱形解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，能在有限的切開下達(dá)到骨折的解剖復(fù)位、植骨促進(jìn)骨折愈合，通過骨折水平細(xì)小切口可對(duì)骨折進(jìn)行探查、把握，軸向牽拉患肢狀態(tài)下收緊捆扎鋼絲，僅對(duì)骨折部位做1.0 cm寬的環(huán)形骨膜剝離，即可達(dá)到骨折的解剖復(fù)位，充分保護(hù)骨膜血運(yùn)，避免過去單純閉合復(fù)位引起的對(duì)位不良。通常經(jīng)局部探查或僅在存有疑問時(shí)進(jìn)行1～2次C形臂X線機(jī)透視即能達(dá)到目的。避免了以往閉合復(fù)位時(shí)為保證復(fù)位質(zhì)量、肢體對(duì)線而進(jìn)行的多次透視，大大減少患者及手術(shù)室人員的放射線攝入。并且避免了以往脛骨髓內(nèi)釘固定時(shí)骨折復(fù)位不全，不需應(yīng)用髓內(nèi)釘Poller螺釘，可將髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用從骨干骨折擴(kuò)大到極近端和極遠(yuǎn)端髓腔寬廣部位的骨折。希臘的Katsenis教授進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性臨床研究，作者認(rèn)為使用髓內(nèi)釘治療骨折線波及踝關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折可取得良好的長(zhǎng)期臨床和影像學(xué)療效[5]。我們同意他的觀點(diǎn)，對(duì)于仔細(xì)選擇的病例，我們的經(jīng)驗(yàn)是不累及關(guān)節(jié)面的距平臺(tái)8 cm以遠(yuǎn)，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面6 cm以近的AO 42-A、B、C1型脛骨骨折均可使用此技術(shù)。對(duì)于骨折線過于偏近或偏遠(yuǎn)者，可適當(dāng)減少髓內(nèi)釘鎖定螺釘?shù)臄?shù)量，并可考慮將普通鎖定螺釘更換為長(zhǎng)的皮質(zhì)骨螺釘，同時(shí)將靠近螺帽一側(cè)的皮質(zhì)骨螺孔過擴(kuò)(因鋼絲捆扎的固定作用，減少鎖定螺釘并不會(huì)導(dǎo)致骨折不穩(wěn))。

脛骨髓內(nèi)釘入口環(huán)鉆取骨植骨結(jié)合微創(chuàng)鋼絲復(fù)位固定治療AO 42-A、B、C1型脛骨骨折方法簡(jiǎn)單易行，療效滿意，值得臨床推廣。此法植骨區(qū)域骨痂形成良好，本組有1例患者因骨痂形成過于豐富包埋鋼絲，取出時(shí)需擴(kuò)大切口并局部鑿骨方可取出。應(yīng)用時(shí)需注意，將植骨塊稍遠(yuǎn)離鋼絲放置。

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