方雅麗，張寧霞，陳少娜

（西安市中心醫(yī)院消化科，陜西西安 710003）

·護(hù)理·

內(nèi)鏡下早期食管癌多環(huán)黏膜套扎切除術(shù)的護(hù)理配合

方雅麗，張寧霞，陳少娜

（西安市中心醫(yī)院消化科，陜西西安 710003）

目的探討內(nèi)鏡下早期食管癌多環(huán)黏膜套扎切除術(shù)(MBM)的術(shù)中配合和護(hù)理。方法回顧性分析2012年7月至2013年6月20例早期食管癌患者在內(nèi)鏡下行MBM術(shù)的術(shù)中配合及護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果20例患者均順利完成MBM手術(shù)，其中19例患者病灶達(dá)到完全切除，完全切除率為95%，術(shù)中均成功止血，無穿孔發(fā)生。術(shù)后20例患者復(fù)查胃鏡，19例創(chuàng)面已愈合，未見病變殘留或復(fù)發(fā)，其中1例出現(xiàn)食管手術(shù)部位狹窄，給予探條擴(kuò)張后吞咽困難明顯緩解。結(jié)論內(nèi)鏡下MBM術(shù)治療早期食管癌，具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是治療早期食管癌的發(fā)展趨勢。

早期食管癌；多環(huán)黏膜套扎切除術(shù)；護(hù)理配合

近年來，隨著內(nèi)鏡下微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，早期食管癌及癌前病變的微創(chuàng)手術(shù)治療已成為趨勢，早期食管癌患者內(nèi)鏡治療指征如下：(1)病變累積范圍小于食管周徑的3/4；(2)診斷為中度不典型增生，而內(nèi)鏡下直徑大于2 cm；(3)診斷為重度不典型增生，原位癌及黏膜內(nèi)癌[1]。我國是食管癌死亡率最高的國家，也是食管癌治療最普及的國家，提高早期食管癌的檢出率，早期治療，是降低食管癌病死率的主要途徑。我院于2012年7月至2013年6月對20例早期食管癌患者行內(nèi)鏡下早期食管癌多環(huán)黏膜套扎切除術(shù)(MBM)術(shù)，取得了較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 病例資料本組病例20例，其中男性15例，女性5例，年齡45～75歲，平均62歲，術(shù)前病理診斷為Ⅱ～Ⅲ級，不典型增生11例，Ⅲ級不典型增生伴高級別上皮內(nèi)瘤變9例，所有病例均行超聲內(nèi)鏡檢查，已明確病變未浸及固有肌層?；颊咝g(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 器械OLYMPUS GIF-H260J胃鏡，EU-M30內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)，UM-2R超聲探頭，高壓水泵，CO2氣泵，F(xiàn)D-IU-1熱活檢鉗，鈦夾，ERBE VIO200D高頻電切裝置，APC2氬離子電凝裝置，COOK公司多環(huán)黏膜套扎切除器，波士頓黏膜染色噴灑管。

1.3 方法患者術(shù)前均排除因心臟及大血管手術(shù)后長期服用抗凝藥物，血液病、凝血功能障礙者，在凝血功能未得到糾正前嚴(yán)禁行MBM術(shù)治療[2]，嚴(yán)格把握適應(yīng)證。術(shù)中采用氣管插管下全身靜脈麻醉，監(jiān)測生命體征。醫(yī)生進(jìn)境過程中護(hù)士嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)及生命體征變化，根據(jù)需要隨時(shí)更換附件，以便于醫(yī)生順利完成每一項(xiàng)操作。MBM術(shù)操作步驟：首先醫(yī)生在內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)食管病變后，護(hù)士用2%盧戈氏碘溶液染色，后用氬氣噴灑管沿病灶邊緣0.5 cm進(jìn)行切緣標(biāo)記；標(biāo)記后退出胃鏡，安裝多環(huán)黏膜套扎器套扎病變，護(hù)士進(jìn)圈套器沿病變根部圈套，切除套扎的病變，多次反復(fù)，直至標(biāo)記的病變部位完全切除，收取標(biāo)本并固定。取下安裝于內(nèi)鏡上的套扎器，醫(yī)生再進(jìn)鏡觀察手術(shù)部位是否有出血或穿孔，必要時(shí)用熱活檢鉗、氬氣電凝止血，或行創(chuàng)面鈦夾縫合。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理做好患者心理護(hù)理，耐心細(xì)致的解答患者提出的疑問，幫助患者消除緊張、恐懼情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者積極配合醫(yī)生完成手術(shù)治療。

2.2 術(shù)前護(hù)理詳細(xì)了解病史，了解有無本操作的禁忌，術(shù)前應(yīng)與患者家屬簽署手術(shù)同意書。術(shù)前做血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、心電圖、胸片等檢查。禁食8～10 h，給予靜脈留置針，備齊各類止血及搶救藥品，檢查器械是否齊全，性能是否正常，以確保手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.3 術(shù)中護(hù)理患者口服二甲硅油消泡劑20 ml，達(dá)克羅寧膠漿10 ml，有活動義齒者取下，連接心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度，吸氧，麻醉師給予插管麻醉，待患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)后醫(yī)生開始進(jìn)鏡，在醫(yī)生完成染色、標(biāo)記、套扎、圈套切除、止血的過程中，護(hù)士應(yīng)熟練、快速、準(zhǔn)確的配合醫(yī)生完成每一項(xiàng)操作，術(shù)后收取標(biāo)本并固定。

2.4 術(shù)后護(hù)理

2.4.1 鏡室護(hù)理操作結(jié)束后清理患者呼吸道分泌物，以確保氣道通暢，觀察患者的生命體征、血氧飽和度、神志的變化，如無異常，將患者推至復(fù)蘇室直至蘇醒，待患者完全蘇醒后送回病房，并做好交接班記錄。

2.4.2 病情觀察患者回病房后應(yīng)密切觀察生命體征、血氧飽和度變化，根據(jù)醫(yī)囑使用抑酸藥和黏膜保護(hù)劑。注意觀察患者有無胸骨后不適、腹脹等穿孔癥狀，并觀察有無惡心、嘔吐、頭暈、心悸等出血先兆。

2.4.3 飲食與休息術(shù)后禁食48 h，靜脈補(bǔ)充水分、營養(yǎng)及電解質(zhì)。如無特殊情況，第3天可進(jìn)全流質(zhì)飲食，以后逐漸半流食及普食。術(shù)后患者絕對臥床休息，做好口腔護(hù)理，保持病室環(huán)境清潔、舒適。協(xié)助做好生活護(hù)理，使患者充分休息，利于早日康復(fù)。

2.4.4 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理(1)穿孔：發(fā)生與創(chuàng)面較深，修復(fù)差有關(guān)，小穿孔可自愈，大穿孔死亡率較高，本組病例無一例出現(xiàn)穿孔。(2)出血：創(chuàng)面血管殘端滲血，注意觀察患者有無嘔血、黑便，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化。本組病例有1例患者出現(xiàn)黑便，經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面有少量滲血，電凝止血后恢復(fù)。(3)潰瘍：患者會出現(xiàn)胸骨后疼痛不適癥狀，可根據(jù)醫(yī)囑給予抑酸藥和黏膜保護(hù)劑。(4)食管狹窄：本組病例有一例出現(xiàn)食管手術(shù)部位狹窄，給予探條擴(kuò)張后吞咽困難明顯緩解。(5)其他并發(fā)癥：發(fā)熱等。

2.5 出院指導(dǎo)出院前向患者及家屬講解飲食的重要性，生活中要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，必須堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥，講解健康保健知識，及時(shí)就診，定期隨訪。

3 結(jié)果

本組病例20例患者，平均住院7 d，無穿孔發(fā)生，有1例患者出現(xiàn)黑便，經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面有少量滲血，電凝止血后恢復(fù)。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查胃鏡，用OLYMPUS GIF-H260Z高清放大胃鏡，有1例出現(xiàn)食管手術(shù)部位狹窄，給予探條擴(kuò)張后吞咽困難明顯緩解。余19例患者可見食管手術(shù)部位瘢痕形成，給予NBI電子染色加放大內(nèi)鏡觀察手術(shù)部位，瘢痕血管排列規(guī)則，2%盧戈氏碘染色后可見瘢痕處呈淡染區(qū)，取活檢質(zhì)軟，病理結(jié)果黏膜組織輕度急慢性炎，鱗狀上皮輕到中度增生?；颊咝g(shù)后均恢復(fù)良好。

4 討論

食管癌是我國常見惡性腫瘤之一，由于食管癌的早期發(fā)生不容易發(fā)現(xiàn)，臨床上所見的食管癌大都已經(jīng)達(dá)到中晚期，這些患者往往預(yù)后不良，降低食管癌死亡率和提高生存率的關(guān)鍵是早期診斷和早期治療[3]。因此，尋找簡單、安全、快捷的內(nèi)鏡治療方法處理早期食管癌極為重要。MBM術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性，而與其他內(nèi)鏡治療方法相比，MBM操作時(shí)間短、出血率更低、并發(fā)癥少、安全性高[4]。配合的護(hù)士無需預(yù)先黏膜下注射，減少反復(fù)更換手術(shù)器械的環(huán)節(jié)，縮短了手術(shù)時(shí)間，是治療早期食管癌的發(fā)展趨勢，為早期食管癌及癌前病變的患者提供了較為理想的選擇[5]。為提高手術(shù)的成功率及患者的滿意度，我們認(rèn)為在手術(shù)的配合及護(hù)理過程中護(hù)士需注意以下幾點(diǎn)：(1)保持視野清晰，充分暴露病變部位；(2)切除病變時(shí)，護(hù)士應(yīng)將圈套器沿病變套扎環(huán)根部圈套電切，以確保病變能徹底切除；(3)圈套電切時(shí)切忌勒緊過快、用力過猛，避免出血或穿孔；(4)收集切除的病變標(biāo)本，及時(shí)送病理檢查；(5)術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，注意有無出血、穿孔的發(fā)生；(6)為患者講解健康保健知識，術(shù)后定期隨訪?？傊浞值男g(shù)前準(zhǔn)備，嫻熟的術(shù)中配合，優(yōu)質(zhì)的術(shù)后護(hù)理為手術(shù)成功奠定了重要基礎(chǔ)。

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R473.73

B

1003—6350（2014）22—3422—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.23.1340

2014-02-06)

方雅麗。E-mail：chinalining99@sina.com