梁啟勝,尹華崔,陶 靜,陳菲菲,張 進,凌云志

臨床麻醉學是一門理論性、實踐性和應用性很強的學科，麻醉科醫(yī)生不僅需要有扎實的理論基礎，還必須具備嫻熟的實際操作能力，特別處理突發(fā)事件的快速反應能力。如何做好麻醉的臨床帶教工作，培養(yǎng)合格的麻醉學實用型人才，臨床麻醉老師們一直在不斷地探索與尋求切實可行的教學方法[1]。麻醉學專業(yè)臨床“動手”能力的實踐培養(yǎng)與訓練，是擺在麻醉老師面前較為重要課題。我校2008級、2009級麻醉專業(yè)學生臨床教學、院麻醉科實習的麻醉專業(yè)學生24人，實習期為6個月，現將帶教體會總結分析如下。

1 多模式教學方法

麻醉醫(yī)學生從課堂到臨床，很難把課本知識得到實際臨床應用，動物實驗皆膽怯，況且服務對象是病人；同時，隨著公眾法治觀念和維權意識的增強，大部分患者拒絕或不情愿醫(yī)學生參與到對自己的診療中，而醫(yī)學生的臨床實踐及其臨床技能的提高又是醫(yī)學學習過程中不可缺少的重要步驟。一名優(yōu)秀的麻醉學醫(yī)師不僅需要掌握內科學、外科學、急救醫(yī)學等學科的理論知識，同時還應當具備扎實的臨床實踐技能[2]。其“動手”能力與診療邏輯思維培養(yǎng)至關重要。

多模式教學方法是運用多種教學方法施教的一種新的教學模式。根據麻醉醫(yī)學生所需達到的臨床教學目的，多媒體計算機輔助教學、臨床技能實驗法、模擬人演練法等方法更能凸顯優(yōu)勢[3]。多媒體計算機輔助教學是指利用計算機的多媒體作為媒介，把文字、圖像、聲音、動畫、影象等綜合起來傳遞知識，將靜態(tài)的教學變?yōu)閯討B(tài)，激發(fā)學生的主動性和創(chuàng)造性，提高教學效率。多媒體計算機輔助教學使抽象的、枯燥的學習內容轉化為形象的、可視的、可聽的動感內容，為教學提供逼真的表現效果，擴大人的感知空間和時間，使學生對知識抽象的理解轉換為多維的概念，從而調動學生理解知識的能力，培養(yǎng)學生分析問題和解決問題的能力。學生進入臨床實踐階段，聯想起多媒體講授的內容，再經臨床見習時老師帶教加深印象后，實習操作時就能得心應手。多媒體計算機輔助教學呈現的教學內容是非常豐富的，呈現臨床要求掌握的基本知識點外，還注重知識的外延和拓展，使學生在這一階段真正體會：除了獲取已有知識外，還要不斷總結、發(fā)現問題，從而培養(yǎng)學生的科研意識。以氣管插管的理論知識為例，在教學中教師可利用多媒體課件呈現基本解剖和插管操作的要點，還可以演示其適應證、禁忌證以及簡易呼吸器、纖維支氣管鏡、喉罩在解決氣道問題方面的應用，避免造成學生在臨床實際工作中處理問題單一化、簡單化[4]。

近年來，醫(yī)療科技的飛速發(fā)展及各種現代技術的應用，模擬教學[5]能夠模擬圍麻醉期的工作場景，為學習者提供一種零風險的學習環(huán)境，結合臨床麻醉學的教學特點，臨床帶教老師不斷地探索、優(yōu)化及拓寬現有的帶教方式和方法，以培養(yǎng)出專業(yè)基礎扎實，能解決臨床麻醉問題的、有競爭力的人才。教學方式及方法上的多模式及個性化教育和培養(yǎng)可對現有模式加以補充，但如何建立適合本專業(yè)、本學科的新的教學模式，是目前需探索和研究的課題。學員實習階段經過前期課堂教學、臨床技能實驗法，基本掌握相關理論知識和操作要領，并有極大興趣想投身臨床實踐，然而，其“動手”能力與其掌握相關知識差距甚遠，況且面對的醫(yī)學倫理中神圣的病人，法律法規(guī)上給帶教老師帶來很大局限。模擬人演練法是學生掌握醫(yī)學基本技能的良好方法[6]。這種演練法是在教師的指導下，先由教師講解和示范，然后給學生準備一個模擬人，成功后模擬人會亮綠燈，失敗則亮紅燈，最后由教師進行點評。模擬人演練法可以激發(fā)學生的學習興趣，調動其學習的積極性，有助于培養(yǎng)和提高學生分析問題和解決實際問題的能力。模擬人演練法運用聲音、圖像、觸覺等多種教學手段，在理論學習和臨床實踐之間架起了一座橋梁，情景的逼真和角色的進入，不僅使學生的思維能力、組織能力以及運用知識解決實際問題的能力得到提高。我們在臨床帶教中，體會是多模式教學方法使學生的心理素質、動手能力得到實踐前有效鍛煉，并在實踐后得到進一步溫習和提高。

2 PBL醫(yī)學教育模式應用

“PBL”教學法[7]即“Problem Based Learning”，是上世紀60年代，由美國神經病學教授Barrows在加拿大Memaster大學創(chuàng)立的一種自主學習模式，也就是“基于問題的學習方法”。該方法強調讓學員自己主動查閱資料、主動探索和研究，促進他們在實踐中不斷地思考，發(fā)現問題、解決問題，充分發(fā)揮他們學習的主體作用。PBL教學法有助于培養(yǎng)學生的自學能力、綜合分析能力和創(chuàng)新意識等，實現學員從“學會”向“會學”轉化。

典型的PBL教學法由6～10個學生輔導教師的協(xié)助下，學員圍繞某一醫(yī)學專題或病例診治等問題進行研究的學習過程，引導實習醫(yī)生主動思考、討論，直至解決問題，從而真正理解和掌握知識。在PBL教學法中，教師是知識意義的建構者，是教學過程的平等參與者和學員活動的主動協(xié)助者，而不是知識灌輸的搬運工。目前PBL教學法在臨床醫(yī)學教學中得到了廣泛的應用[8]。將PBL方法運用于醫(yī)學臨床實習的綜合訓練過程中，不僅能夠讓學員有效的復習臨床課程中的理論知識，更能夠培養(yǎng)學生的臨床操作技能、臨床思維和臨床分析能力，使其盡快的進入臨床工作狀態(tài)，更好地解決臨床實際問題。指導教師的作用在于掌控麻醉學科的進度并確保達到要求的實習目的，確保所有的學員都能完成規(guī)定的工作，快速掌握臨床知識，增加學員在手術麻醉中的操作技能。PBL教學法克服了傳統(tǒng)教學中人為的將知識劃分得支離破碎的弊端，在各問題討論解決中，學生要綜合各部分知識，形成自己的解決方案，建構起與此相適應的自己的知識經驗。在此基礎上，通過教師的提煉和概括，形成更加明確的知識體系。使用PBL教學法，能夠激發(fā)實習醫(yī)生自己發(fā)現問題、討論問題、解決問題的熱情，教師只是在旁邊適時的加以引導，不僅能夠使學生理解和掌握本醫(yī)學學科的臨床知識，而且還對相關醫(yī)學學科的有關內容加以鞏固和運用[9]。通過在臨床醫(yī)學中使用PBL教學法，教師還意外地發(fā)現，平時表現不積極主動、醫(yī)學基礎差、或一心想復習考研的學員，竟也能夠跟著其他同學的思路熱烈的參與討論，而且他們也表現出了平時實習中所欠缺的激情和創(chuàng)造性。通過基于問題的討論，所有的學員興趣盎然、非常興奮、充實。PBL教學法完全把學員作為實習的主體，改變了傳統(tǒng)實習方式學員非常被動的教學模式。PBL教學法要求學生集體協(xié)作、揚長避短，這對學生處理人際關系也是一個很大的鍛煉。在小組討論研究過程中，每個成員受共同目標的指引，相互取長補短，通過活躍而融洽的討論，逐步建立起協(xié)調、積極、相互尊重而充滿競爭氣氛的關系。同時，PBL教學法還是提高教師反思水平的重要途徑，促使教師及時學習臨床新知識，更新自己的陳舊知識結構，提高自身的臨床醫(yī)學水平，得到“教學相長”目的。

3 明確目標，分階段麻醉實踐能力培養(yǎng)

我校2008級、2009級麻醉專業(yè)實習生均皆根據學校培養(yǎng)方案，由負責教學的臨床教師制訂統(tǒng)一的臨床教學計劃，組織示教、臨床實踐、考核。入科最初2個月，每次安排手術時隨機分配給固定的帶教老師，對實習學生進入臨床時基本情況摸底、分析各位同學特點，如麻醉基本理論知識掌握情況、“動手”能力欲求等；入科2個月后，安排手術時隨機分配給不同的帶教老師，對臨床麻醉實踐知識和技能綜合培養(yǎng)。培養(yǎng)方法是以問題為基礎，以薄弱環(huán)節(jié)為重點，重點鼓勵學生前期理論知識，自主討論、相互學習，以提高教學效果。帶教老師關鍵提問、答疑和“手把手”臨床操作鍛煉，著重于：(1)麻醉實習期間所遇問題特點；(2)對學生提出相關問題加以歸類；(3) PBL教學與學生專業(yè)技能培養(yǎng)提高相關分析考核。

臨床實習初級階段為“一帶一”式。臨床帶教發(fā)現，首次接觸麻醉過程的學員都普遍存在著“首印效應”，即對自己第一次所看到的麻醉印象最為深刻。因此，帶教教員操作手法流程的準確與否，往往影響一名學員的麻醉操作規(guī)范性；帶教教員的麻醉管理理念也往往影響著一名學員的專業(yè)思路。據此，教研室配備了理論功底扎實、臨床操作過硬的高年資主治醫(yī)師進行實習帶教。入科首日，對全體學員進行入科教育，系統(tǒng)介紹科室情況，科室一日工作制度，麻醉藥品管理規(guī)定以及常用器械、一次性用品的位置等；介紹麻醉機器、常用氣體以及麻醉機使用。隨后的1個月強化“一帶一”式帶教，從術前病人訪視、麻醉計劃的制定和麻醉前準備到麻醉具體操作和圍麻醉期管理、術后訪視?；诼樽砼R床操作是實習的重點內容，按照由易到難、由淺人深的層次進行基本操作的常規(guī)技能訓練，通過帶教教員手把手式地指點，規(guī)范學員操作手法，對學員進行嚴格訓練。

集中臨床實踐示教為3位同學一起或更多，一般定期、間斷進行，穿插在其他帶教方式之中。對具體臨床問題，有回答提問和實際操作兩方面，前者主要回答麻醉實習期間臨床問題分析，后者對基本麻醉操作技術評價，重點是點評麻醉操作規(guī)范性和成功率。并定期(隔周的周四下午)集中對選擇的具體病例或專題分析討論。

4 發(fā)揮學員主觀能動性，全程參與臨床麻醉工作

在經過 “一帶一”式帶教后，安排學員參與日常臨床麻醉工作，按照住院醫(yī)師培養(yǎng)模式嚴格要求，執(zhí)行一日麻醉工作制度。晨交班時，要對當日ASA III 級及患有各種危重因素的患者進行交班匯報，提出麻醉計劃以及麻醉注意事項。結合當麻醉手術情況，對實習學員進行晨提問，學員之間分析討論，以促進學員麻醉理論與臨床的緊密結合。學員如果術前訪視和綜合考核合格，在上級教員監(jiān)督指導下開始進行從麻醉誘導到麻醉蘇醒的臨床麻醉工作。在麻醉誘導、氣管插管、深靜脈穿刺和橈動脈穿刺等操作時，嚴格執(zhí)行帶教教員示教和學員在上級醫(yī)師監(jiān)督下完成以保證患者的安全原則[10]。

5 階段性總結分析討論

實習學員往往熱情較高，在不斷引導與提高其興趣基礎上，安排專人負責組織帶教，在實習期間定期組織病例討論。病例討論內容主要以實習學員臨床麻醉中遇到的特殊病例進行詳細全面的討論。要求實習學員首先發(fā)言，從匯報病史到相應的臨床處理原則和治療新進展文獻的檢索綜述等方面均應涉及。實習學員通過這種形式會對臨床處理過的病例形成深刻的印象，達到舉一反三的目的，有利于臨床綜合處理能力的提高[11]。定期與學生溝通、并向麻醉教研室匯報，不斷予與總結，并進一步安排下一步教學。通過普及訓練與突出重點，學生畢業(yè)后收效顯著。

總之，在臨床教學中的要求是強調“以學生為中心，以問題為中心”的臨床多模式教學和PBL新模式教學，激發(fā)學生對臨床工作和學習的興趣，引導學生進行獨立思考、創(chuàng)新思維。采取一系列綜合措施，核心是培養(yǎng)學生主動學習的習慣，鼓勵學生全面、正確參與臨床實踐，在實踐中學會預測、推論、求證，回憶已學的各種醫(yī)學知識，不斷驗證自己的假設，培養(yǎng)嚴密邏輯推理和系統(tǒng)分析能力。保證學員在實習結束畢業(yè)時，初步具有獨立應對臨床常見病癥的麻醉處理能力。

【 參 考 文 獻 】

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