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      筋膜瓣聯(lián)合鈦網(wǎng)壓迫止血在橫竇、乙狀竇損傷手術(shù)中的應(yīng)用

      2014-04-01 16:58:36孫喜山李金偉
      海軍醫(yī)學(xué)雜志 2014年4期
      關(guān)鍵詞:凹面乙狀長臂

      孫喜山,李金偉,侯 勇,于 君

      靜脈竇破裂出血是顱腦損傷手術(shù)中最棘手的問題之一,可致患者術(shù)中死亡。我院2005年7月至2011年10月共收治靜脈竇撕裂1 cm以上者5例,采用筋膜瓣聯(lián)合鈦網(wǎng)壓迫止血獲得成功。現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 臨床資料

      患者共5例,男4例,女1例。年齡19~62歲。墜落傷1例,車禍傷4例。傷后再昏迷者2例,持續(xù)昏迷3例,麻醉前格拉斯哥昏迷評分(GCS)5~8分,一側(cè)瞳孔散大4例。血腫均位于顳頂枕部,其中硬腦膜下3例,硬腦膜外伴硬腦膜下2例,血腫量75~112 ml,靜脈竇破裂位于橫竇與乙狀竇交界2例,乙狀竇起始部3例。止血方法和步驟:助手用食指按壓靜脈竇破裂處臨時止血;術(shù)者自損傷靜脈竇臨近的皮瓣、肌皮瓣切取3 cm寬4~6 cm長帶蒂筋膜瓣,表面放置1~2塊明膠海綿備用。取顱骨修補(bǔ)用鈦合金網(wǎng)(以下簡稱鈦網(wǎng))修剪成四角圓頓的長方形或平行四邊形,長度為骨窗緣至靜脈竇破裂處距離加2.5 cm,寬度為靜脈竇破裂口長度加2 cm。將修剪好的鈦網(wǎng)用持針器折曲成側(cè)面觀呈魚鉤狀,其短臂長約1 cm,橫臂長約0.5 cm,長臂弧形凹面與顱骨內(nèi)板凹面一致或相對。將吸引器對準(zhǔn)靜脈竇破裂口吸凈出血,2把蚊式鉗牽引筋膜瓣及明膠海綿兩端覆蓋靜脈竇破裂口,指壓止血。將折曲成魚鉤狀的鈦網(wǎng)鑲嵌在顱骨適當(dāng)位置,使之壓迫在筋膜瓣表面。先后用組織鉗夾持鈦網(wǎng)長短臂遠(yuǎn)端加壓,使之崁緊至少許滲血或不出血。2枚螺釘固定將鈦網(wǎng)短臂兩端固定于顱骨外板。

      2 結(jié)果

      手術(shù)時間87~165 min,平均112 min;術(shù)中出血量1 320~2 150 ml,平均1 874 ml。術(shù)后引流量123~570 ml,平均264 ml;1例術(shù)后1 d查頭顱CT示,傷側(cè)顳頂枕葉大片水腫區(qū),2周后CT值密度正常。傷后12個月按格拉斯哥愈后評分(GOS)評價(jià):良好1例、中殘3例,重殘1例。

      3 討論

      靜脈竇損傷出血洶涌,止血困難;以往常用懸吊硬腦膜結(jié)合明膠海面填壓或靜脈竇破裂口縫合加肌肉片壓迫的方法止血[1],當(dāng)骨折移位造成橫竇側(cè)壁特別是乙狀竇側(cè)壁撕裂性損傷時,可因靜脈竇側(cè)壁撕裂嚴(yán)重造成的“缺損”,以及附近硬腦膜與顱底緊密連接無法縫合,上述方法難以奏效,此類出血幾乎只能依靠壓迫止血。巖上竇匯入橫竇處至乙狀竇溝存在骨性凹陷且逐漸寬深,顱骨修補(bǔ)用鈦合金網(wǎng)可在其表面“架橋”,達(dá)到既有效壓迫止血又不阻斷靜脈回流的效果。鈦網(wǎng)具有良好的可塑性和彈性模量,可任意裁剪和預(yù)彎成所需的形狀,并可用組織鉗夾持鈦網(wǎng)長短臂遠(yuǎn)端逐漸加壓,使之崁緊至輕微滲血或不出血。筆者初次應(yīng)用本方法止血時,1例患者術(shù)后CT示傷側(cè)顳頂枕葉大片水腫區(qū),2周后CT值密度正常,考慮為鈦網(wǎng)橫竇側(cè)加壓過緊靜脈竇回流障礙所致[2]。橫竇與乙狀竇交界區(qū)撕裂適用距形鈦網(wǎng),平行于豎邊折曲,使長臂弧形凹面與顱骨內(nèi)板凹面相對,可起到有效的壓迫作用又不至于壓閉靜脈竇。

      乙狀竇區(qū)因顳骨巖部骨脊阻礙,如用距形鈦網(wǎng)平行于豎邊折曲,長臂弧形面與顱骨內(nèi)板無法貼合,壓迫不確切,平行四邊形鈦網(wǎng)平行于斜邊折曲可獲得剪刀樣分差,長臂凹面可與顳骨巖部骨脊很好地貼合,因此乙狀竇區(qū)適用平行四邊形鈦網(wǎng)。用組織鉗夾持鈦網(wǎng)加壓,宜循序漸進(jìn),逐步使之崁緊致少許滲血或不出血,可保持靜脈竇通暢,顱骨骨折處應(yīng)予2~3枚連接片予以固定,以免術(shù)后搬動使骨折移位鈦網(wǎng)壓迫松脫導(dǎo)致再出血。

      本方法優(yōu)點(diǎn):(1)操作簡單,20~30 min即可完成止血,大大縮短了止血時間。(2)止血確切,不受血壓和顱內(nèi)壓及咳嗽、體位等因素影響。(3)可顯著減少術(shù)中出血量。

      [1] 羅慶勇,張冬根,鄒國榮.顱內(nèi)靜脈竇損傷102例治療分析[J] .河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào),2012,14(1):53.

      [2] 李學(xué)記,李長元.關(guān)鍵硬腦膜靜脈竇的結(jié)構(gòu)與重建[J] .中華神經(jīng)外科雜志,2004,20(4):347.

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