湯榮春，余少鴻，溫小明，趙永恒，陳剛，張升寧，孫文敏

（昆明市第一人民醫(yī)院普外科1、肝膽胰一科2、肝膽胰二科3、醫(yī)務(wù)部4，云南昆明650011）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床路徑實(shí)施效果分析

湯榮春1，余少鴻1，溫小明1，趙永恒2，陳剛3，張升寧2，孫文敏4

（昆明市第一人民醫(yī)院普外科1、肝膽胰一科2、肝膽胰二科3、醫(yī)務(wù)部4，云南昆明650011）

目的 探討實(shí)施腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)臨床路徑患者的治療及經(jīng)濟(jì)學(xué)效果。方法對(duì)2010年3月至2014年2月我院收治的392例慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石或膽囊息肉患者實(shí)施LC臨床路徑管理，分析其治療效果、經(jīng)濟(jì)學(xué)成本、變異及退出原因。結(jié)果392例患者，完成LC臨床路徑377例，退出15例，完成率為96.17%。平均住院天數(shù)降為（6.50±0.50）d，較實(shí)施臨床路徑前減少2 d；術(shù)前平均住院日為2 d，較實(shí)施臨床路徑前減少1 d；平均住院費(fèi)用為5 100.25元，較實(shí)施臨床路徑前降低28.24%；科室藥品費(fèi)用為1 980.84元，較實(shí)施臨床路徑前降低10.82%；抗菌藥物費(fèi)用為5.8%，檢查費(fèi)用為13.7%。隨訪292例患者，滿意率高達(dá)96.3%。結(jié)論LC臨床路徑規(guī)范醫(yī)療診療行為，降低醫(yī)療成本，值得臨床進(jìn)一步推廣。

臨床路徑，腹腔鏡膽囊切除術(shù)；效果

臨床路徑(Clinical paths)是以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)的新型的規(guī)范化診療模式，它是醫(yī)療管理者用來控制醫(yī)療成本及改善醫(yī)療品質(zhì)的方法之一。我院作為衛(wèi)生部臨床路徑開展的試點(diǎn)單位，于2010年3月正式啟動(dòng)臨床路徑的管理與實(shí)施工作，根據(jù)我院的實(shí)際情況，制定腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)臨床路徑，開展LC臨床路徑試點(diǎn)工作。至今已實(shí)施了4年時(shí)間，完成LC臨床路徑377例，退出15例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石或膽囊息肉者；(2)非急性發(fā)作或急性發(fā)作24 h內(nèi)；(3)當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施者；(4)患者簽署知情同意書。收集2010年3月至2014年2月間符合條件者共392例，其中男性214例，女性178例；年齡20～72歲，平均(46±26)歲；膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎287例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎39例，膽囊息肉伴慢性膽囊炎66例。所有患者均經(jīng)超聲檢查確診，表現(xiàn)為膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影或者息肉樣病變，膽總管無擴(kuò)張，無膽管結(jié)石者行LC。

1.2 手術(shù)方法所有患者均采用氣管內(nèi)全麻，均行LC術(shù)，采用標(biāo)準(zhǔn)的三孔操作方法，術(shù)中CO2氣腹維持在1.5～1.6 kPa；術(shù)中5例急性炎癥膽囊結(jié)構(gòu)不清，周圍粘連，膽管直徑＞1.0 cm，需要探查膽管，發(fā)現(xiàn)膽囊惡性病變而中轉(zhuǎn)開腹，余387例均順利完成手術(shù)，常規(guī)不放置腹腔引流管，術(shù)中常規(guī)預(yù)防性抗菌藥物，術(shù)前30 min使用頭孢二代。

1.3 出院標(biāo)準(zhǔn)患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食；體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常；切口愈合良好。

1.4 術(shù)后處理及隨訪術(shù)后住院恢復(fù)2～4 d，術(shù)后24 h停止預(yù)防性抗菌藥物，術(shù)后常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、肝膽脾胰彩色超聲。出院后1個(gè)月門診復(fù)診，行患者滿意度調(diào)查，隨訪3～48個(gè)月。

2 結(jié)果

2010年3月至2014年2月共行LC臨床路徑392例，所有患者均未出現(xiàn)任何不適及并發(fā)癥。其中，完成LC臨床路徑377例，退出15例，完成率為96.17%。平均住院天數(shù)降為(6.50±0.50)d，較實(shí)施臨床路徑前減少2 d；術(shù)前平均住院日為2 d，較實(shí)施臨床路徑前減少1 d；平均住院費(fèi)用為5 100.25元，較實(shí)施臨床路徑前降低28.24%；科室藥品費(fèi)用為1 980.84元，較實(shí)施臨床路徑前降低10.82%；抗菌藥物費(fèi)用為5.8%，檢查費(fèi)用為13.7%。隨訪371例患者，滿意率高達(dá)96.3%。

3 討論

3.1 LC臨床路徑的文本準(zhǔn)備2010年3月，我院確定普外科、肝膽一科和肝膽二科作為一個(gè)單元開展臨床路徑試點(diǎn)工作。各科室分別成立臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組和實(shí)施小組，由醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)施；4月，根據(jù)我院每年施行LC手術(shù)300～500例，占當(dāng)年入院人數(shù)的10%，抽樣調(diào)查2007-2009年169例LC患者，平均住院天數(shù)為(8.50±2.50)d，術(shù)前平均住院日為3 d；平均住院費(fèi)用為7 107.89元，科室藥品費(fèi)用為2 218.84元，約占住院費(fèi)用的31.21%。決定選擇膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎(ICD10：K81.102)或者膽囊息肉(ICD10：K82.451)，擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者ICD9CM-3:51.231)為三個(gè)科室開展臨床路徑的試點(diǎn)病種。

3.2 LC臨床路徑的文本內(nèi)容根據(jù)前期調(diào)研及臨床診療規(guī)范[1]，參照其他醫(yī)院文獻(xiàn)[2]，我們制定LC臨床路徑診療流程，醫(yī)師版、患者版、護(hù)理版臨床路徑單，增加K82.451膽囊息肉伴慢性膽囊炎疾病編碼，選擇行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(ICD9CM-3:51.231)，標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤7 d。術(shù)前準(zhǔn)備1～2 d，檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、腹部B超、心電圖及正位胸片。實(shí)施過程中補(bǔ)充LC住院患者告知書、昆明市第一人民醫(yī)院LC臨床路徑知情同意書、昆明市第一人民醫(yī)院LC臨床路徑數(shù)據(jù)采集表、LC臨床路徑患者滿意度調(diào)查表等。我們?cè)趯?shí)施過程中發(fā)現(xiàn)與衛(wèi)生部慢性膽囊炎臨床路徑基本一致[3]。

3.3 變異及原因分析我們對(duì)15例退出原因作出分析，5例因術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹(急性炎癥膽囊結(jié)構(gòu)不清，周圍粘連，膽管直徑＞1.0 cm，需要探查膽管，發(fā)現(xiàn)膽囊惡性病變)而退出；7例因內(nèi)科并發(fā)癥(室性早搏，房顫，并發(fā)胰腺炎，肺部感染)退出，3例患者自身原因(要求檢查其他項(xiàng)目，因患者要求延長(zhǎng)住院時(shí)間)而退出，與薛軍等[4]分析基本一致。

3.4 LC臨床路徑的實(shí)施效果分析LC臨床路徑是普外科、肝膽外科常見病、多發(fā)?。黄渲委熜Ч己?，治療方案明確，技術(shù)成熟，疾病診療過程中變異相對(duì)較少；患者依從性良好。因此，如果不是因?yàn)椴l(fā)其他疾病而退出臨床路徑相對(duì)較少，完成LC臨床路徑的377例患者，占實(shí)施LC臨床路徑392例患者的96.17%，其比例相當(dāng)高，這與我們選擇的病例與病種有關(guān)。其費(fèi)用實(shí)施路徑后大幅下降，可能與實(shí)施前費(fèi)用控制較差、實(shí)施后控制住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、對(duì)抗生素使用時(shí)間控制有關(guān)，與其他醫(yī)院分析基本相似[5-8]。

3.5 LC臨床路徑實(shí)施過程不足及對(duì)策實(shí)施LC臨床路徑醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，認(rèn)為醫(yī)療文書麻煩，與個(gè)人收入無關(guān)；領(lǐng)導(dǎo)重視不夠；試點(diǎn)科室與手術(shù)室、放射、后勤、設(shè)備科等職能部門協(xié)調(diào)性較差；宣傳不夠，患者不了解，護(hù)理方面未跟上；信息化程度不高。為此，我們建議盡快建立信息化系統(tǒng)，減輕醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān)；對(duì)試點(diǎn)病種要寬進(jìn)嚴(yán)出，對(duì)變異病種要分析，找出原因，找到對(duì)策，不要輕易退出，對(duì)變異病種要制定分路徑，對(duì)文本文書不斷修正，動(dòng)態(tài)管理[9]；要有一定的激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)院要對(duì)進(jìn)入路徑的病例對(duì)科室及醫(yī)生有獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)符合而未進(jìn)入路徑的病例主管醫(yī)生要有懲罰措施。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:12.

[2]薛軍,黃先濤.膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床路徑的制定與實(shí)施[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2009,29(7):38-41.

[3]衛(wèi)生部.普通外科21個(gè)病種臨床路徑[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:35-41.

[4]薛軍,黃先濤.臨床路徑應(yīng)用于膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)的變異分析與管理[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2009,29(7):43-44.

[5]蘭艷平,趙小蘭.臨床路徑在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的應(yīng)用[J].右江醫(yī)學(xué),2009,37(3):308-309.

[6]薛軍,黃先濤.臨床路徑在膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中應(yīng)用的效果分析與探討[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2009,29(7):41-43.

[7]劉思.臨床路徑在腹腔鏡膽囊切除術(shù)住院患者中的應(yīng)用與評(píng)價(jià)[J].西部醫(yī)學(xué),2013,25(1):116-117.

[8]朱穎,沈春瑾.臨床路徑在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,15(6):819-820.

[9]薛軍,黃先濤,王佃國(guó).臨床路徑用于膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)單病種質(zhì)量控制的研究[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(12): 955-957.

R656

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1003—6350（2014）21—3227—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1265

2014-03-01)

余少鴻。E-mail：ysh197458@sina.com