張嶺 周敬濱 武長(zhǎng)林 劉利民

·臨床研究·

保留半腱肌、股薄肌脛骨止點(diǎn)重建前交叉韌帶術(shù)后鵝足出現(xiàn)疼痛原因分析

張嶺 周敬濱 武長(zhǎng)林 劉利民

脛骨止點(diǎn)；重建；前交叉韌帶；鵝足部疼痛

前交叉韌帶是一種較為常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷。前交叉韌帶最主要功能是防止脛骨前移，還有限制脛骨內(nèi)旋，防止過(guò)伸以及限制內(nèi)外翻的作用，這些作用貫穿在整個(gè)屈伸過(guò)程[1]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)已得到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界一致認(rèn)同。自體肌腱中骨一髕腱一骨過(guò)去一度被認(rèn)為是重建前交叉韌帶重建的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。然而術(shù)后跪髕痛等并發(fā)癥的增多限制了其在臨床的應(yīng)用[3]。自體腘繩肌腱移植物與骨一髕腱一骨相比，取材部位隱蔽，手術(shù)切口小，無(wú)取材部位并發(fā)癥，術(shù)后康復(fù)快，而且在移植物切取后不影響伸膝裝置[4]。目前，前十字韌帶斷裂后利用腘繩肌肌腱進(jìn)行重建的方法已廣泛應(yīng)用[5]。常用的方法是游離半腱肌、股薄肌編織成四股作為移植物。有報(bào)道保留半腱肌、股薄肌脛骨止點(diǎn)行前交叉韌帶重建取得較好的效果[6]。我們于2009年6月至2011年8月保留半腱肌、股薄肌脛骨止點(diǎn)重建前交叉韌帶12例。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，男9例，女3例；年齡21～42歲，平均年齡31.2歲。全部有明確外傷史，受傷時(shí)間2個(gè)月～10年，平均15個(gè)月。其中合并內(nèi)側(cè)半月板撕裂3例，術(shù)中均行半月板部份切除、修整術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 內(nèi)側(cè)斜切口，由內(nèi)上向前下，長(zhǎng)約4 cm，在縫匠點(diǎn)肌止的深層分別分離出深層的股薄肌腱和半腱肌腱，保留脛骨止點(diǎn)。取腱器取出半腱肌健及股薄肌腱，剔除肌腱附著的肌肉組織 。編織成四股并預(yù)張后備用。常規(guī)鉆取股骨及脛骨骨道，牽引線先后通過(guò)脛骨及股骨骨道，股骨端Endo-button固定。脛骨游離端牽引后保持張力下與止點(diǎn)腱組織編織縫合。脛骨隧道無(wú)需固定。

1.3 功能鍛練 術(shù)后均采用鉸鏈?zhǔn)较轮Ь咔?0度固定，術(shù)后第2天即可行踝泵，股四頭肌，腘繩肌肌力練習(xí)。2周內(nèi)免負(fù)重練習(xí)，2周后拄拐部分負(fù)重。支具保護(hù)下屈伸膝關(guān)節(jié)鍛煉，每周增加15度，4周要求達(dá)到90度。6周要求達(dá)到140度。3個(gè)月后進(jìn)行日?；顒?dòng)，6個(gè)月后可以參加體育運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié)果

術(shù)后12例隨診，最短時(shí)間6個(gè)月，最長(zhǎng)2年，平均隨診時(shí)間13個(gè)月。10例關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，Lachman試驗(yàn)陰性，KT-2000與對(duì)側(cè)相比<5 mm。2例術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)無(wú)明顯改善，Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性，KT-2000與對(duì)側(cè)相比>8 mm。出現(xiàn)鵝足部疼痛有4例，其中2例為關(guān)節(jié)穩(wěn)定， 2例術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的均出現(xiàn)鵝足部疼痛，疼痛出現(xiàn)在術(shù)后2～4個(gè)月。予以理療、局部封閉治療，術(shù)后半年癥狀均緩解。

3 討論

3.1 保留半腱肌、股薄肌脛骨止點(diǎn)重建前交叉韌帶的優(yōu)點(diǎn)。(1)保留了鵝足部的正常解剖結(jié)構(gòu)，保護(hù)了半腱肌腱、股薄肌腱局部血運(yùn)。(2)只需對(duì)股骨隧道進(jìn)行固定，無(wú)需對(duì)脛骨隧道固定，減少了手術(shù)時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用[6]。

3.2 保留半腱肌、股薄肌脛骨止點(diǎn)重建前交叉韌帶的缺點(diǎn)。(1)改變了半腱肌腱、股薄肌腱的受力方向，由原來(lái)的后內(nèi)方向改變?yōu)楹笸夥较颉?2)張力增高，由目前的持續(xù)高張力代替了以往的弛張交替。(3)由于脛骨骨道沒(méi)有固定，增加了游離腱組織的長(zhǎng)度，從而加重了雨刷及蹦極效應(yīng)[7]。(4)鵝足部疼痛的原因考慮來(lái)自于受力方向的改變以及持續(xù)的高張力，引起鵝足部滑囊炎以及鵝足腱止點(diǎn)炎的發(fā)生。

關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)已取代了開(kāi)放式手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，關(guān)節(jié)功能好等優(yōu)點(diǎn)，自體四股半腱肌腱、股薄肌腱是目前最流行材料。保留半腱肌、股薄肌脛骨止點(diǎn)重建前交叉韌帶仍存在許多不足之處，肌腱松弛，鵝足部疼痛發(fā)病率較高，還需要進(jìn)一步改進(jìn)和完善。可以考慮從以下幾個(gè)方面入手：(1)脛骨隧道采用界面螺釘固定，降低雨刷及蹦極效應(yīng)。(2)鵝足部滑囊予以松解，降低術(shù)后鵝足部滑囊炎發(fā)生幾率。但無(wú)論采用何種方法，韌帶重建的優(yōu)良率始終為80%～90%[8，9]，所以對(duì)于這方面的研究還需進(jìn)一步改進(jìn)和完善。

1 劉玉杰，敖英芳，陳世益主編.膝關(guān)節(jié)韌帶損傷修復(fù)與重建．第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.125.

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5 夏春，周江南，胡海，等．關(guān)節(jié)鏡下多股半腱肌腱與股薄肌腱重建前十字韌帶的臨床應(yīng)用.中華骨科雜志,2003,23:392-395．

6 張文濤，黃英，盧世璧.保留脛骨止點(diǎn)的腘繩肌腱移植重建交叉韌帶.實(shí)用骨科雜志，2007，13：16-18.

7 李國(guó)平.努力推動(dòng)我國(guó)關(guān)節(jié)鏡外科技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展.中華外科雜志，2011，49：577.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.07.040

062552 河北省任丘市，華北石油總醫(yī)院骨科(張嶺、武長(zhǎng)林、劉利民)；國(guó)家體育總局體育醫(yī)院(周敬濱)

R 686.5

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1002-7386(2014)07-1054-02

2013-09-27)