李政榮 李娜 張軍良 王立江 王榮格 王軍靜

·臨床研究·

大骨瓣減壓術(shù)后不同時(shí)間窗行亞低溫治療重型顱腦損傷的療效觀察

李政榮 李娜 張軍良 王立江 王榮格 王軍靜

亞低溫；重型顱腦損傷；時(shí)間窗

目前，重型顱腦損傷應(yīng)用亞低溫療法治療創(chuàng)傷性腦損傷存在很多分歧，主要分歧之一為時(shí)間窗的選擇，故本文針對時(shí)間窗展開研究，選取我科自2007年9月至2013年7月，格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分的73例患者大骨瓣減壓術(shù)治療后，采用不同時(shí)間窗分為大骨瓣減壓術(shù)后(36～48 h)組與術(shù)后(6～12 h)組行亞低溫療法，對比發(fā)現(xiàn)術(shù)后36～48 h組，取得較好療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取我科自2009年9月至2013年7月，傷后12 h內(nèi)入院，經(jīng)顱腦CT檢查明確診斷，血腫量>50 ml或中線結(jié)構(gòu)移位>1 cm，GCS≤8分的73例重型顱腦損傷患者，不伴有其他重要臟器損傷極其功能衰竭，其中男51例，年齡19～67歲，平均(36±4)歲；女22例，年齡25～53歲，平均(32±3)歲。外傷原因：車禍52例(71.23%)，高空墜落傷12例(16.44%)，打傷9例(12.33%)?；颊叻譃樾g(shù)后(36～48 h)組(n=40)，術(shù)后(6～12 h)組(n=33)。2組一般資料有可比性。

1.2 治療方法 根據(jù)患者入院時(shí)的病情及影像學(xué)資料行急診大骨瓣開顱手術(shù)。手術(shù)切口始于顴弓上，耳屏前1 cm，向后方延伸，經(jīng)過頂結(jié)節(jié)，直至頂骨的正中線，再沿中線到前額發(fā)際內(nèi)，將皮瓣向前下翻，游離骨瓣，清除硬膜外血腫，減壓窗約12 cm×16 cm，從顳前部以T字型切開硬腦膜，并常規(guī)懸吊硬腦膜，暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩。清除硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、徹底止血，放置頭部引流管，取顳肌筋膜、帽狀腱膜或人工硬腦膜行硬腦膜減張縫合硬腦膜和手術(shù)切口。在術(shù)后6～12 h、36～48 h后給予電腦控溫冰毯、冰帽全身降溫和靜脈輸注低溫液體(4℃ 0.9%氯化鈉溶液或乳酸鈉林格液，30～40 ml/kg，輸注時(shí)間超過1 h)[1]。一般1 h后，體溫可降低2℃。2組體溫均降為32～35℃(肛溫),持續(xù)72 h，再以0.1℃/h的速度，復(fù)溫40 h[2]。并同時(shí)泵人冬眠合劑，治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，根據(jù)患者心率、血壓、脈搏、寒戰(zhàn)等情況加減冬眠劑量，如果出現(xiàn)寒戰(zhàn)，防止因寒戰(zhàn)增加機(jī)體耗氧量，應(yīng)追加冬眠劑量或肌松藥。2組同時(shí)給予降顱壓、脫水、預(yù)防感染、保護(hù)胃黏膜、神經(jīng)營養(yǎng)等治療及檢測項(xiàng)目。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者術(shù)后，術(shù)后生存率，并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后 術(shù)后(6～12 h)組33例，并發(fā)肺部感染12例、消化道出血3例、電解質(zhì)異常7例、腎功能衰竭1例，術(shù)后(36～48 h)組40例，并發(fā)肺部感染14例、消化道出血4例、電解質(zhì)異常6例、腎功能衰竭1例，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 死亡原因分析 術(shù)后(6～12 h)組，死于腦功能衰竭12例，死于全身多器官功能衰竭4例，術(shù)后(36～48 h)組死于腦功能衰竭11例，死于全身多器官功能衰竭4例。2組生存率分別為51.5%和62.5%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=65.2，P<0.05)。

3 討論

重型顱腦損傷是由于直接或間接外力作用于人腦造成的嚴(yán)重?fù)p傷，其機(jī)制復(fù)雜，病情重，預(yù)后差，病死率及傷殘率高，因此重型顱腦損傷成為神經(jīng)外科治療和研究的重中之重。目前，亞低溫治療已被證明可以通過減少腦氧消耗、腦組織乳酸，降低腦代謝、顱內(nèi)壓和腦細(xì)胞能量代謝，改善腦內(nèi)灌注等途徑，最終達(dá)到腦保護(hù)作用。

創(chuàng)傷性腦損傷的病理生理過程復(fù)雜，涉及多個環(huán)節(jié)，伴有多種保護(hù)機(jī)制。而亞低溫治療對于重型顱腦損傷的治療作用僅僅是其中一種，具有一定的競爭力，并且國內(nèi)外很多動物實(shí)驗(yàn)均顯示亞低溫可以顯著改善動物在重型顱腦損傷后的神經(jīng)功能，使亞低溫的臨床治療充滿了希望。一般認(rèn)為，缺血性腦損傷應(yīng)該較早行亞低溫治療(建議在發(fā)病后30 min內(nèi))，甚至在缺血性損傷發(fā)生前進(jìn)行效果更好。但對于出血性或創(chuàng)傷性腦損傷恰恰相反，最好晚些時(shí)候行亞低溫治療。但是，如何確立亞低溫治療的時(shí)間窗，成為目前創(chuàng)傷性顱腦損傷治療的主要分歧之一[3]。

大骨瓣減壓術(shù)克服傳統(tǒng)開顱手術(shù)的缺點(diǎn)，提供更大的代償空間，解除了腦疝對腦組織的壓迫，能早期較好有效的降低顱內(nèi)高壓，緩解或阻斷腦的繼發(fā)性損傷，保護(hù)未能損傷的腦細(xì)胞，最大限度暴露術(shù)中手術(shù)視野的范圍，有利于術(shù)中血腫清除，以及被動切除膨出嵌頓的腦組織和強(qiáng)行關(guān)顱的后患[4]。但是，大骨瓣減壓術(shù)的效果僅僅是頑固型高顱壓的二線治療手段，具體應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)式尚無定論。其降低顱內(nèi)壓效果有限，隨著術(shù)后時(shí)間推移，顱內(nèi)壓有進(jìn)一步加劇的趨勢，對抑制顱腦創(chuàng)傷后顱內(nèi)壓增高有肯定療效[5]。而顱內(nèi)壓的增高又主要來源于腦水腫。

重型顱腦損傷導(dǎo)致的繼發(fā)性腦水腫，以損傷為中心向周圍蔓延，損傷越重，水腫程度就越重，常常伴有彌漫性腦腫脹，單純行手術(shù)治療不能完全的降低顱內(nèi)壓、改善腦水腫。其原因較為復(fù)雜，血腫本身對皮層動脈產(chǎn)生的壓迫作用，導(dǎo)致局部供血不足，腦細(xì)胞代謝障礙，進(jìn)而出現(xiàn)缺血、缺氧性壞死[6]，個人術(shù)中操作原因、術(shù)后滲血及血腫、患者本身基礎(chǔ)疾病、術(shù)后補(bǔ)充水分及鈉鹽攝入等多種原因。亞低溫治療創(chuàng)傷性腦損傷主要仍是減輕繼發(fā)性腦水腫達(dá)到保護(hù)腦組織的作用[7]。

繼發(fā)性腦水腫常常出現(xiàn)在術(shù)后第2天，術(shù)后5～6 d為高峰期，若無并發(fā)癥，7 d以后腦水腫逐漸開始消退，術(shù)后10 d基本恢復(fù)正常[8，9]。

本研究中選用的術(shù)后(36～48 h)組，從開始時(shí)間、持續(xù)天數(shù)、復(fù)溫時(shí)間均與腦水腫開始、高峰期、回落相互重合，從而協(xié)助大骨瓣減壓術(shù)，有效的減緩腦水腫，最終提高亞低溫治療效果，改善患者生存率。

本研究結(jié)果說明，大骨瓣減壓術(shù)手術(shù)后(36～48)h組優(yōu)于手術(shù)后(6～12)h組(P<0.05)。在大骨瓣減壓術(shù)治療的同時(shí)配合亞低溫治療療效肯定，能提高生存率和生存質(zhì)量，改善患者預(yù)后。

1 Kliegel A，Loser H，Sterz F，et al.Cold simple intravenous infusions preceding special endovascular cooling for faster induction of mild hypothermia after cardiac arrest--a feasibility study.Resuscitation，2005，64：347-351.

2 Jiang JY，Xu W，Li WP，et al.Effect of long-term mild hypothermia or shor-term mild hypothermia on outcome of patients with severe traumatic brain injury.J Cereb Blood Flow Metab,2006,26:771-776.

3 張賽.亞低溫對急性神經(jīng)損傷保護(hù)作用的爭議與展望.中華神經(jīng)外科雜志，2013，29：112-115.

4 張建平，劉保華，陸海，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并部分顳肌切除術(shù)后顱腔容積代償能力的探討.中華創(chuàng)傷雜志，2007,23：835-836.

5 楊樹源.如何評價(jià)大骨瓣減壓術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷療效.中華創(chuàng)傷雜志，2011，27：197-199.

6 戴偉民，黃強(qiáng)，揭園慶.影響顱腦外傷后腦水腫發(fā)生的相關(guān)因素分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49：131-132.

7 杜瑞艷.亞低溫治療急性重癥顱腦損傷的研究近況.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2008，16：65-68.

8 張苓，張泉，陳禮剛.無創(chuàng)動態(tài)監(jiān)測在開顱術(shù)后腦水腫的臨床應(yīng)用研究.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，36：728-731.

9 Kollmar R，Staykov D，Drfler A，et al.Hypothermia reduces perihemorrhagic edema after intracerbral hemorrhage.Stroke,2010,41:1681-1689.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.02.036

054000 河北省邢臺市，邢臺醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

李娜，054000 邢臺高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科；

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1002-7386(2014)02-0245-02

2013-07-17)