邢舒恒 祖季銘 劉 更

(河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 秦皇島 066000)

李淑榮主任應(yīng)用溫陽法治療中風(fēng)經(jīng)驗

邢舒恒 祖季銘 劉 更

(河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 秦皇島 066000)

辨證論治;；補陽劑;卒中；中醫(yī)藥療法；名醫(yī)經(jīng)驗；李淑榮

李淑榮主任醫(yī)師從事中風(fēng)研究和臨床30余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。李主任崇尚清末名醫(yī)鄭壽全“扶陽”思想，臨床喜用溫陽法治療各種疾病。并受黃元御及近代醫(yī)家彭子益對陽氣升降運動理論的影響及啟發(fā)，提出了中風(fēng)后多陽虛的學(xué)術(shù)觀點。我們通過對李主任學(xué)術(shù)思想整理和總結(jié)，以及對其學(xué)術(shù)思想淵源的挖掘，從而為中風(fēng)的治療提供新的思路及治療手段。

1 中風(fēng)后多陽虛的理論基礎(chǔ)

1.1 陽主陰從 鄭壽全認(rèn)為，元陰元陽是立命之根本，但在陰陽兩綱中，表面上看陰陽是相互為用的關(guān)系，處于等同地位，互為消長。然在消長的過程中表現(xiàn)出的卻是“陽主陰從”、“陽統(tǒng)乎陰”的現(xiàn)象。陰陽二者之間的關(guān)系關(guān)鍵在陽氣，陽為主，陰為從，只有陽氣致密于外，陰血才能固守于內(nèi)。二者雖說互根，但有主次之分。所以鄭壽全重視陽氣，認(rèn)為“陽者陰之根”，“有陽則生，無陽則死”。鄭壽全推崇辛熱扶陽治法，擅用生姜、附子等藥，這是建立在注重陽氣的理論之上。

1.2 陽氣運動過程中以陽氣潛藏為要 陽氣宜潛宜藏，以潛藏為順，不得隨意飛越。鄭壽全曰：“先天之真陽，喜藏而不喜露，藏則命根永固，露則危亡立至。”祝味菊在《傷寒質(zhì)難》中指出“火氣潛秘，是謂少火，少火生氣，所以生萬物也，茍能秘藏，固多多益善也”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“陰平陽秘，是謂平人。言陰不貴盛，以平為度；陽不患多，以秘為重?！钡湔趄v氣化卻是水火升降的根本，水火升降全在于真陽氣化的發(fā)動推行。

1.3 生理狀態(tài)下陽氣正常升降 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”腎主藏，封藏陽氣，陽氣只有儲藏充足，才能有效釋放。彭子益曰：“腎水無封藏太過之病，腎水愈能封藏，陽根愈堅固也?！秉S元御曰：“陽氣蜇封，此木火生長之根本也?！痹陉枤膺\動過程中，肝陽是腎陽的升瀉狀態(tài)，腎中元陽之氣以肝木溫升的形式發(fā)散，肝木之氣溫升而化心火，心火為君火，為陽氣釋放的鼎盛狀態(tài)，心火在肺金清斂肅降的作用下，化生少陽相火，下降入腎水中潛藏，以補充水中之火。此陽氣在升降運動過程中，脾胃中氣為軸樞，脾氣左升以助肝木上升，胃氣右降以助肺金斂降和相火潛藏。

1.4 對中風(fēng)病機的認(rèn)識 中風(fēng)是陽氣宣泄太過或不及，氣機逆亂，升降失序所致。如腎陰虧虛，封藏不利，肝陽暴張，肝陽太過，過度宣泄腎中陽氣，肝木左升太過，導(dǎo)致肺金右降不及，氣機瘀滯而中風(fēng)。彭子益認(rèn)為“人身腎水之氣，封藏不及，則現(xiàn)陽越，頭暈，發(fā)熱，足腫等病。封藏不及者，金氣收斂之力衰，木氣疏泄太過也”，“木氣疏泄偏勝，傷及腎家藏氣，腎陽外泄，腎氣空虛”。黃元御《四圣心源》載“腎主蟄藏，相火之下秘而不泄者，腎藏之也。精去則火泄而水寒，寒水泛濫，侵淫脾土，脾陽頹敗”。中風(fēng)后由于心火膽火不能右降于下，回歸腎水之中，腎中陽氣得不到補充，腎中元陽之氣不能持續(xù)溫升，最終導(dǎo)致腎陽虧虛，脾土得不到陽氣溫養(yǎng)而致脾陽虧虛。

如腎陽虧虛，元陽之氣不足，不能充分完成“少火生氣”。肝木溫升不及，同時腎陽虧虛不能溫養(yǎng)脾土，脾氣亦虛，不能助肝木溫升，導(dǎo)致氣機閉阻，虛而生風(fēng)，產(chǎn)生痰濁瘀血，阻滯經(jīng)絡(luò)而中風(fēng)。黃元御曰“冬水閉藏，一得春風(fēng)鼓動，陽從地起，生意乃萌……蓋厥陰肝木，生于腎水而長于脾土，水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風(fēng)恬。水寒土濕，不能生長木氣，則木郁而風(fēng)生”，“人身肝木之氣，疏泄不及者……水中的火氣不足也”，“木氣之風(fēng)上沖，因木之陽下陷；木陽上達(dá)，則木風(fēng)不沖”，“蓋血中溫氣，化火之本，而溫氣之源，則根于坎中之陽，坎陽虛虧，不能生發(fā)乙木，溫氣衰損，故木陷而血瘀”。 此言氣滯血瘀也因陽虛。

綜上所述，李主任認(rèn)為，中風(fēng)開始以陽氣宣泄太過為主，然后導(dǎo)致腎中陽氣宣泄過度，陽氣虧虛；或本陽氣虧虛，繼而陽氣疏泄不及?？傄灾酗L(fēng)后陽氣多虧虛。

2 辨證論治

2.1.1 腎陰虧虛，肝陽上亢化風(fēng) 證見半身不遂，口角歪斜，或頭暈，耳鳴，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦長有力。治宜潛陽熄風(fēng)。方予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。藥物組成：生龍骨30 g，生牡蠣 30 g，龜版 20 g，赭石30 g，玄參20 g，天門冬20 g，白芍藥30 g，山藥60 g，砂仁10 g，炙甘草20 g，川楝子10 g，牛膝20 g，生麥芽10 g，茵陳10 g，知母10 g，黃柏10 g。

2.1.2 腎陰陽兩虧，氣虛血瘀 上證經(jīng)治療后肝陽已潛，轉(zhuǎn)為腎陰陽兩虧，氣虛血瘀。證見半身不遂，口角歪斜，語言謇澀，口角流涎，大便干燥，小便頻數(shù)，舌紅或嫩紅，脈弦無力或澀。治宜補腎溫陽，益氣活血。方予地黃飲子合補陽還五湯加味。藥物組成：熟地黃30 g，山藥15 g，石斛10 g，麥門冬10 g，山茱萸10 g，五味子10 g，茯苓10 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，肉桂10 g，附子10 g，巴戟天10 g，肉蓯蓉10 g，菟絲子10 g，黃芪25 g，當(dāng)歸10 g，地龍10 g，蜈蚣2條，全蝎6 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g。

2.1.3 腎陽虧虛，水中火虧，不能生木，肝陽不升，郁而化風(fēng) 證見平素陽虛之體，急性起病，半身不遂，語言謇澀，口角流涎，時有煩躁，倦怠乏力，舌淡，苔薄白水滑，脈弦細(xì)無力。治宜補腎通陽，養(yǎng)肝熄風(fēng)。方予當(dāng)歸四逆湯加減。藥物組成：當(dāng)歸10 g，烏梅10 g，細(xì)辛10 g，桂枝10 g，通草10 g，干姜15 g，附子(先煎)15 g，砂仁10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，生姜15 g，菟絲子10 g，肉蓯蓉10 g。

2.1.4 肝風(fēng)已熄，脾腎陽虧 證見半身不遂，口角歪斜，語言謇澀，口角流涎，面色淡白，困倦多睡，畏寒喜暖，口不渴，或飲水較少，喜熱飲，夜尿頻多，或滴瀝不盡，甚者小便失禁，大便日不行而無腹脹，更有甚者大便十?dāng)?shù)日一行，舌質(zhì)黯淡，苔白或黃白厚膩，苔面水滑，滿口津液，脈弦無力或澀。治宜溫陽補腎，升陽益氣，活血通絡(luò)。方予四逆湯加味。藥物組成：附子(先煎)10～15 g，干姜10 g，炙甘草10 g，桂枝10 g，鹿茸(單煎)2 g，枸杞子10 g，肉蓯蓉10 g，菟絲子10 g，淫羊藿10 g，白術(shù)15 g，茯苓10 g，砂仁10 g，石菖蒲10 g，烏梅10 g，生姜10 g，生黃芪25 g，地龍10 g，川芎10 g，全蝎6 g，蜈蚣2條。

3 驗案舉隅

祁某，男，42歲，2010-09-10入院。陣發(fā)性肢體不遂麻木15 d入院?；颊哂谌朐呵?0 d無明顯誘因突然出現(xiàn)視物成雙，頭暈，陣發(fā)性左側(cè)肢體不遂，麻木伴口角歪斜，語言謇澀，每次發(fā)作2～3 min緩解，每日發(fā)作3～5次，于某醫(yī)院住院治療，行西醫(yī)常規(guī)治療，癥狀不能緩解并持續(xù)加重，遂轉(zhuǎn)入我院來診?？淘\：陣發(fā)性左側(cè)肢體不遂，麻木伴口角歪斜，每日發(fā)作10余次，每次5～10 min，發(fā)作時左側(cè)肢體肌力0級，伴視物成雙，頭暈，語言謇澀，納可，寐安，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷：先兆中風(fēng)。西醫(yī)診斷：短暫性腦缺血發(fā)作。西醫(yī)常規(guī)給予抗凝、抗血栓形成、改善腦供血、腦保護(hù)及腦細(xì)胞代謝藥物治療。中醫(yī)辨證為脾腎虧虛，虛風(fēng)內(nèi)動。治宜溫陽補腎健脾，熄風(fēng)通陽。方用當(dāng)歸四逆湯合四逆湯加減。藥物組成：當(dāng)歸10 g，桂枝10 g，烏梅10 g，細(xì)辛10 g，通草10 g，附子15 g，干姜10 g，炙甘草10 g，菟絲子10 g，枸杞子10 g，砂仁10 g，白術(shù)15 g，茯苓10 g，生姜15 g，蜈蚣2條，全蝎6 g，生黃芪30 g，地龍10 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次飯后溫服。3 d后，患者陣發(fā)性肢體不遂麻木仍每日發(fā)作10余次，每次發(fā)作5～10 min，發(fā)作時肢體肌力Ⅲ級，自訴每發(fā)作前覺四肢冷涼，隨即發(fā)作，舌淡，苔薄白有齒痕，脈弦。證屬脾腎虧虛，下元虧虛，肝陽不升，肝風(fēng)內(nèi)動。上方基礎(chǔ)上加強通陽熄風(fēng)，加桂枝20 g、細(xì)辛15 g，繼續(xù)服用6劑。6 d后，陣發(fā)性肢體不遂未再發(fā)作，繼服上方10劑痊愈出院，隨訪6個月未復(fù)發(fā)。

按：本例患者因腎陽不足，陽氣宣泄不及致氣機逆亂而化風(fēng)出現(xiàn)先兆中風(fēng)諸癥。治以四逆湯溫補陽氣，當(dāng)歸四逆湯通陽，助肝木溫升而熄風(fēng)。其中白芍藥酸斂而寒，不適肝陽不升，故代之以烏梅以養(yǎng)肝斂肝而通經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》示其：“下氣，除熱煩滿，安心，偏枯不仁”。菟絲子、枸杞子補腎填精；砂仁、白術(shù)、茯苓、生姜健脾化濕，調(diào)暢中焦，助肝陽溫升；蜈蚣、全蝎、地龍熄風(fēng)通絡(luò)；黃芪補氣升陽而熄風(fēng)。3劑后加大桂枝、細(xì)辛通陽之力后諸癥緩解而收全功。

小結(jié)目前，中醫(yī)對中風(fēng)的治療急性期以清熱化痰、通腑開竅醒腦及潛陽熄風(fēng)通絡(luò)為主；恢復(fù)期以益氣活血化瘀通絡(luò)為主。李主任治療中風(fēng)對于腎陰不足、肝陽暴張化風(fēng)者，以滋陰潛陽為主，待肝陽潛藏后再以溫腎補陽通絡(luò)；對于腎陽不足，宣泄不及，肝陽不升化風(fēng)者，以溫腎補陽通陽為主，臨床效果頗佳，為中風(fēng)的治療提供了新的理論及方向。

(本文編輯：曹志娟)

邢舒恒(1972—)，男，副主任中醫(yī)師，碩士。從事中醫(yī)腦病臨床研究工作。研究方向：中醫(yī)中藥治療老年病。

R287;R743.305

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1002-2619(2014)05-0654-02

2012-10-17)