褚桂林

隨著關(guān)節(jié)手術(shù)技術(shù)的提高，人工全髖全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，也是一種重要的治療手段。2012年3月我科收治1例摔傷致右股骨頸骨折伴10年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形的患者，同期施行同側(cè)人工全膝全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者經(jīng)精心圍手術(shù)期護(hù)理，取得滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，男，57歲，主因摔傷致右髖部疼痛、活動受限3 d于2012年3月10日9:00收入院，患者有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史10年，查體見四肢關(guān)節(jié)畸形，右膝呈屈曲攣縮畸形，活動度伸膝－45°至屈膝100°，右膝關(guān)節(jié)活動受限。右髖部腫脹及瘀青，右下肢外旋短縮1 cm伴畸形，右髖壓痛(+)、軸向叩擊痛(+)，右髖關(guān)節(jié)活動因疼痛受限，Bryant三角底邊明顯縮短。考慮單純更換髖關(guān)節(jié)術(shù)后效果不理想，與患者及其家屬協(xié)商后，于3月14日在全身麻醉下同時行同側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)?；颊咝g(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，痊愈出院。術(shù)后隨訪1年，膝關(guān)節(jié)活動度屈膝恢復(fù)到120°，行動獨(dú)立，無需拄拐。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者缺乏對人工關(guān)節(jié)手術(shù)的了解，加上住院費(fèi)的考慮，術(shù)前感到緊張焦慮，護(hù)士主動向患者宣教疾病有關(guān)知識及手術(shù)注意事項(xiàng)，發(fā)放專業(yè)的宣傳手冊，讓患者安心、放心，積極配合手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 全面檢查心、肝、肺、腎等重要臟器功能，了解下肢有無血栓，詳細(xì)詢問有無感冒、齲齒、泌尿道感染，控制伴發(fā)疾病，了解近期用藥情況，術(shù)前1周停用抗凝血藥物。術(shù)前1 d及術(shù)前30 min遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，使用激素減少出血機(jī)會。常規(guī)禁食、禁水、灌腸。

2.1.3 皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前1 d常規(guī)備皮，動作輕柔，避免劃傷。2.1.4 功能鍛煉 術(shù)前戒煙戒酒，注意保暖，避免著涼，指導(dǎo)家屬在術(shù)后如何正確搬動肢體，練習(xí)床上使用大小便器，避免術(shù)后不正確的搬動造成髖關(guān)節(jié)脫位及排便困難，保證手術(shù)順利進(jìn)行［1］。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 患者術(shù)后常規(guī)去枕平臥24 h，禁食、禁水6 h，以避免嘔吐誤吸。給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量吸氧，全面監(jiān)測生命體征變化。術(shù)后第2天床頭抬高30°，告知患者不可翻身、側(cè)臥、交叉腿。

2.2.2 自體血回輸器的護(hù)理 術(shù)后患者膝部彈力繃帶加壓包扎(或者穿下肢彈力襪)。術(shù)中放置1條細(xì)引流管，用于術(shù)后排出關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血，外接引流裝置及自體血回輸器，將切口引流出的血液經(jīng)過回收過濾在術(shù)后6 h內(nèi)回輸入患者體內(nèi)，以減少失血量。注意觀察術(shù)后切口有無滲血，根據(jù)引流量選擇最佳時間回輸血液。應(yīng)用回收式自體血回輸不僅可以節(jié)約血源，而且可以減少不必要的輸血反應(yīng)［2］。

2.2.3 疼痛護(hù)理 患者術(shù)后有中度疼痛，告知患者提前鎮(zhèn)痛比疼痛發(fā)生時使用止痛藥物的效果要好。患者已安裝靜脈止痛泵，告知其使用方法。到術(shù)后第3天拔除止痛泵，選擇口服止痛藥或者靜青栓塞肛就能緩解疼痛。告知止痛藥在鍛煉前1.5 h 使用最佳。

2.2.4 飲食護(hù)理 注意加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)及足夠的碳水化合物，以減輕切口水腫，防止感染。告知家屬供給患者富含膠原、多種維生素及礦物質(zhì)的食物，以利于切口愈合。

2.2.5 預(yù)防血栓、感染 下肢手術(shù)后有血栓形成的可能，患者術(shù)后彈力繃帶加壓包扎，口服拜瑞妥或者皮下注射速碧林，空氣壓力波的輔助治療，可以降低血栓形成危險性。此外，要鼓勵患者術(shù)后早期開始運(yùn)動和行走。臥床時，要經(jīng)常屈伸踝關(guān)節(jié)，以防止血栓形成。雙下肢手法按摩結(jié)合常規(guī)抗凝治療對預(yù)防膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成有顯著的效果［3］。常規(guī)術(shù)前術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染。該患者術(shù)后未發(fā)生癥狀性肺栓塞、切口無感染。

2.2.6 功能鍛煉 人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)置換關(guān)節(jié)只是給患者有了改善功能的條件，要達(dá)到恢復(fù)功能的目的，必須在術(shù)后的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)下通過一系列的康復(fù)訓(xùn)練才能完成［4］。

2.2.6.1 預(yù)防水腫 可將患肢用軟枕抬高，患肢遠(yuǎn)端應(yīng)高于心臟水平，而近端(大腿)略低于心臟水平以利于血液回流。膝關(guān)節(jié)屈曲5°～10°，以防腓總神經(jīng)麻痹，踝關(guān)節(jié)背屈90°，足跟懸空，防止受壓。

2.2.6.2 踝泵運(yùn)動 手術(shù)后當(dāng)天起即可在床上做此運(yùn)動，患者用力把膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背屈，再努力收縮大腿和小腿肌肉至少6 s，之后完全放松。使股四頭肌等長收縮，旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)，隨意活動腳趾，促進(jìn)血液回流。練習(xí)應(yīng)分組進(jìn)行，每組5～10次，每天3～6組。每個動作應(yīng)盡量做到位，由慢至快。2.2.6.3 壓腿練習(xí) 告知患者練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸直比屈曲更重要。術(shù)后第2天患者可坐起練習(xí)按壓膝關(guān)節(jié)，患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)有屈曲攣縮畸形，指導(dǎo)其將腿伸直放在床上，用軟墊墊于足跟處，并將雙手放在膝蓋上方，輕輕下壓，使腿盡量伸直，每次都要維持5 min左右，到患者不能忍受的疼痛程度為止，這是鍛煉伸直的最好方法。

2.2.6.4 彎腿練習(xí) 術(shù)后第3天起開始練習(xí)。開始時可在床側(cè)進(jìn)行，患者坐于床邊自然放松，腿憑借重力垂到床下，就能達(dá)到90°，然后再用健腿放到前方，幫助向后壓患肢，即可增加屈膝角度，用力大小以患者能夠忍受為度，如果能維持用力幾分鐘，效果更好。

2.2.6.5 主動膝關(guān)節(jié)屈伸活動 手術(shù)后第3天開始練習(xí)。在股四頭肌、腓腸肌肌力得到一定恢復(fù)，術(shù)后疼痛較輕時，在康復(fù)師的幫助下進(jìn)行。

2.2.6.6 習(xí)步架站立練習(xí)、步態(tài)訓(xùn)練 指導(dǎo)患者用雙手握好把手，身體站立，目視前方，先練習(xí)站立再向前移動習(xí)步架，然后移動健腿，再移患腿(注意習(xí)步架放穩(wěn)后再移腿)。注意患肢部分負(fù)重。

2.2.7 出院指導(dǎo) 教會患者及家屬訓(xùn)練方法，患者在家中應(yīng)盡量完成康復(fù)訓(xùn)練計劃。訓(xùn)練中應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(不要做跳躍和急轉(zhuǎn)運(yùn)動)，防止關(guān)節(jié)損傷。行走時患者應(yīng)每天增加行走的次數(shù)，其次才是逐漸增加行走的距離。并應(yīng)注意以小步走動來轉(zhuǎn)身，避免扭轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)。告知患者在術(shù)后3個月內(nèi)不翻身、不側(cè)臥、不翹二郎腿、不要坐在低軟的沙發(fā)或躺椅上、不使用低矮的馬桶等。在家洗浴時，避免滑倒，預(yù)防感冒，遵循小病大治的原則，以防置換關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期感染。

總之，下肢多關(guān)節(jié)病變的同期同側(cè)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，具有省時、省錢、康復(fù)快、見效快等優(yōu)點(diǎn)。充分的術(shù)前護(hù)理是手術(shù)成功的前提，術(shù)后生命體征的監(jiān)測、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理以及正確的功能鍛煉指導(dǎo)，是患者早日回歸社會的重要保障［5］。

［1］ 趙 晶，張有皓，董 薪，等.多關(guān)節(jié)同期置換術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15(33):3493 －3495.

［2］ 顧萍萍.回收式自體血回輸在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(8):1259 －1260.

［3］ 呂厚忠，張建春.手法按摩預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成82例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2011，11(12):2941－2942.

［4］ 劉秀茹，孫宗美.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理中的肢體運(yùn)動訓(xùn)練指導(dǎo)［J］.中國臨床康復(fù)，2002，6(6):896 －897.

［5］ 彭淑芬.腹腔鏡膽囊切除術(shù)176例圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中國臨床護(hù)理，2012，4(1):33 －34.