董周威

(哈爾濱市第四醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150026)

在嗓音醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，雖然嗓音疾病的診斷和治療已經(jīng)取得了相當(dāng)?shù)倪M(jìn)步，但是對于如何評價(jià)發(fā)聲功能和嗓音障礙的程度還缺乏有效的方法。這是由于嗓音是一種復(fù)雜的多維現(xiàn)象，它既是一種呼吸氣流作用下的聲帶振動和產(chǎn)生聲音的聲學(xué)現(xiàn)象，又是一種主觀心理聽覺現(xiàn)象，同時(shí)還是一種社會、人際、情感和交流現(xiàn)象。因此，建立統(tǒng)一規(guī)范的嗓音障礙評估方法，是現(xiàn)代嗓音醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然要求［1］。目前對嗓音障礙的評估主要有以下幾個(gè)方面:專業(yè)人員的主觀感知評估、嗓音的客觀聲學(xué)參數(shù)、生理學(xué)參數(shù)和氣流動力學(xué)參數(shù)的測試、嗓音障礙患者的自我評估［2］。嗓音質(zhì)量的改變是患者就診的直接原因，也是最關(guān)心的問題。因此，對嗓音障礙的性質(zhì)和程度的評估尤為重要，同時(shí)也是制訂治療方案的基礎(chǔ)。我們將這些不同的參數(shù)整合起來，建立一個(gè)具有科研和臨床實(shí)用價(jià)值的嗓音客觀多參數(shù)模型，使嗓音評估客觀化、科學(xué)化和數(shù)據(jù)化。

1 材料與方法

1.1 臨床資料:從2013年1月至2013年10月我科就診的嗓音病患者102例，其中男42例，女60例，年齡12～75歲，病程1 d～5年。

1.2 方法:將我們所有嗓音病患者進(jìn)行嗓音評估，包括喉的常規(guī)檢查，電子喉鏡檢查，主觀評價(jià)如GRBAS評估、CAPEV評估、嗓音障礙指數(shù)評估、自我評定等級量表、嗓音相關(guān)生活質(zhì)量評估，客觀聲學(xué)評估如嗓音聲學(xué)測量，電聲門圖評估、最長聲時(shí)測量、s/z比值測量、最長數(shù)數(shù)能力的測量、共鳴功能評估、構(gòu)音障礙評估。其中喉部常規(guī)檢查、電子喉鏡、主觀評估部分主要由專業(yè)耳鼻喉科醫(yī)生來完成，客觀評估由美國泰億格公司生產(chǎn)的Dr.speech嗓音評估軟件和電聲門圖來完成，我們將這些評估方法應(yīng)用于每一位嗓音病患者，針對結(jié)果進(jìn)行篩選，最后建立了一套多參數(shù)模型應(yīng)用于嗓音評估。

2 結(jié)果

喉常規(guī)檢查無太大差異，在主觀評估中，GRBAS評估與客觀評估一致性達(dá)85.3%、CAPE－V評估與客觀評估一致性達(dá)74.6%、嗓音障礙指數(shù)評估與客觀評估一致性達(dá)79.3%、自我評定等級量表與客觀評估一致性達(dá)86.4%、嗓音相關(guān)生活質(zhì)量評估與客觀評估一致性達(dá)70.3%，客觀聲學(xué)評估如嗓音聲學(xué)測量，電聲門圖評估、最長聲時(shí)測量、s/z比值測量、最長數(shù)數(shù)能力的測量、共鳴功能評估應(yīng)用于嗓音評估，構(gòu)音障礙患者在成人中出現(xiàn)較少，我們可以對一些有特殊表面的患進(jìn)行單獨(dú)的評估，不列入常規(guī)評估的體系，將其刪掉，由此我們建立了一套非常完整的嗓音評估多參數(shù)模型，有利于我們診斷患者發(fā)聲障礙的類型，全面系統(tǒng)的評估嗓音病患者的狀況，制定治療方案。

3 討論

我科1991年，成立嗓音門診，1997年被市衛(wèi)生局批準(zhǔn)為哈爾濱市嗓音病防治研究所。自嗓音病研究所成立以來，在嗓音疾病的診斷和治療方面取得了很大的進(jìn)展，但在嗓音病的術(shù)前術(shù)后系統(tǒng)評估方面，一直未能全面開展。人類的嗓音及言語的產(chǎn)生過程非常復(fù)雜，有賴于動力器官、振動器官、共鳴器官、構(gòu)音器官及神經(jīng)系統(tǒng)等協(xié)同完成，人體任何系統(tǒng)的功能障礙都可以影響發(fā)音，因此如何運(yùn)用各種現(xiàn)代技術(shù)手段和評估檢查方法，進(jìn)行早期、專業(yè)化診斷成為亟待解決的問題。

近年來，嗓音評估成為嗓音醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)熱點(diǎn)問題，對于這方面的研究屢見不鮮，但大多數(shù)僅從某一方面去研究嗓音疾病與各種參數(shù)之間的關(guān)系，很少有學(xué)者能將所有關(guān)于嗓音疾病的主觀和客觀評估相統(tǒng)一起來，建立具有科研和臨床應(yīng)用價(jià)值的多參數(shù)評估模型，避免繁瑣、費(fèi)時(shí)的單純主觀感知評估，科學(xué)的對各種嗓音疾病作出一個(gè)全面的評估，對疾病的早期診斷和治療效果作出一個(gè)合理的評價(jià)，使嗓音評估數(shù)據(jù)化、客觀化。

有效的病史獲取及體格檢查是嗓音疾病診斷的基礎(chǔ)。在病史及體格檢查的基礎(chǔ)上，再進(jìn)行嗓音病的專業(yè)評估，從主觀和客觀兩方面，對嗓音疾病進(jìn)行全面的評估?，F(xiàn)在我科擁有Olympus電子喉鏡一臺，為我們?nèi)娴臋z查鼻咽喉部的情況，提供了一個(gè)很好的途徑。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前嗓音評估的方面比較權(quán)威的聽覺感知GRBAS評估、嗓音障礙指數(shù)、聲學(xué)測試和電聲門圖測量，完全可以全面的評估各種嗓音疾病患者的嗓音參數(shù)變化、疾病本身對患者的各方面產(chǎn)生的影響和對治療前后患者的嗓音質(zhì)量進(jìn)行全面系統(tǒng)的評估，指導(dǎo)發(fā)聲訓(xùn)練。其中聽覺感知評估GRBAS評估主要由專業(yè)的醫(yī)生來完成。嗓音障礙指數(shù)則由患者配合醫(yī)生來共同完成。我科擁有的美國泰億格電子有限公司生產(chǎn)的5.0版嗓音功能檢測儀，可以系統(tǒng)的進(jìn)行聲學(xué)測試和電聲門圖測量。為了讓這些評估更加系統(tǒng)化，我們制定了一個(gè)完善的評估量表，及時(shí)的記錄患者的各種參數(shù)變化，為今后的治療提供科學(xué)的依據(jù)，也為今后科研的開展打下一個(gè)堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

嗓音的自然特性決定了嗓音是一種主觀聽感知現(xiàn)象，盡管存在對術(shù)語、方法和可靠性的爭議，聽感知評估仍是臨床最廣泛應(yīng)用的評估方法。聽評委的評估結(jié)果是嗓音質(zhì)量評估的基礎(chǔ)，同時(shí)也是檢驗(yàn)嗓音客觀測試參數(shù)有效性和敏感性的參考標(biāo)準(zhǔn)［1］。隨著電子計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展和嗓音醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)步，在嗓音的客觀檢測方面提供了針對嗓音的聲學(xué)、空氣動力學(xué)及生理學(xué)參數(shù)的檢測。嗓音客觀評估的意義:①早期發(fā)現(xiàn)聽覺還沒有感知出來的嗓音異常;②指導(dǎo)發(fā)聲訓(xùn)練，根據(jù)所測試到的異常參數(shù)建議采用相應(yīng)的發(fā)聲訓(xùn)練方法;③測試結(jié)果的數(shù)據(jù)化，可動態(tài)觀察治療過程中嗓音改善的情況，并可作為客觀依據(jù)證實(shí)患者及治療者的主觀印象;④評價(jià)嗓音外科手術(shù)治療效果，以及對不同治療方法進(jìn)行比較分析;⑤對變聲期聲音變化進(jìn)行監(jiān)測，以及對音調(diào)異常進(jìn)行診斷;⑥喉癌功能手術(shù)后發(fā)聲機(jī)制的研究。嗓音的多維性決定了不可能用單一的參數(shù)來評價(jià)發(fā)聲功能的正?；虍惓＃魏我环N檢查方法不論多么有用，只是評估喉功能的某一方面［2］。因此，嗓音的評估應(yīng)該是多參數(shù)的，如何綜合各種檢測參數(shù)來評估和量化嗓音質(zhì)量，使其在喉科學(xué)的臨床應(yīng)用能達(dá)到聽力學(xué)檢查在耳科學(xué)的應(yīng)用水平，在嗓音醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也能夠?qū)崿F(xiàn)對嗓音質(zhì)量和發(fā)聲功能的統(tǒng)一評估方法仍然是嗓音檢測在臨床應(yīng)用中的重要課題?；谏鲜鲅芯勘尘?，我們擬建立一套完善的嗓音評估多參數(shù)模型，制訂一個(gè)全面的嗓音評估量表，其目的是進(jìn)行嗓音主觀聽感知評估和客觀聲學(xué)參數(shù)評估的系列研究，實(shí)現(xiàn)嗓音評估的數(shù)據(jù)化和客觀化，從而為臨床提供一套評估嗓音障礙程度和評價(jià)治療效果的客觀方法。

［1］ 韓德民，徐文.嗓音醫(yī)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:63.

［2］ 于萍，王榮光.嗓音疾病與嗓音外科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:55.