胸腔注射尿激酶治療不同胸腔積液量分隔結(jié)核性胸膜炎效果差異的研究

孫金昊 劉玉芳 張春艷 李玉靜 侯宏偉

結(jié)核性胸膜炎是內(nèi)科常見(jiàn)疾病，是由于胸膜對(duì)結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物發(fā)生的變態(tài)反應(yīng)而產(chǎn)生的胸膜炎癥。治療結(jié)核性胸膜炎常采用抽取胸腔積液聯(lián)合抗結(jié)核治療，多數(shù)患者可以取得較好效果。但如治療不及時(shí)，患者可能出現(xiàn)不同程度的胸膜纖維化、胸膜粘連、胸水分隔、包裹、胸膜肥厚，從而影響肺功能，導(dǎo)致治療預(yù)后較差，甚至可能出現(xiàn)膿胸及胸廓變形等并發(fā)癥。本文主要針對(duì)已形成胸腔積液分隔的結(jié)核性胸膜炎的引流方式進(jìn)行研究，根據(jù)胸腔積液彩超測(cè)量深度進(jìn)行分組，通過(guò)多點(diǎn)胸腔穿刺與胸腔注入尿激酶對(duì)胸腔積液引流，并比較兩種方式的效果，以評(píng)價(jià)更為有效的胸腔積液引流方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年7月至2013年7月期間在河北省胸科醫(yī)院醫(yī)院內(nèi)科住院的結(jié)核性胸腔積液患者189例，患者胸腔積液深度經(jīng)胸腔彩超檢查均不少于25 mm，可進(jìn)行穿刺定位，且均存在分隔。患者抗癆方案均采用HRZE。采用抽簽法隨機(jī)分為胸腔注入尿激酶組(試驗(yàn)組)及多點(diǎn)胸腔穿刺組(對(duì)照組)。試驗(yàn)組99例，男54例，女45例;年齡(34.12±8.23)歲;再根據(jù)彩超測(cè)量胸腔積液深度分為:a組(＞25 mm＜積液量≤35 mm)32例、b組(35 mm＜積液量≤45 mm)37例、c組(積液量＞45 mm)30例。對(duì)照組90例，男47例，女43例;平均年齡(35.12±9.10)歲;按胸腔積液量少、中、大分組分別為a組27、b組35和c組28例。4組患者的年齡、性別比及病情構(gòu)成差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 診斷條件:根據(jù)病史具有與結(jié)核性胸膜炎相符合的發(fā)熱、胸悶、氣短、咳嗽、咳痰等癥狀，胸腔積液體征、胸部X線(xiàn)表現(xiàn)、胸腔彩超檢查示胸腔內(nèi)存在分隔的液性暗區(qū)、胸水化驗(yàn)結(jié)果ADA數(shù)值大于45 U/L、PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性或陽(yáng)性，抗結(jié)核治療有效，且排除其他原因引起的胸腔積液而確診為結(jié)核性滲出性胸膜炎。

1.2.2 胸腔積液引流方式:試驗(yàn)組患者均行胸腔彩超定位后或在彩超引導(dǎo)下進(jìn)行胸腔穿刺并注入尿激酶100萬(wàn)單位，1 d后再次胸腔穿刺抽出胸腔積液。每周注藥兩次，直至彩超顯示胸腔積液深度低于20 mm并持續(xù)2周。對(duì)照組均行胸腔彩超定位后或在彩超引導(dǎo)下進(jìn)行胸腔穿刺隔日1次，不進(jìn)行胸腔注藥，直至胸腔積液深度低于20 mm并持續(xù)1周。

1.3 抗癆方案 2組在觀察療效期間均采用HRZE(異煙肼0.3 g，1 次/d、利福平 0.45 g，1 次/d、吡嗪酰胺0.5 g，3 次/d、乙胺丁醇 0.75 g，1 次/d)或者 HRZS(異煙肼 0.3 g，1 次/d、利福平 0.45 g，1 次/d、吡嗪酰胺0.5 g，3次/d、鏈霉素75萬(wàn)U，肌內(nèi)注射，1次/d)抗癆治療。均應(yīng)用水飛薊賓進(jìn)行預(yù)防性保肝。

1.4 療效判斷 以復(fù)查彩超顯示患者胸腔積液深度少于20 mm，且能穩(wěn)定2周以上為治療目標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 試驗(yàn)組c組、b組、a組胸腔積液組患者積液深度小于20 mm并持續(xù)2周所需要的時(shí)間分別為(14.25±4.67)d、(11.81 ±3.87)d、(8.02 ±2.98)d。對(duì)照組 c組、b組、a組胸腔積液患者所需分別為(17.22 ±4.86)d、(14.75 ±4.06)d、(8.22 ±2.49)d，試驗(yàn)組中b組c組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，試驗(yàn)組中a組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 不良反應(yīng) 所有試驗(yàn)組入選病例均對(duì)尿激酶治療耐受良好，未發(fā)現(xiàn)胸痛和寒戰(zhàn)發(fā)熱，試驗(yàn)組與對(duì)照組患者均未由于胸腔穿刺導(dǎo)致氣胸、胸腔內(nèi)普通菌感染等并發(fā)癥。

3 討論

結(jié)核性胸膜炎常因各種原因延誤診斷，或因胸水處理不及時(shí)、不徹底，遺留不同程度的胸膜粘連、包裹，嚴(yán)重者導(dǎo)致肺功能減低和肺膨脹不全等不可逆改變［1］，甚至需要手術(shù)處理 。據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，在結(jié)核性滲出性胸膜炎胸腔積液中纖維蛋白原含量為(5.6±1.0)g/L［2］，而且隨纖維蛋白原含量的越高，其胸膜粘連、胸腔積液分隔的發(fā)生的幾率會(huì)逐步提高［3］，這說(shuō)明改善預(yù)后的最好的方式便是及時(shí)引流胸腔積液，但對(duì)于已經(jīng)分隔的結(jié)核性胸膜炎胸腔積液患者來(lái)說(shuō)引流積液困難便成為了最大的問(wèn)題。解決分隔胸腔積液的引流問(wèn)題最直接的便是彩超定位下多點(diǎn)胸腔穿刺，但部分患者仍不能完全有效的應(yīng)用這種方法而縮短住院時(shí)間、減少治療費(fèi)用。近些年來(lái)國(guó)內(nèi)外醫(yī)療工作者應(yīng)用胸腔注入尿激酶溶解分隔來(lái)提高胸腔穿刺引流胸腔積液的效率。

尿激酶是纖溶酶原激活物，能夠激活纖溶酶原，促進(jìn)纖維蛋白溶解。將尿激酶注入結(jié)核性胸腔積液患者胸腔內(nèi)，溶解分布于胸膜表面或漂浮于胸液中的纖維蛋白，可以清除胸膜粘連和間隔形成，同時(shí)降低胸水粘稠性，保證胸腔積液引流通暢，增加胸腔引流量，使肺得以復(fù)張［4］。胸腔內(nèi)注入尿激酶對(duì)預(yù)防和治療結(jié)核性胸膜炎的效果國(guó)內(nèi)外已廣泛報(bào)道［5，6］，但也有研究顯示尿激酶有明顯的促進(jìn)胸膜滲出的作用，在臨床工作中臨床醫(yī)師甚至發(fā)現(xiàn)在某些患者身上尿激酶這種作用甚至?xí)黠@影響治療效果［7-9］。這為我們帶來(lái)的問(wèn)題便是哪種患者更加適于多點(diǎn)胸腔穿刺，而哪些病人更適應(yīng)于胸腔內(nèi)注入尿激酶。

本研究選取分隔后的結(jié)核性胸膜炎患者為研究對(duì)象，并根據(jù)分隔積液在彩超測(cè)量的深度為依據(jù)將試驗(yàn)組與對(duì)照組分別細(xì)分為a組(少量胸腔積液組)、b組(中等量胸腔積液組)及c組(大量胸腔積液組)，分別將試驗(yàn)組與對(duì)照組的a組、b組、c組兩兩比較，分別比較兩組患者經(jīng)胸腔彩超檢查胸腔積液深度低于20 mm(持續(xù)2周)所需要的天數(shù)。在c組之間的比較及b組之間的比較中試驗(yàn)組較對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì)(P＜0.05)，而a組中兩種治療方法并未顯示出差異(P＞0.05)。應(yīng)用尿激酶可以預(yù)防結(jié)核性胸膜炎的胸膜粘連及胸腔積液分隔，但這種治療方法同樣帶來(lái)的更多的胸腔積液滲出，這種作用對(duì)于分隔的結(jié)核性胸膜炎同樣存在。在胸腔積液量較多的分隔結(jié)核性胸膜炎患者中尿激酶對(duì)分隔的溶解作用使難以引流的積液得以引流，且這種作用掩蓋了尿激酶增加胸膜滲出的負(fù)面影響，使患者胸腔積液得以更快的降低到20 mm以下。而試驗(yàn)組與對(duì)照組少量分隔胸腔積液組的對(duì)比中，尿激酶的增加胸膜滲出的負(fù)面影響致使試驗(yàn)組患者胸腔積液深度小于20 mm的天數(shù)略長(zhǎng)于對(duì)照組，雖然無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但本研究的入組患者數(shù)尚少，可能在再繼續(xù)擴(kuò)大患者例數(shù)后能夠取得陽(yáng)性的結(jié)果?？傊?，胸腔注入尿激酶在大量及中等量的分隔胸腔患者中可以取得強(qiáng)于多點(diǎn)胸腔穿刺的效果，而對(duì)于少量分隔積液的患者兩種方法均可以選擇。

胸腔注入尿激酶可能出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、出血等并發(fā)癥，在本研究的試驗(yàn)組中并未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。試驗(yàn)組與對(duì)照組中無(wú)患者出現(xiàn)因胸腔穿刺導(dǎo)致的氣胸及肋間神經(jīng)、血管損害，少數(shù)患者出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，均于對(duì)癥處理后癥狀消失。故胸腔注入尿激酶及多點(diǎn)胸腔穿刺均為安全的治療結(jié)核性分隔積液的方法。

1 丁東，鄧群益，張懷嶺，等.胸膜腔內(nèi)注入尿激酶預(yù)防結(jié)核性滲出性胸膜炎所致胸膜肥厚和包裹性積液的研究.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24:32-34.

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