李娟，朱婷婷，劉超，馬芹芹，王蔚雯

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院骨科15區(qū)1、護(hù)運(yùn)中心2，江蘇南京210002)

·護(hù)理·

一例高齡股骨頸骨折合并3種基礎(chǔ)疾病患者的護(hù)理

李娟1，朱婷婷1，劉超1，馬芹芹1，王蔚雯2

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院骨科15區(qū)1、護(hù)運(yùn)中心2，江蘇南京210002)

高齡；股骨頸骨折；基礎(chǔ)疾病；護(hù)理

人工髖關(guān)節(jié)置換是治療股骨頸骨折比較理想的方法，隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)越來越成熟，不僅老齡患者選擇了手術(shù)治療，也有部分的90歲以上的高齡患者為了改變生活的質(zhì)量，也勇于嘗試。我科2013年10月31日收治1例超高齡股骨頸骨折合并糖尿病、腦梗塞及支氣管哮喘3種基礎(chǔ)疾病的患者，通過控制基礎(chǔ)疾病后給予手術(shù)治療及護(hù)理，患者現(xiàn)已康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，90歲，軍人遺屬?；颊?013年10月30日意外跌傷右髖部，受傷當(dāng)即致右側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛、局部腫脹、活動(dòng)受限，不能站立行走。既往有糖尿病病史17年，口服拜糖平，自訴餐前血糖控制可，餐后血糖高。支氣管哮喘史58年，患者自訴近17年來未再發(fā)作。發(fā)現(xiàn)陳舊性腔隙性腦梗塞4年，服用阿司匹林。入院查體：體溫36.9℃，脈搏75次/min，呼吸14次/min，血壓98/53 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，Braden(壓瘡風(fēng)險(xiǎn))評(píng)分15分，DVT(血栓風(fēng)險(xiǎn))評(píng)分6分，NRS(營(yíng)養(yǎng)指數(shù))評(píng)分2分，MBI(自理能力)評(píng)分50分，跌倒評(píng)分12分，疼痛評(píng)分3分，輔助檢查：血糖9.1 mmol/L，纖維蛋白原12 μg/ml，抗凝血酶Ⅲ75.4%，X線片檢查示：右股骨頸骨折。2013年11月6日在椎管內(nèi)麻醉下行右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的精心治療與護(hù)理，未出現(xiàn)并發(fā)癥，并能在助行器的輔助下下地行走5～10min，于2013年11月11日出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 預(yù)防出血護(hù)理患者入科前因腦梗塞服用阿司匹林，阿司匹林主要是有抗凝血，改善絕經(jīng)后婦女骨密度[1]，但是該藥易加重術(shù)中出血，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，入科后，囑咐患者立即停止服用阿司匹林，11月5日復(fù)查凝血四項(xiàng)，纖維蛋白原4 μg/ml，抗凝血酶Ⅲ90%，均處于正常范圍。

2.1.2 高血糖護(hù)理該患者有糖尿病17年，空腹血糖控制尚可，但餐后控制得不好，我們采取糖尿病飲食與運(yùn)動(dòng)療法，未能取得很好的療效，在11月3日遵醫(yī)囑使用優(yōu)泌林R三餐前30 min皮下注射，用藥后30 min進(jìn)食，血糖控制效果很好，并達(dá)到手術(shù)指針11 mmol/L[2]。

2.1.3 生活護(hù)理患者M(jìn)BI評(píng)分為50分，生活自理能力缺乏，我們?cè)诨颊呷肟坪螅瑢⒑韧甑?.5 L的飲料瓶修剪成自制便盆，在開口處使用寬布膠布包裹，防止刮傷患者的皮膚。每周二進(jìn)行三短六潔護(hù)理，每3 d為患者進(jìn)行床上洗頭1次，每天協(xié)助打飯并做好餐前護(hù)理等。我們的護(hù)理得到患者及家屬的高度滿意，滿意度問卷調(diào)查為100分。

2.1.4 預(yù)防跌倒護(hù)理患者入科后的跌倒評(píng)分為12分，屬于高度危險(xiǎn)患者，在臥床期間加強(qiáng)護(hù)欄保護(hù)，告知患者及家屬有跌倒危險(xiǎn)并簽字，床頭懸掛“預(yù)防跌倒/墜床”標(biāo)識(shí)，將呼叫器及用物放置患者易取處，并告知陪護(hù)人員離開時(shí)與責(zé)任護(hù)士聯(lián)系，防止患者發(fā)生墜床的危險(xiǎn)。

2.1.5 術(shù)前訓(xùn)練術(shù)前訓(xùn)練是快速康復(fù)[3]的一重要環(huán)節(jié)，功能鍛煉的原則是由遠(yuǎn)到近，遠(yuǎn)端以踝關(guān)節(jié)背伸趾屈及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)為主；近端以股四頭肌等長(zhǎng)收縮為主，用力將腳趾頭往上勾，停留5 s后放平，每天活動(dòng)2～3次，每次活動(dòng)15～20個(gè)。其次，練習(xí)床上大小便及有效咳嗽咳痰，防止泌尿系及肺部感染的發(fā)生。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 特殊體位護(hù)理患者術(shù)后回病房后立即將右下肢采取外展中立位，外展位：患肢縱軸與床的垂直平分線的夾角為20°～30°，使用下肢梯形枕固定；中立位：患肢縱軸與患肢足底的夾角為90°，使用丁字鞋固定。翻身：采用兩人翻身法，一人站在患者的一側(cè)，一手放置于對(duì)側(cè)肢體的肩部，另一只手放置于對(duì)側(cè)肢體的臀部，一人站在對(duì)側(cè)，輕輕牽拉患肢，防止內(nèi)收、內(nèi)旋體位的出現(xiàn)，向健側(cè)翻身時(shí)，在兩腿之間墊一軟枕，防止假體脫位。

2.2.2 預(yù)防DVT護(hù)理患者的DVT評(píng)分為5分，屬于超高度危險(xiǎn)的患者，手術(shù)6 h后遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素鈉4 000 IU/d；氣壓治療儀2次/d，每次30 min；避免在下肢進(jìn)行靜脈穿刺，輸血時(shí)采用輸血器，外接精密過濾器接頭，進(jìn)一步過濾血袋中微小顆粒，降低DVT的發(fā)生；觀察下肢血運(yùn)、腫脹以及有無腓腸肌的深壓痛，并做好每班交接。

2.2.3 預(yù)防壓瘡護(hù)理患者術(shù)后的Braden評(píng)分為15分，有壓瘡發(fā)生的潛在危險(xiǎn)，將患者安置于氣墊床上，氣壓不能充得太足，防止氣墊太硬，增加局部皮膚的受壓；手術(shù)后去枕平臥2 h后即可進(jìn)行翻身，并且每次翻身時(shí)間間隔為2 h；在踝關(guān)節(jié)及腘窩處墊軟毛巾，右下肢的后踝處貼泡沫型減壓敷料，增加踝關(guān)節(jié)的受壓面積，緩解踝關(guān)節(jié)處的皮膚受壓，降低壓瘡的發(fā)生。

2.2.4 預(yù)防感染護(hù)理患者合并有糖尿病，增加感染的危險(xiǎn)，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，優(yōu)泌林R三餐前30 min注射；保持引流管通暢，使用不帶負(fù)壓的引流袋，引流24 h，引流液低于15 ml，醫(yī)生給予拔管；保持傷口的清潔，患者術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，出現(xiàn)大便失禁，立即通知醫(yī)生及時(shí)更換傷口敷料；術(shù)后當(dāng)天給予頭孢他定2 g抗感染治療，防止耐藥性，手術(shù)后僅使用1次抗生素治療。

2.2.5 功能鍛煉患者術(shù)后當(dāng)天，待下肢感覺恢復(fù)后，即可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背伸、趾屈及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，慢慢將腳尖向上勾起，每隔1 h練習(xí)5～10次，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)5 s，然后向遠(yuǎn)伸，使腳面繃直。旋轉(zhuǎn)由內(nèi)向外轉(zhuǎn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)，每天3～4次，每次重復(fù)5遍；術(shù)后第1天可將床頭抬高30°～40°，輕微屈髖、膝關(guān)節(jié)，進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮，每天練習(xí)3～4次，每次15～20個(gè)；術(shù)后第2天，可取半坐臥位，屈膝關(guān)節(jié)：屈膝關(guān)節(jié)使腳跟滑向臀部，然后伸直。外展練習(xí)：平臥位伸直腿，盡量向兩側(cè)分開，然后收回，注意不要完全并攏；術(shù)后第3天，患者練習(xí)床邊坐起，做直腿抬高，并維持5～10 s，其目的是練習(xí)股四頭肌的力量，為后面下地走路做準(zhǔn)備；術(shù)后第4天，患者下地，扶助行器行走5 min，先邁患側(cè)肢體，健側(cè)肢體負(fù)重，術(shù)后第5天出院，再次下地，行走10 min。

2.3 出院指導(dǎo)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，故出院后康復(fù)指導(dǎo)至關(guān)重要。3周后髖部軟組織基本痊愈，可以上下樓梯，上樓時(shí)健側(cè)先邁上臺(tái)階，術(shù)側(cè)再邁上臺(tái)階；下樓時(shí)術(shù)側(cè)先邁下臺(tái)階，患側(cè)再邁下臺(tái)階。6周內(nèi)做到“六不要”：不要坐軟沙發(fā)或矮板凳，不要雙腿交叉，蹺二郎腿，不要側(cè)身接電話，不要彎腰拾東西，不要在床上盤腿而坐，不要使用蹲廁。

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年髖關(guān)節(jié)疾病比較理想的方法，可以最大程度地解除患者的髖關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)和改善髖關(guān)節(jié)功能[4]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，該手術(shù)越來越成熟，被越來越多的患者所接受。此患者由于是高齡，又同時(shí)合并3種基礎(chǔ)疾病，入科后，我們對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查。術(shù)前控制好基礎(chǔ)疾病是患者手術(shù)成功的一重要環(huán)節(jié)?；颊哂刑悄虿〔∈?7年，血糖控制得一直不理想，術(shù)前我們請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，通過優(yōu)泌林皮下注射將血糖控制在手術(shù)指針范圍內(nèi)，預(yù)防術(shù)后傷口不愈合，增加傷口感染的危險(xiǎn)；支氣管哮喘史58年，患者自訴近17年來未再發(fā)作，經(jīng)血常規(guī)及胸片檢查無復(fù)發(fā)現(xiàn)象；患者同時(shí)伴有陳舊性腔隙性腦梗塞4年，服用阿司匹林，由于阿司匹林有抗凝作用，也是骨科術(shù)前禁忌使用的藥物，必須停藥1周左右，入科后患者立即停止抗凝治療，預(yù)防術(shù)中大出血。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后體位護(hù)理非常重要，無論是搬動(dòng)患者還是護(hù)理操作，都應(yīng)將患者置外展中立位，特別是高齡患者，早期6周內(nèi)都要預(yù)防假體脫位。出院指導(dǎo)也非常重要，應(yīng)告知患者在家中鍛煉的注意事項(xiàng)，如何上下樓梯，以及“六不要”的具體內(nèi)容，并得到患者家屬的配合與參與，才能促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

[1]陳志文,桑宏勛.阿司匹林治療骨質(zhì)疏松的研究進(jìn)展[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志,2009,15(9):703-705.

[2]余世明,張陽春,盛璞義,等.糖尿病患者行髖關(guān)節(jié)置換73例[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15(43):8163-8166.

[3]宋遠(yuǎn)征,趙建寧,郭亭,等.快速康復(fù)外科在高齡髖部骨折患者圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].中國(guó)矯形外科雜志,2012,20(14):1253-1256.

[4]譚放花,董紫云,楊建茹.人工髖關(guān)節(jié)術(shù)老年患者的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2010,27(7B):1082-1083.

R683.42

B

1003—6350（2014）21—3265—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1282

2014-03-03)

國(guó)家自然科學(xué)基金課題（編號(hào)：81000814）

王蔚雯：E-mail：zc_kong@126.com