章勤治療卵巢儲(chǔ)備功能下降的臨床經(jīng)驗(yàn)

黃 蕓 指導(dǎo) 章 勤

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院·杭州 310053）

卵巢儲(chǔ)備功能下降(DecreasingovarianStore，DOS)為皮質(zhì)區(qū)內(nèi)的卵泡內(nèi)卵母細(xì)胞儲(chǔ)存的質(zhì)量和數(shù)量下降，導(dǎo)致女性生育能力減弱及性激素缺乏，進(jìn)一步可發(fā)展為卵巢早衰(premature。varianfailure，POF)。卵巢儲(chǔ)備功能低下者卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)性差，無成熟卵泡發(fā)育，或獲得成熟卵泡數(shù)減少，或獲得卵子的質(zhì)量較差，導(dǎo)致輔助生育技術(shù)的臨床妊娠率低。臨床可表現(xiàn)為不孕、月經(jīng)周期紊亂、月經(jīng)量少、功能失調(diào)性子宮出血等。實(shí)驗(yàn)室檢查為：月經(jīng)周期第2～4天8IU/L＜FSH＜40IU/L，F(xiàn)SH／LH≥2.5，陰道B超檢查提示：早卵泡期卵巢體積≤3cm3，或竇狀卵泡數(shù)＜4個(gè)。

中醫(yī)古籍記載中無卵巢儲(chǔ)備功能下降的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“月經(jīng)先期”、“月經(jīng)過少”、“月經(jīng)后期”、“血枯”、“閉經(jīng)”、“不孕”、“斷經(jīng)前后諸證”等范疇。導(dǎo)師章勤主任中醫(yī)師，系杭州市名中醫(yī)，全國第二批名老中醫(yī)藥專家何少山的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。亦曾跟師于夏桂成、朱南孫兩大名老中醫(yī)，深得各家學(xué)術(shù)要旨。行醫(yī)近30年，擅長(zhǎng)治療月經(jīng)病、盆腔炎、更年期綜合癥、不孕癥等婦科疾病。筆者有幸跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí),現(xiàn)將章老師治療卵巢儲(chǔ)備功能下降的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 病因病機(jī)

腎藏精,主生殖。精氣是人體生長(zhǎng)發(fā)育及各種功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。精藏于腎，依賴于腎氣的貯藏作用和施泄作用發(fā)揮其主生殖的生理功能?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下,故有子；……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也?！痹陆?jīng)來潮而有子至月經(jīng)閉絕，形壞而無子,正好是婦女一生卵巢功能演變的寫照。天癸使任脈所司的精、血、津液旺盛，并使沖脈在其作用下，廣聚臟腑之血而血盛，血海滿盈，月經(jīng)來潮。天癸成熟，任通沖盛，適時(shí)和合，攝精成孕。而天癸來源于先天之精，藏之于腎，隨腎氣的虛衰而竭止，可以說腎為天癸之源。腎也為氣血之根，正如《馮氏錦囊秘錄》云：“氣之根，腎中之真陽也；血之根，腎中之真陰也?！眿D女一生以血為用，卵巢功能的實(shí)現(xiàn)以氣血充盛為前提。因此腎與女性卵巢生理功能密切相關(guān),主宰著女性生殖機(jī)能的發(fā)育、旺盛與衰退。腎精虧耗，癸水不足，發(fā)為此病。

肝藏血，主疏泄，肝血在肝氣疏泄作用下，下注沖脈，司血海之定期蓄盈。肝腎同居下焦，乙癸同源,精血同源互生。肝與腎一開一合共同調(diào)節(jié)子宮。肝喜調(diào)達(dá)惡抑郁，臨床上多見年紀(jì)尚輕或有生育要求的卵巢儲(chǔ)備功能下降的患者，因患有此病，精神焦慮緊張，甚至消極絕望。情致抑郁不舒導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，升降失常，肝的疏泄功能不及，氣機(jī)郁滯不暢。肝氣郁結(jié)，疏泄失司，充任失調(diào)，血海蓄溢失常。肝腎同源,本病腎虛為本，“水不涵木”,則肝腎陰虛。陰不斂陽則肝陽上亢。肝郁化火，氣火可上炎，亦可橫犯脾土。肝郁化火，熱擾沖任，反而更加損耗腎陰癸水。脾主運(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源。脾又統(tǒng)血，具有固攝胞宮之權(quán)。脾運(yùn)化的水谷精微資助先天腎陰癸水，若脾胃損傷，化源不足，可致腎陰更虛。腎為元陽,腎陽虧虛，脾失腎陽之溫煦,可導(dǎo)致脾腎陽虛。心主血脈，心氣推動(dòng)血液在經(jīng)脈內(nèi)運(yùn)行，且心氣下通于腎，心腎相交，才致血脈流暢。心失腎陰之上承,心火上炎，心氣不降，水火失濟(jì)，胞脈痹阻。正如《校注婦人良方》云：“積想在心，思慮過度，多致勞損……女子則月水先閉?！?/p>

章老師認(rèn)為卵巢儲(chǔ)備功能下降腎精虧耗，癸水不足是根本，肝、脾、心功能失調(diào)與已虧之腎精相互作用，相互影響。近來，卵巢儲(chǔ)備功能下降發(fā)病率高且患者越來越呈低齡化，這些無不與現(xiàn)代社會(huì)的節(jié)奏加快，女性社會(huì)地位的提升，壓力增加；不良的生活作息及飲食習(xí)慣；環(huán)境污染和物理、化學(xué)刺激等因素有關(guān)。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 腎虛為病之根本，補(bǔ)腎填精為大法

腎精虧虛，癸水不足為本病的根本原因，因此補(bǔ)腎填精，使衰竭之天癸漸漸充復(fù)是治療的基本方法。腎精可分為腎陰和腎陽,腎陰虧虛,精血不足，血?？仗摬荒馨磿r(shí)滿盈,則月經(jīng)后期、經(jīng)來澀少、閉經(jīng)；而腎陽虧虛,命門火衰，血失溫運(yùn)而致血行不暢,淤血內(nèi)蘊(yùn),胞脈閉阻，同樣可見月經(jīng)后期、經(jīng)來澀少、閉經(jīng)，不孕。腎陰腎陽相互依存，陰損可以及陽，陽損可以及陰，病程日久，往往可導(dǎo)致腎陰陽兩虛。章老師組方遵從“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰”，將補(bǔ)腎壯陽藥與滋腎養(yǎng)陰藥同用，更喜用能夠平補(bǔ)陰陽之藥物，而奏“壯水之主以制陽光，益火之源以消陰翳”之效。如仙靈脾、杜仲善補(bǔ)腎陽，巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子、山茱萸平補(bǔ)腎陰腎陽，質(zhì)潤而不燥，助腎陽亦能補(bǔ)益精血。再加石斛、天冬、玉竹滋養(yǎng)腎陰，降虛火,清虛熱。卵巢儲(chǔ)備下降的患者多易有潮熱汗出，心煩等類似絕經(jīng)前后的癥狀，配伍柏子仁、淮小麥、綠梅花寧心斂汗除煩。精血同源，再加四物湯補(bǔ)血養(yǎng)肝，和血調(diào)經(jīng)。若患者月經(jīng)量少，可加黃精、制首烏補(bǔ)益精血，使任通充盛，血海充盈。補(bǔ)虛藥性多屬“靜”，且一些藥味偏滋膩，大量運(yùn)用時(shí)恐傷脾胃，有礙脾之運(yùn)化。章老師常于方中適當(dāng)配伍理氣、活血藥，如砂仁、香附、郁金、丹參等，動(dòng)靜結(jié)合，以補(bǔ)為主，補(bǔ)中有瀉，可使全方補(bǔ)而不滯，滋而不膩。章老師也非常注重結(jié)合藥理用藥在辨證基礎(chǔ)上常加用紫河車、葛根等具有雌激素樣作用的藥物。

2.2 順應(yīng)周期分時(shí)治療，顧護(hù)心、肝、脾功能

女性生殖生理過程中腎陰陽消長(zhǎng)、氣血盈虧呈規(guī)律性變化。治療該疾病時(shí)也應(yīng)遵循氣血陰陽的變化規(guī)律，對(duì)各個(gè)時(shí)期分期治療。經(jīng)后期血?？仗摑u復(fù)，呈陰長(zhǎng)狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)滋腎益陰養(yǎng)血，使精血充盈，陰血漸復(fù)，促進(jìn)卵泡發(fā)育。常用藥物：當(dāng)歸、白芍、熟地、仙靈脾、肉蓯蓉、菟絲子、天冬、玉竹、山茱萸、制首烏。章老師認(rèn)為此期雖然為陰長(zhǎng)期，重陰必轉(zhuǎn)陽，因此經(jīng)后期又可分期，后半期續(xù)接經(jīng)間期，可稍加大補(bǔ)腎陽藥用量，以利陰陽轉(zhuǎn)化。總的來說此期促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟是首要目的，可重用覆盆子、桑椹,兩者甘酸收澀,能收攝耗散之陰氣而生精,能補(bǔ)五臟之陰而益精氣。此期亦可加淮山藥、白術(shù)、陳皮等健脾藥物，與補(bǔ)肝腎藥物共奏肝、脾、腎同補(bǔ)之效，脾健則氣血生化有緣，后天之精得以充養(yǎng)。經(jīng)間期是重陰轉(zhuǎn)陽、陰盛陽動(dòng)之際，治宜激發(fā)興奮腎陽，疏通沖任血?dú)?，以利于卵子排出。章老師認(rèn)為，肝經(jīng)夾陰器，上小腹，布于脅肋部，其循行部位恰對(duì)應(yīng)女性內(nèi)外生殖器分布。另外此期陰陽轉(zhuǎn)化，更依賴于心腎相交，心火下降以暖腎水，腎水上濟(jì)以清心火，上下相資，陰陽和調(diào)。因此肝經(jīng)氣血和暢，心腎水火既濟(jì)，陰陽才得以轉(zhuǎn)化平穩(wěn)，卵泡才能順利排出。治療上可佐疏肝解郁藥物，養(yǎng)心安神類藥物，如荊芥、五靈脂、綠梅花、柏子仁、蓮子心等。經(jīng)前期，陰盛陽生漸至重陽，至重陽狀態(tài)時(shí)陰陽俱盛。治療應(yīng)維持陰陽的相對(duì)平衡，宜陰中求陽，溫腎暖宮佐滋腎益陰之藥。藥用：鹿角霜、仙靈脾、杜仲、肉蓯蓉、菟絲子、覆盆子、桑寄生、葛根、淮牛膝。卵巢儲(chǔ)備功能下降患者初期多有月經(jīng)提前，可加用黃芪補(bǔ)氣升提；基礎(chǔ)體溫升高不著，素體畏寒怕冷，腎陽虧虛明顯的患者，可加仙茅、紫石英；行經(jīng)期，子宮血海由滿而溢，重陽轉(zhuǎn)陰，應(yīng)活血調(diào)經(jīng)，使子宮排血順暢，為下一個(gè)月經(jīng)周期做準(zhǔn)備。章老師多用桃紅四物湯為底方，酌加澤蘭、益母草、馬鞭草、透骨草、川牛膝等活血通經(jīng)藥物。若肝陽上亢，證見頭暈頭痛，目眩,耳鳴，心煩易怒?？杉鱼^藤、天麻平抑肝陽，肝郁化火，熱象重時(shí)可加山梔、丹皮清熱除煩。夜寐不安，失眠健忘，可加酸棗仁、合歡皮、夜交藤、柏子仁等養(yǎng)心安神。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療，注重心理疏導(dǎo)

西醫(yī)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能下降的病因尚不明確，認(rèn)為其主要與心理因素、環(huán)境污染、感染因素、月經(jīng)不規(guī)律史、初潮早、生活習(xí)慣不良、遺傳及手術(shù)史密切相關(guān)。主要以雌孕激素序貫療法為主要治療手段。臨床有生育要求的年輕患者，需長(zhǎng)期激素替代治療，勢(shì)必會(huì)帶來一定副作用，而單用中藥見效緩慢，章老師提倡中西合用，以西藥建立周期，中藥配合治病之根本，補(bǔ)虛之不足，縮短西藥的療程。此類患者章師認(rèn)為不宜輕易促排卵助孕，應(yīng)待FSH在基本正常再行促排卵治療。章老師在治療過程中注重現(xiàn)代“以人為本”的醫(yī)患溝通模式。她認(rèn)為去除原發(fā)病因之外，還要做到樂于傾聽患者之憂慮，疏導(dǎo)患者的不良情緒，解答患者疑問。只有這樣患者才會(huì)配合醫(yī)生治療，達(dá)到良好的治療效果。

3 驗(yàn)案舉例

陳某某,女，39歲，2013年02月01日第一次就診?；颊咴?006年順產(chǎn)1男嬰，近1年半來試孕，未再孕。曾行HSG，結(jié)果示：雙側(cè)輸卵管通而不暢。雙側(cè)輸卵管插管通液術(shù)后雙側(cè)輸卵管通暢。月經(jīng)23-26日一行，經(jīng)量偏少。曾于月經(jīng)第3天測(cè)生殖激素：FSH13.38IU/L、LH5.62IU/L E232.63pg/L。末次月經(jīng)2013年1月29日,超前5天,經(jīng)量少,色黯紅。舌質(zhì)紅苔薄,脈細(xì)。證屬肝腎陰虛，治擬補(bǔ)腎填精，養(yǎng)血安沖。處方當(dāng)歸15g，川芎10g，炒白芍10g，生地15g，丹參15g，砂仁3g，香附10g，郁金10g，仙靈脾10g，肉蓯蓉15g，菟絲子15g，巴戟天12g，澤蘭10g，生甘草5g，制首烏10g，覆盆子20g，葛根30g，綠梅花6g，天冬10g，共10劑。每日1劑,水煎服。另加用中成藥“坤泰膠囊”。

2月15日二診，1月31日復(fù)查生殖激素：FSH 18.82IU/L、LH 9.61IU/L E232.60pg/L?；颊咦栽V夜間潮熱較甚,舌黯紅苔薄,脈細(xì)。證屬肝腎陰虛,虛陽外越。治擬補(bǔ)腎填精，滋陰斂陽。處方當(dāng)歸15g，川芎10g，炒白芍10g，生地15g，丹參15g，砂仁3g，香附10g，郁金10g，仙靈脾10g，菟絲子15g，澤蘭10g，生甘草5g，制首烏10g，葛根30g，炒玉竹12g，天冬10g，共10劑。患者月經(jīng)周期多提前，章老師考慮到患者下周期月經(jīng)來潮時(shí)尚未復(fù)診，因此另附一處方予患者囑其于月經(jīng)來潮時(shí)服用。治擬補(bǔ)腎活血。處方：當(dāng)歸15g，川芎10g，炒白芍10g，丹參15g，砂仁3g，香附10g，郁金10g，仙靈脾10g，菟絲子15g，澤蘭10g，生甘草5g，淮牛膝15g，陳皮5g，透骨草15g，馬鞭草15g，共5劑。

以上述方法調(diào)理2月，患者潮熱汗出癥狀有所緩解，月經(jīng)量較前增多。4月測(cè)生殖激素：FSH 8.13IU/L，5月復(fù)查：FSH 7.94IU/L、LH 3.3IU/L E238.59pg/L。FSH水平較初診時(shí)有明顯下降?？紤]患者輸卵管曾有炎癥，故在原法基礎(chǔ)上，加用紅藤、絲瓜絡(luò)等清熱通絡(luò)，如此治療3月，于2013年08月告孕，經(jīng)檢查為宮內(nèi)孕。