徐匹夫，王漢良，王 博，吳河水

(1.崇陽縣中醫(yī)院普外科，湖北 崇陽 437500；2.崇陽縣人民醫(yī)院普外科；3.華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院肝膽外科)

隨著我國老齡化社會的到來，肝臟疾病中老年患者的比例逐漸上升。老年患者肝臟手術后出現(xiàn)精神異常也逐漸多見，因其發(fā)病機制復雜，醫(yī)護人員如果認識不足則會給患者及家屬帶來很大的危害?，F(xiàn)將2005年1月至2012年1月華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院普外科收治的22例老年肝臟手術后精神異?；颊咧委燇w會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22例均為肝臟術后出現(xiàn)精神異常的老年患者，其中男14例，女8例；年齡55～79歲，平均年齡67歲。其中肝右葉腫瘤切除術后11例，左半肝切除術后6例，肝血管瘤切除術后5例。術前合有并高血壓的患者12例，合并有糖尿病的患者8例，合并慢性阻塞性肺炎(COPD) 6例。所有患者術前均神志清楚，無精神異常癥狀，麻醉方式均為氣管插管全身麻醉。

1.2 治療方法

術后常規(guī)監(jiān)測生命體征，持續(xù)鼻導管或面罩吸氧，維持血氧飽和度大于90%，糾正電解質(zhì)紊亂及同時給予鎮(zhèn)痛、抗炎、止血等治療，例行檢查血氨。所有患者均行頭部CT檢查排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變?nèi)缒X出血、腦梗死等。患者病床邊加護欄，必要時可使用約束帶固定患者的四肢。30～50mg小劑量丙泊酚聯(lián)合0.05～0.1mg芬太尼靜推，或地塞米松10～20mg靜推。瞻望、躁狂等興奮狀態(tài)的病人可用氟哌啶醇2.5～5mg肌注，3～4次/d。

2 結 果

22例術后精神異?；颊邚男g后第1～7d出現(xiàn)精神癥狀，持續(xù)時間1～3d。其中躁狂型11例，表現(xiàn)為胡言亂語、躁動、瞻望、幻聽、幻覺、治療不配合、有被害妄想或自殺傾向等；抑郁型6例，表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊、喚醒能回答問題。混合型5例，表現(xiàn)為抑郁和躁狂交替發(fā)作，意識水平在激動和嗜睡之間。所有患者體檢均無神經(jīng)系統(tǒng)陽性定位體征，頭部CT檢查均顯示正常，術后有3例電解質(zhì)輕度紊亂，1例出現(xiàn)血氨異常，分別予以糾正后精神異常癥狀逐漸恢復，有2例患者出現(xiàn)術后精神異常拔除自己的引流管而導致再次手術。通過對癥支持治療后，均于2周內(nèi)恢復正常，出院時意識清楚。出院后2～5個月隨訪無復發(fā)。

3 討 論

隨著科學技術的進步，尤其是外科和麻醉技術的進步明顯降低了老年患者圍手術期的死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。術后精神異常一直未引起醫(yī)護人員和患者的足夠重視，它不僅會增加患者及家屬的經(jīng)濟和心理負擔、延長患者的住院時間，還會增加肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。

發(fā)生術后精神異常的原因有很多，如個體因素，圍手術期患者對疾病本身的認識不夠深刻，導致有抑郁、嚴重焦慮等；環(huán)境因素，手術室或病房等陌生的環(huán)境、燈光、噪音等均會加重患者產(chǎn)生焦慮、恐懼心理；腦血供不足，頭部頸椎手術對腦血供尤其是腦微循環(huán)有一定影響；另外，某些藥物如丙泊酚對有癲癇病史的患者可能會誘發(fā)精神癥狀。Mon等[2]的研究提示，年齡、麻醉方式和手術類型均是術后精神異常的獨立危險因素。

老年患者多伴有高血壓、糖尿病、支氣管炎、肺氣腫等慢性疾病，加上肝臟手術創(chuàng)傷以及麻醉、術后痛疼、臥床等原因，易發(fā)生術后精神異常[3]。張挺杰等[4]的研究同樣提示，合并的基礎疾病越少，術后發(fā)生精神異常的概率越小。故術前盡量治療合并的基礎疾病，在預防術后精神異常中極其重要。本組病例中有6例術前合并COPD， 12例術前合有并高血壓，8例術前合并有糖尿病均予以對癥治療，好轉(zhuǎn)后再行手術治療。

手術后常規(guī)檢測患者電解質(zhì)及血氨的變化，須維持在正常水平。Liu等[5]的研究提示電解質(zhì)紊亂及血氨異常會誘發(fā)精神異常。本研究中術后有3例電解質(zhì)輕度紊亂，1例出現(xiàn)血氨異常，分別予以糾正后精神異常癥狀逐漸恢復。術后保持病房的安靜舒適，盡量減少各種刺激，必要時床邊可加護欄或使用約束帶固定患者的四肢避免自傷或拔除引流管，本研究中有2例患者出現(xiàn)術后精神異常拔除自己的引流管而導致再次手術。對患者家屬的宣教，讓患者家屬正確的認識本疾病并配合治療，反復向家屬說明患者的病因和轉(zhuǎn)歸，取得家屬的信任、理解和配合同樣重要。

術后精神異常出現(xiàn)的原因有很多，有部分學者認為術后精神異常與術后疼痛有關，也有學者認為部分麻醉藥物(如抗膽堿類，苯二氮卓類)的使用是導致精神異常的直接原因[6，7]。隨著醫(yī)學的發(fā)展，加強圍術期并發(fā)癥的處理、進行合理的用藥、護理，重視老年患者的生理和心理特點，加強圍手術期治療等措施，對于老年肝臟手術后精神異常有良好的防治作用。

[1]Ward B, Imarengiaye C, Peirovy J, et al. Cognitive function is minimally impaired after ambulatory surgery[J].Can J Anaesth,2005,52(10):1017

[2]Monk TG, Weldon BC, Garvan CW, et al. Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery[J].Anesthesiology,2008,108(1):18

[3]Hudetz JA, Iqbal Z, Gandhi SD, et al. Ketamine attenuates post-operative cognitive dysfunction after cardiac surgery[J].Acta Anaesthesiol Scand,2009,53(7):864

[4]張挺杰,皋源,江燕,等.老年病人術后精神障礙的發(fā)生率和病因分析[J].臨床麻醉學雜志，2003,19(2):985

[5]Liu J, Zhao J, Ma L, et al.Contrast Sensitivity and Spherical Aberration in Eyes Implanted with AcrySof IQ and AcrySof Natural Intraocular Lens: the Results of a Meta-Analysis[J].PLoS One，2013，18，8(10):e77860

[6]Ozkan D, Akkaya T, Karakoyunlu N,et al.Effect of ultrasound-guided intercostal nerve block on postoperative pain after percutaneous nephrolithotomy:Prospective randomized controlled study[J].Anaesthesist, 2013，62(12):988

[7]Thibon P, Borgey F, Boutreux S, et al.Effect of perioperative oxygen supplementation on 30-day surgical site infection rate in abdominal, gynecologic,and breast surgery: the ISO2 randomized controlled trial[J].Anesthesiology,2012,117(3):504