謝美玲 楊仁旭

（成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院·610075）

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識

支氣管擴(kuò)張是指感染、理化、免疫或遺傳等因素引起的支氣管壁肌肉和彈力支撐組織的破壞而引起的中等大小的支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，引起支氣管異常持久擴(kuò)張。支氣管擴(kuò)張癥的典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰；反復(fù)咯血，咯血程度不等，從小量痰血至大量咯血。支氣管擴(kuò)張癥與中醫(yī)“肺絡(luò)張”相類似,據(jù)其臨床特點歸屬，因邪氣犯肺，肺氣痹阻，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，肺絡(luò)擴(kuò)張所致慢性咳嗽，咯吐大量粘痰或膿痰，間斷咳血為主要表現(xiàn)的肺系疾病。

本病時輕時重，易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，部分患者反復(fù)咯血尤大咯血時易因窒息而危及生命，病程日久可出現(xiàn)“貧血”等并發(fā)癥。治療以止血、抗感染及祛痰、體位引流等為主，大咯血時尤以通暢氣道、防止窒息（改變體位、吸痰吸血、氣管插管、氣管切開等）、止血及維持生命體征為首要治療措施（藥物、內(nèi)鏡及介入止血等）。然止血藥物副作用大，手術(shù)、纖維支氣管鏡、支氣管動脈栓塞術(shù)等治療又有一定創(chuàng)傷性及局限性。目前西醫(yī)治療本病近期療效尚可，遠(yuǎn)期療效不甚理想，且易反復(fù)發(fā)作。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

支氣管擴(kuò)張咯血屬中醫(yī)“血證”、“咳血”范疇。因肺氣痹阻，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，郁久化熱，火熱上炎，傷于陽絡(luò)，即咯血、咳血。明·張景岳《景岳全書》：“水虧則火盛，火盛則刑金，金病則肺燥，肺燥則絡(luò)傷而嗽血”；明·戴元禮《證治要訣》：“火嗽損肺，亦能有血”；清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》：“若夫外因起見，

陽邪為多，蓋犯是證者，陰分先虛，易受天之風(fēng)熱燥火也”。表明外邪、內(nèi)因均可致病，且有虛實之分。外邪多為火熱邪氣，肺為華蓋，外邪侵襲，肺先受之；內(nèi)因可因嗜食煙酒、辛香燥烈之品，胃火熾盛，胃火上炎，熏灼肺臟，火熱邪氣及胃火上炎均可灼傷肺津，煉液為痰，痰熱互結(jié)，肺氣壅滯，損傷肺絡(luò)，迫血妄行而致咳血，為實證。內(nèi)因還可因過食肥甘厚味、釀生痰濁，或素體脾虛，飲食精微不歸正化，反變?yōu)樘禎幔谓馂槠⑼林?，手太陰肺?jīng)起于中焦，故痰濁易循經(jīng)上犯聚于肺，故“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰濁久蘊(yùn)化熱，壅塞肺氣，損傷肺絡(luò)，迫血妄行而致咳血，為實證。還可因情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，日久化火，或暴怒傷肝，氣逆化火，肝火犯肺，灼傷肺絡(luò)，血液妄行而咳血，為實證。肺為嬌臟，喜潤惡燥，若素體肺陰不足，或熱病之后，肺陰虧虛，久則虛火偏亢，灼傷肺絡(luò)，虛火動血而致咳血，為虛證。本病病位在肺，久則及腎，故本病與脾胃、肝、腎等臟腑關(guān)系密切。

3 中醫(yī)治則特色

清·唐容川《血證論》中提出了治血四法：止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]則不僅局限于治血，而是以治火、治氣、治血為原則。以上治法臨床上當(dāng)結(jié)合使用。

支氣管擴(kuò)張咯血尤大咯血，屬于中醫(yī)急癥范疇，根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”理論，急性期病勢急，當(dāng)以治血為先，治血又當(dāng)以止血為主，故當(dāng)急投止血之品，然止血需澄源，若由火熱邪氣動血，則需治火止血，蓋火熱去則血不妄行而能止；若為虛火動血則當(dāng)滋陰、降火同用，即“壯水之主，以制陽光”；若由肝郁化火上逆犯肺，則又當(dāng)配合治火、治氣、寧血之法，蓋氣降不上逆，則血不隨氣升，故需降氣以寧血，火去則血不妄行而血能止，故需治火止血。急性期宜服散劑或免煎劑，以保證患者服藥的及時性。緩解期主要是澄源復(fù)舊，辯證求因治本，有出血則必有瘀，大咯血后出血過多則氣隨血秏而致氣虛，且血為有形之物，屬陰，血失則陰傷，故又當(dāng)在辯證的基礎(chǔ)上結(jié)合氣、血、陰傷及血瘀的程度不同配合補(bǔ)血、補(bǔ)氣、養(yǎng)陰、消瘀之法。

4 辨證論治

4.1 急性期

痰熱壅肺證 癥見咳血量多，血色鮮紅兼咯痰量多，痰色黃，或咯腥臭膿痰，咳血與咯痰可同時出現(xiàn)，也可各自先后出現(xiàn)，伴心煩口渴，胸悶，汗多，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清熱化痰、涼血止血，方選十灰散合清金化痰湯加減。

肝火犯肺證 癥見嗆咳氣急，咳血量或多或少，血色鮮紅，伴面紅目赤，煩躁易怒，脅痛口苦，可伴有咯痰，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治宜清肝瀉火，寧血止血，方選黛蛤散合丹梔逍遙散加減。

陰虛火旺證 癥見咳血量少，或痰中帶血，反復(fù)發(fā)作，伴干咳少痰，痰難咯出，口干思飲，顴紅，盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰降火，寧血止血。方選十灰散合百合固金湯加減。

4.2 緩解期

痰濕蘊(yùn)肺證 癥見咳嗽，痰多，質(zhì)清稀色白，易咯出，伴胸悶，納呆，喘息，舌淡紅，苔白膩或水潤，脈滑有力。治宜燥濕化痰，止咳平喘。方選蒼術(shù)二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。

肺氣陰兩虛證 癥見咳嗽無力，氣短聲低，咯痰量或多或少，質(zhì)清稀色白，或偶有痰中少量血絲，伴顴紅，盜汗，自汗，畏風(fēng)易感冒，舌質(zhì)光淡，苔薄或少苔，脈細(xì)弱。治宜益氣扶正，養(yǎng)陰潤肺。方選桂枝玉屏風(fēng)合生脈散加減。

肺脾兩虛證 癥見咳嗽無力，氣短聲低，自汗畏風(fēng)，易感冒，咯痰量多，質(zhì)清稀色白，食少神疲，肢倦，便溏，舌淡，苔白潤，脈緩弱。治宜健脾補(bǔ)肺，培土生金。方選桂枝玉屏風(fēng)合六君子湯加減。

肺腎陰虛證 癥見喘息、短氣，動則為甚，不耐勞累，吸氣不利，咯痰量少，質(zhì)黏難咯出，或偶有痰中帶少量血絲，伴腰膝酸軟，耳鳴，顴紅，口干，手足心熱，盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜補(bǔ)益肺腎，滋陰清火。方選百合固金湯合金水六君煎加減。

5 其他療法

支氣管擴(kuò)張咯血尤大咯血時，針灸療法則顯示出很大的時間優(yōu)勢性，與湯劑比較，能更早地應(yīng)用于病人，使患者及時得到治療?？鬃钛槭痔幏谓?jīng)郄穴，是治療本經(jīng)所屬臟腑急重癥、尤出血性疾病和頑固性疾病的特效穴。宋·王執(zhí)中《針灸資生經(jīng)》中指出孔最穴可“療唾血”。血海和膈腧穴可治療血證，故可選用。本病病程長，久病及腎，肺腎金水相生，故還可選用腎經(jīng)穴位，同時結(jié)合辯證，選用相應(yīng)經(jīng)脈穴位，且針、灸、藥并用更能發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢及特色。故周佐濤，等[2]以于雙側(cè)孔最穴注射清熱解毒藥、止血藥；章進(jìn)[3]以咯血貼敷貼雙側(cè)涌泉穴；朱楓[4]辨證的同時配合艾灸、針刺穴位（定喘、內(nèi)關(guān)、足三里等）治療，療效顯著。

本病易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，除藥物治療外，還應(yīng)調(diào)飲食、慎起居、暢情志，適當(dāng)鍛煉。首先需清淡、規(guī)律飲食，忌煙酒、辛辣等刺激性食物，忌暴飲暴食，以免損傷脾胃，痰熱內(nèi)生，同時還可在醫(yī)生指導(dǎo)下選用食療法；其次當(dāng)起居有常、勞逸結(jié)合、寒溫適宜，忌熬夜、過勞或過逸，以免耗傷正氣，易致外邪侵襲，即《黃帝內(nèi)經(jīng).素問》所說：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，且氣虛不能攝血；同時還當(dāng)恬淡虛無、身心愉快，避免激動、發(fā)怒、憂郁，以免肝氣郁結(jié)，氣郁化火；最后當(dāng)結(jié)合個體適當(dāng)鍛煉，不可過度運(yùn)動、劇烈運(yùn)動，宜緩慢、輕柔運(yùn)動，以免再次損傷血管而致出血。此外，患者還可常取俯臥、頭低足高位，做痰液體位引流，痰液得以排除，則有利于疾病康復(fù)，且可減少復(fù)發(fā)。諸法并用，方能取得更好療效，也體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀的特點。

總之，中醫(yī)藥治療本病時，急性期當(dāng)以辯證止血治其標(biāo)為主，劑型上當(dāng)選用散劑及免煎劑型，以保證治療的及時性；緩解期當(dāng)以求因治本為主。同時除藥物治療外，還可配合針、灸及調(diào)節(jié)飲食、起居、飲食、情志等綜合治療以充分發(fā)揮中醫(yī)整體觀與辨證論治的特色。臨床上只要謹(jǐn)守病機(jī)，診斷、辯證準(zhǔn)確，譴方用藥得當(dāng)，就能充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色，正如東漢·張仲景《傷寒雜病論》所說：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，從而縮短病程、減少復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量、降低病死率。

[1] 周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué).第2版[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007,2.

[2] 周佐濤，林曉山.穴位注射治療支氣管擴(kuò)張咯血98例療效觀察[J].新中醫(yī).2006.38（3）：63，64.

[3] 章進(jìn).咯血貼外敷涌泉穴治療支氣管擴(kuò)張咯血56例[J].中國針灸.2001.21（7）.409.

[4] 朱楓.“下法”在支氣管擴(kuò)張咯血治療中的運(yùn)用[J].中醫(yī)研究，2009；22（6）：5,6.