陳棟，魏來(lái)，蔣繼貧，楊軍，曹志新，陳知水(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院器官移植研究所，衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)/教育部器官移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖北 武漢430030)

肝移植作為治療終末期肝臟疾病的有效手段，目前已經(jīng)普遍開(kāi)展[1]。但部分終末期肝病患者伴有糖尿病，往往影響肝移植術(shù)后免疫抑制劑的應(yīng)用，進(jìn)而影響肝移植的治療效果。因此，對(duì)于伴有糖尿病的終末期肝臟疾病的患者來(lái)說(shuō)，可以采用肝胰十二指腸聯(lián)合移植，從而同時(shí)解決肝臟疾病和糖尿病的問(wèn)題[2-3]。本研究總結(jié)了近兩年實(shí)施的肝胰十二指腸聯(lián)合移植2例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者1男性，56歲，因酒精性肝硬化、2型糖尿病收入院，入院CT檢查提示肝硬化、門(mén)靜脈高壓；實(shí)驗(yàn)室檢查：乙型肝炎病毒(HBV)標(biāo)志物全部陰性，血清總膽紅素(TBil)86.4 μmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)204 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)457 U/L，血清白蛋白(Alb)25.5 g/L，凝血酶原時(shí)間(PT)20.4秒，血型B型?；颊咝g(shù)前胰島素用量為50～100 U/d，空腹血糖維持在10～20 mmol/L。于2012年10月行肝胰十二指腸聯(lián)合移植。

患者2男性，53歲，因乙型肝炎肝硬化、2型糖尿病，糖尿病腎病而收入院，入院CT檢查提示活動(dòng)性乙型肝炎、乙肝肝硬化、門(mén)靜脈高壓；實(shí)驗(yàn)室檢查：HBV標(biāo)志物：HBsAg陽(yáng)性，HBsAb陰性，HBcAb陽(yáng)性，HBeAg陰性，HBeAb陽(yáng)性，血清TBil 203 μmol/L，ALT 315 U/L，AST 557 U/L，血清Alb 26.3 g/L，PT 22.6秒，血肌酐316 μmol/L，尿素氮 226.7 mmol/L，血型A型?；颊咝g(shù)前胰島素用量為50～100 U/d，空腹血糖維持在10～20 mmol/L。該患者于2013年6月行肝胰十二指腸、腎臟聯(lián)合移植。

1.2 供者器官的切取與修整

供者器官的切取采用腹部多器官原位灌注、整塊切取的方法。術(shù)中行腹主動(dòng)脈和腸系膜上靜脈插管，灌注液為HTK液3 000 ml和UW液2 000 ml，整塊切取全肝、胰腺、十二指腸、脾臟和雙側(cè)腎臟及輸尿管，剪開(kāi)膽囊底部，用HTK液沖盡膽囊膽汁。供者的移植器官修整時(shí)，縱向剖開(kāi)腹主動(dòng)脈后壁，分離出雙腎，結(jié)扎胃左動(dòng)脈，在胰腺下緣結(jié)扎腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)端及分支，將腸系膜上動(dòng)脈近端和腹腔干動(dòng)脈重建共干，縫閉十二指腸近端，最后緊靠胰尾切除脾臟、膽囊，分離出肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈以及腸系膜上靜脈。

1.3 受者手術(shù)

受者平臥位，在全麻下，雙肋緣下“人”字形切口進(jìn)腹，切除病肝，將供肝、胰腺和十二指腸整體置于受者腹腔，依次吻合肝上、肝下下腔靜脈；供者腸系膜上靜脈與受者腸系膜上靜脈吻合；供者腹腔干動(dòng)脈與受者的肝總動(dòng)脈吻合。開(kāi)放血流后，供肝充盈良好，胰腺無(wú)明顯出血。消化道重建方式為：在屈氏韌帶遠(yuǎn)側(cè)約50 cm處，供者空腸和受者空腸Roux-en-Y吻合，十二指腸內(nèi)置減壓引流，可見(jiàn)膽汁和腸液。于肝左、右、溫氏孔、胰腺上、下方以及空腸吻合口處分別放置引流管，并于空腸吻合口下方20 cm處放置空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管1根。患者2在完成肝胰十二指腸聯(lián)合移植后，予以同期行腎移植。

1.4 術(shù)后免疫抑制方案

免疫抑制方案為：采用巴利昔單抗(舒萊)兩劑(30 mg)誘導(dǎo)治療；術(shù)后早期采用他克莫司(FK506)+霉酚酸酯(MMF)+潑尼松(Pred)常規(guī)三聯(lián)免疫抑制治療。第3天開(kāi)始口服FK506，起始劑量為0.2 mg/(kg·d)，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)FK506血藥濃度維持在8～10 μg/L，目前FK506血藥濃度維持在5～10 μg/L；MMF起始量為0.75 g，每日2次，術(shù)中、術(shù)后第1天、第2天每日應(yīng)用甲潑尼龍500 mg，第3天開(kāi)始口服潑尼松40 mg/d，每日遞減10 mg，減至每日10 mg維持。

2 結(jié) 果

患者1術(shù)后14天胰腺下引流管引流出黃色膽汁樣液體，從十二指腸減壓管注入美蘭，確認(rèn)發(fā)生腸瘺，并予以腸道碘水造影檢查，通過(guò)十二指腸減壓管注入碘水，發(fā)現(xiàn)供體空腸與受者空腸的端端吻合口有造影劑滲出，但患者無(wú)發(fā)熱，也無(wú)腹痛、腹脹和腹肌緊張等腹膜炎表現(xiàn)，說(shuō)明腸瘺較為局限，反復(fù)引流液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)白色假絲酵母菌，予以抗細(xì)菌、抗真菌治療，并予以充分引流，同時(shí)應(yīng)用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)激素、生長(zhǎng)抑素聯(lián)合治療，2個(gè)月后引流逐漸減少至無(wú)液體引流，并保留引流管至術(shù)后3個(gè)月拔除?；颊咝g(shù)后肝功能、胰腺功能逐漸恢復(fù)正常，停止胰島素治療，恢復(fù)正常的生活和工作。門(mén)診隨訪，該患者術(shù)后1年7個(gè)月發(fā)生活檢證實(shí)的急性排斥反應(yīng)，檢測(cè)FK506血藥濃度為7.6 μg/L，予以甲潑尼龍沖擊治療后出現(xiàn)腹痛、腹肌緊張、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，懷疑原腸瘺位置再次出現(xiàn)穿孔導(dǎo)致腹膜炎，經(jīng)治療無(wú)效死亡，該患者存活1年7個(gè)月。

患者2術(shù)后出現(xiàn)移植胰腺周圍積液，并影響切口愈合，予以充分引流，換藥處理后逐漸痊愈，移植肝、胰腺和腎功能逐漸恢復(fù)正常，無(wú)移植腎功能恢復(fù)延遲情況，術(shù)后2個(gè)月完全脫離胰島素治療。術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)血ALT升至150 U/L，經(jīng)移植肝穿刺活檢，考慮為FK506的肝毒性，轉(zhuǎn)換為低劑量FK506聯(lián)合西羅莫司的免疫抑制方案，患者肝功能較前改善，血ALT水平維持在80 U/L左右，血膽紅素和空腹血糖維持在正常水平。該患者目前移植物功能良好，健康存活。

3 討 論

本中心于20世紀(jì)90年代率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展了腹部多器官整塊原位移植的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床嘗試，并于1995年施行了亞洲首例體外靜脈轉(zhuǎn)流下的腹部原位肝胰十二指腸多器官聯(lián)合移植[4]，2004年9月為1例原發(fā)性肝癌合并胰頭轉(zhuǎn)移的患者行肝胰十二指腸聯(lián)合移植，患者存活1年半，死于腫瘤復(fù)發(fā)[5-6]。肝胰聯(lián)合移植的適應(yīng)證首選為終末期良性肝病伴有難以控制的糖尿病患者；其次，囊性纖維化導(dǎo)致的胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能不全合并晚期良性肝病，也是合適的適應(yīng)證[7]。本文的2例患者均為良性終末期肝病伴有糖尿病，屬于肝胰十二指腸聯(lián)合移植的良好適應(yīng)證。

在手術(shù)方式方面，2例患者我們均采用原位整塊的肝臟、十二指腸、胰腺聯(lián)合移植。膽汁和胰液直接通過(guò)十二指腸進(jìn)入受者的腸道，供者器官的切取和修整簡(jiǎn)單，移植時(shí)只需吻合3～4根血管，作一個(gè)空腸吻合，不需要膽道吻合，更符合器官的生理位置，胰腺屬門(mén)靜脈回流，使得胰島素的代謝更加穩(wěn)定。術(shù)后2例患者均未發(fā)生血栓形成、出血等血管并發(fā)癥，患者1出現(xiàn)腸瘺，但未導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，予以充分引流后，腸瘺逐漸愈合，患者2出現(xiàn)移植胰腺周圍積液，并影響切口愈合，予以充分引流而痊愈。肝胰十二指腸聯(lián)合移植術(shù)后，如果影響移植十二指腸的血液循環(huán)，進(jìn)而影響腸腸吻合口的愈合，導(dǎo)致腸瘺發(fā)生；此外，移植胰腺周圍容易發(fā)生滲出，導(dǎo)致積液，繼發(fā)感染，如果無(wú)彌漫性腹膜炎發(fā)生，通暢引流至關(guān)重要。并根據(jù)病原體培養(yǎng)的結(jié)果調(diào)整抗菌藥物的應(yīng)用，2例患者術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重的感染。

肝胰十二指腸聯(lián)合移植術(shù)后的初始免疫抑制治療常規(guī)采用FK506、MMF的方案，如果出現(xiàn)肝功能異常，行移植肝穿刺活檢，排除是否發(fā)生排斥反應(yīng)的情況，患者1術(shù)后1年7個(gè)月，F(xiàn)K506血藥濃度7.6 μg/L，免疫抑制濃度維持在偏高的水平，仍發(fā)生活檢證實(shí)的急性排斥反應(yīng)?；颊?應(yīng)用FK506、MMF的方案，存在FK506的藥物毒性，轉(zhuǎn)換為低劑量FK506聯(lián)合西羅莫司的方案后，移植肝功能逐漸好轉(zhuǎn)。兩例患者均說(shuō)明了術(shù)后免疫抑制治療的個(gè)體化差異。

從遠(yuǎn)期效果來(lái)看，患者1死于抗排斥治療的并發(fā)癥，存活1年7個(gè)月?；颊?至今存活，移植物功能良好，說(shuō)明肝胰十二指腸聯(lián)合移植對(duì)于治療終末期肝病和糖尿病是非常有效的。