分析影響輸血安全的病毒和寄生蟲(chóng)

廣西欽州市第一人民醫(yī)院（535000）黃素蘭

輸血感染是指患者在醫(yī)療過(guò)程中被輸入了帶有病毒或者細(xì)菌（諸如艾滋病，各種病毒性肝炎、敗血癥、瘧疾、肺結(jié)核、梅毒等傳染性病毒或是細(xì)菌）的血液或者血制品，給接受輸血者帶來(lái)了巨大的損害。通過(guò)實(shí)施世界衛(wèi)生組織的安全血液戰(zhàn)略，特別是對(duì)低危人群的無(wú)償獻(xiàn)血、嚴(yán)格的血液篩查等措施，輸血傳播疾病的發(fā)生率明顯降低，其殘余風(fēng)險(xiǎn)度已降至百萬(wàn)分之一以下[1][2]?，F(xiàn)在血液安全的風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)自新發(fā)傳染病（emerging infectious diseases，EID），人們對(duì)這些疾病經(jīng)輸血傳播的風(fēng)險(xiǎn)還缺乏認(rèn)識(shí)，且尚未被列入常規(guī)篩查項(xiàng)目[3][4]。本文就這些新發(fā)傳染病的致病機(jī)制、流行趨勢(shì)及對(duì)輸血安全的危害作一綜述。

1 猿泡沫病毒（Simian foamy virus，SFV）

SFV為一種逆轉(zhuǎn)錄酶病毒（一種致腫瘤病毒），經(jīng)體液傳播，也被稱(chēng)為準(zhǔn)艾滋病病毒。2000年來(lái)自喀麥隆南部鄉(xiāng)村的3名獵人被發(fā)現(xiàn)感染這種病毒。在加拿大已感染動(dòng)物飼養(yǎng)員多人，在印尼巴里島的一個(gè)短尾猿猴廟里，1/82人抗體和DNA陽(yáng)性。SFV的攜帶者為大猩猩、山魈、猴子等猿類(lèi)，在種屬跨越過(guò)程中也會(huì)發(fā)生突變，使其致病性更強(qiáng)。為預(yù)防經(jīng)輸血傳播，加拿大的現(xiàn)行法規(guī)要求猴子飼養(yǎng)員延期獻(xiàn)血；美國(guó)FDA準(zhǔn)備推遲飼養(yǎng)員參與異體移植活動(dòng)。

2 瘋牛病[5]

瘋牛病即牛海綿狀腦病，病原體為朊病毒（Prion）。最早于1984～1985年發(fā)生在英國(guó)，被認(rèn)為是牛的一種新神經(jīng)系統(tǒng)疾病，并具有傳染性。病牛腦組織呈海綿狀變性，因此于1986年11月將其定名為牛海綿狀腦病。在人類(lèi)被稱(chēng)為變異型或新變異型克雅氏病，潛伏期約15年。人因食用被污染了的牛肉，牛脊髓等而感染。2003年底發(fā)現(xiàn)首例因輸血感染新變異型克雅氏病者。動(dòng)物（羊）輸血試驗(yàn)證明，輸血可引發(fā)36%的牛海綿狀腦病、43%的羊瘙癢癥。文獻(xiàn)報(bào)道輸血傳播4例，3例于6.3～8.5年后發(fā)病，1例無(wú)癥狀攜帶，占生存5年以上受血者的12.5%。1名血友病患者輸入來(lái)源于1例攜帶vCJD朊病毒者血漿制備的Ⅶ因子（獻(xiàn)漿后6個(gè)月發(fā)?。?，死后其脾臟中發(fā)現(xiàn)vCJD朊病毒。目前尚無(wú)行之有效的篩查方法，但能夠去除朊病毒的紅細(xì)胞濾器已進(jìn)入臨床試驗(yàn)。污染的血液用10%漂白粉溶液處理2h以上可將其滅活。目前所能采取的預(yù)防措施是延期獻(xiàn)血。如美國(guó)紅十字會(huì)宣布將推行更嚴(yán)格的獻(xiàn)血規(guī)定，禁止從1980年以來(lái)在英國(guó)停留過(guò)3個(gè)月的人士和在歐洲任何一個(gè)國(guó)家居住過(guò)6個(gè)月的人士參加獻(xiàn)血。作為“一種極端關(guān)注的措施”，歐洲國(guó)家只排斥那些在英國(guó)居住近1年的人。

3 基孔肯雅（Chikungunya，CHIKV）病毒[6][7]

基孔肯雅病毒為一種由節(jié)肢動(dòng)物埃及伊蚊和白紋伊蚊傳播的病毒，屬于披膜病毒科甲病毒屬，是有包膜的不分節(jié)段的正鏈RNA病毒，引起基孔肯雅熱，于1953年首次在坦桑尼亞分離。在亞洲、非洲有爆發(fā)流行的記錄。該病毒通過(guò)伊蚊叮咬而傳染給人（主要是埃及伊蚊和白紋伊蚊）。2005年初在Comoro島嶼上有一次爆發(fā)流行，自此以后這種病毒傳播到整個(gè)印度洋其他的島嶼，至2007年已導(dǎo)致數(shù)百萬(wàn)人患病。爆發(fā)流行的原因包括：①病毒基因突變，獲得了感染次級(jí)蚊媒——白紋伊蚊的能力，后者比其原始宿主埃及伊蚊的分布更廣；②亞洲虎蚊基因變異，使其能夠攜帶這種病毒。首例人感染基孔肯雅病毒于2005年3月發(fā)生在印度洋的Reunion島。CHIKV可感染非人靈長(zhǎng)類(lèi)、乳鼠等動(dòng)物。CHIKV對(duì)理化因素的抵抗力較弱。人和非人靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物是CHIKV的主要宿主。急性期患者、隱性感染者和感染病毒的非人靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物是本病的主要傳染源。該病的潛伏期為2～12d，通常為3～7d。為有效預(yù)防CHIKV在我國(guó)的傳播，國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布了《基孔肯雅熱診斷和治療方案》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]99號(hào)）。應(yīng)用NAT檢測(cè)（nuclear acid test）在600單位血液中發(fā)現(xiàn)1份RNA陽(yáng)性，因此存在輸血傳播的可能性。

4 利什曼原蟲(chóng)?。↙eishmanosis）

利什曼原蟲(chóng)屬于動(dòng)基體目，錐蟲(chóng)亞目、錐蟲(chóng)科、利什曼屬，種類(lèi)包括杜氏、熱帶、墨西哥和巴西利什曼原蟲(chóng)等幾種。杜氏利什曼原蟲(chóng)是內(nèi)臟利什曼?。↘ala azar，黑熱?。┑牟≡w；后3種利什曼原蟲(chóng)主要引起皮膚黏膜利什曼病。利什曼病在世界88個(gè)國(guó)家流行，3.5億人被認(rèn)為處在危險(xiǎn)中，已感染人數(shù)估計(jì)達(dá)1400萬(wàn)，且每年出現(xiàn)約200萬(wàn)新病例。利什曼病合并感染HIV是正在出現(xiàn)的一種情況，需高度重視。該病潛厭期為3～5個(gè)月，輸血感染可達(dá)9月余。傳染源為人、犬、野生動(dòng)物，傳播媒介為白蛉，嬰兒及兒童易感。已發(fā)現(xiàn)至少3例經(jīng)輸血傳播，1例證實(shí)輸注了血小板。為預(yù)防輸血傳播，建議從疫區(qū)歸來(lái)者推遲1年獻(xiàn)血。

5 巴貝西蟲(chóng)

巴貝西蟲(chóng)屬于原蟲(chóng)類(lèi)，通常由蜱叮咬傳播。巴貝西蟲(chóng)病主要是動(dòng)物傳染病（人畜共患?。?，但人類(lèi)可被感染的虱子叮咬而感染。這種寄生蟲(chóng)以瘧疾類(lèi)似的方式感染紅細(xì)胞。巴貝西蟲(chóng)呈世界性分布，但輸血傳播幾乎只在美國(guó)發(fā)現(xiàn)（60例以上），日本有1例。陶氏巴貝西蟲(chóng)是分布在美國(guó)東北和中西部上游地區(qū)的優(yōu)勢(shì)種屬，也是大多數(shù)輸血感染的蟲(chóng)種。主要由于農(nóng)村和半農(nóng)村居民的膨脹，人類(lèi)感染的頻率增加，所以將其考慮為新發(fā)現(xiàn)的傳染病。在高發(fā)區(qū)，實(shí)際的輸血傳播危險(xiǎn)性僅為每1000單位輸血1例[8]，在其他地區(qū)基本上沒(méi)有。除了限制在高發(fā)區(qū)采血外，目前尚無(wú)減少輸血傳播危險(xiǎn)性的特殊干預(yù)手段。然而仍發(fā)生了一些因受感染的獻(xiàn)血者旅游而在高發(fā)區(qū)之外的其他地區(qū)輸血傳播的病例。

6 變異型克雅氏病（vCJD）

英國(guó)已經(jīng)報(bào)道了3例輸血傳播vCJD，此外，在1例輸血患者的脾臟和1個(gè)淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)了該病的病原體，但是該患者因其他疾病而死亡[9][10]。所有這些患者都接受了最終發(fā)展成為vCJD獻(xiàn)血者的血液。有29例患者具有相同的經(jīng)歷并且生存了至少5年。依此計(jì)算，這種病原體經(jīng)輸血傳播的危險(xiǎn)性是相當(dāng)高的。究竟有多少人通過(guò)食用污染的牛肉而被vCJD朊病毒感染尚不清楚。在英國(guó)進(jìn)行的對(duì)扁桃體和闌尾切除術(shù)人群的有限研究提示，感染率可能為49～690例/百萬(wàn)，但不知道他們是否能夠經(jīng)輸血傳播這種病原體[11]。相對(duì)而言，近期對(duì)vCJD流行規(guī)模的估算卻令人鼓舞，僅發(fā)現(xiàn)幾百個(gè)發(fā)病者。雖然對(duì)降低輸血傳播風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)措施相當(dāng)重視，但迄今為止尚無(wú)可用的篩查實(shí)驗(yàn)方法。在研制去除紅細(xì)胞中朊病毒的濾器方面取得了一些進(jìn)展，但仍處于評(píng)估階段。vCJD的經(jīng)驗(yàn)自然引起傳統(tǒng)CJD經(jīng)輸血傳播的疑慮，但回顧性研究結(jié)果表明，即使存在這種風(fēng)險(xiǎn)，也遠(yuǎn)比vCJD低[12]。

巴貝西蟲(chóng)病（Babesiosis）[13][14]為蜱源性原蟲(chóng)感染（牛巴貝西蟲(chóng)、雙芽巴貝西蟲(chóng)）疾病。經(jīng)機(jī)械性方式傳播，感染能持續(xù)1～2年。最終宿主為攜帶原蟲(chóng)的蜱，動(dòng)物攜帶者為白腿老鼠，潛伏期2～3周。輸血傳播概率為每1000單位輸血1例。已發(fā)現(xiàn)70例以上，加拿大和日本各1例，其余均在美國(guó)。大多數(shù)輸血感染的蟲(chóng)種是陶氏巴貝西蟲(chóng)。所有感染者外周血涂片均發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)體，供血者IFA法檢測(cè)抗體滴度≥1∶128。大多數(shù)感染者在輸血后3個(gè)月內(nèi)亦無(wú)癥狀，有一位男性甚至達(dá)到2年。這些無(wú)癥狀者未意識(shí)到感染，他們可能去獻(xiàn)血而造成經(jīng)輸血傳播。

7 瘧疾（malaria）

很顯然，瘧疾是已經(jīng)侵襲人類(lèi)上千年的一種疾病，但它實(shí)際上或可能是一種新發(fā)（或者稱(chēng)為重新出現(xiàn)）的傳染病。更確切地講，可能由于全球變暖，它在原來(lái)沒(méi)有的地區(qū)出現(xiàn)了；由于人口遷移或者個(gè)體旅游，也將該病帶入了其他地區(qū)。特別令人擔(dān)憂的是在美國(guó)的部分地區(qū)出現(xiàn)了流行病學(xué)無(wú)法解釋的瘧疾（名義上這些地區(qū)的瘧疾已經(jīng)絕跡了）。在非流行區(qū)，通常的干預(yù)措施是詢問(wèn)獻(xiàn)血者最近是否去過(guò)流行區(qū)旅游，如果去過(guò)，則從暴露之日起推遲一段時(shí)間獻(xiàn)血——推遲的時(shí)間依據(jù)暴露史和各國(guó)的做法而不同。最近，有些國(guó)家對(duì)這種獻(xiàn)血者檢測(cè)瘧原蟲(chóng)感染的血清學(xué)證據(jù)，如果陰性，則將可考慮再合格。旅游推遲策略導(dǎo)致許多獻(xiàn)血者不必要的推遲獻(xiàn)血，并且在近期沒(méi)有流行地區(qū)重新出現(xiàn)。所以，需要采取更好的辦法。目前在非流行國(guó)家，瘧疾經(jīng)輸血傳播的風(fēng)險(xiǎn)非常低，如在美國(guó)平均每年不到1例[15]。

8 錐蟲(chóng)?。╰rypanosomiasia）

在大多數(shù)地方性流行區(qū)，由于采取了強(qiáng)大的媒介控制措施，錐蟲(chóng)病已經(jīng)得到了有效控制。相反的是因?yàn)槿丝诹鲃?dòng)，該病出現(xiàn)于非地方性流行的國(guó)家。其病原體克氏錐蟲(chóng)的感染常常是終身的，所以從高發(fā)區(qū)來(lái)的移民的影響是可以測(cè)知的。在美洲和中部的大部分地區(qū)，對(duì)獻(xiàn)血者進(jìn)行常規(guī)的抗體檢測(cè)，此舉對(duì)于預(yù)防經(jīng)輸血傳播是有效的。

在美國(guó)和加拿大己證實(shí)有7例經(jīng)輸血傳播的錐蟲(chóng)病，大多數(shù)都已經(jīng)追蹤到了來(lái)自于錐蟲(chóng)病地方性南部流行區(qū)的獻(xiàn)血者[16]。有趣的是所涉及的成分常常是全血來(lái)源的血小板。最近在墨西哥的一項(xiàng)研究表明，傳染源于全血或血小板成分[17]。2007年伊始，美國(guó)FDA批準(zhǔn)了檢測(cè)克氏錐蟲(chóng)抗體的EIA試劑。大規(guī)模獻(xiàn)血者篩查結(jié)果表明，總體的流行率為1∶30000[18]。這一數(shù)字與所觀察到的低病例數(shù)不符，并且應(yīng)該注意到對(duì)接受了以前血清學(xué)陽(yáng)性獻(xiàn)血者血液的人群的過(guò)去與現(xiàn)在的回顧性研究提示，其感染率確實(shí)較低。

本文就世界范圍內(nèi)新發(fā)的對(duì)輸血有影響的病毒及寄生蟲(chóng)病原學(xué)特點(diǎn)、流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)作了介紹，雖然目前這些病毒及寄生蟲(chóng)未納入輸血前檢測(cè)，但已引起全世界輸血界的高度重視，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，以及對(duì)這些病毒及寄生蟲(chóng)認(rèn)識(shí)的不斷加深，會(huì)在不久的將來(lái)對(duì)它們進(jìn)行輸血前檢測(cè)（尤其在發(fā)達(dá)國(guó)家），從而使血液更加安全?？傊?，為了減少或是避免輸血感染的發(fā)生，醫(yī)院應(yīng)有相應(yīng)負(fù)責(zé)人主管輸血工作，協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)詳細(xì)檢查，加強(qiáng)對(duì)各個(gè)科室醫(yī)生的輸血法規(guī)的教育，減少不符合規(guī)定的輸血行為，提高成分輸血、身體輸血的比例。同時(shí)完善相關(guān)制度，除了應(yīng)嚴(yán)格遵守《采供血機(jī)構(gòu)管理辦法》等輸血法規(guī)外，還應(yīng)結(jié)合本院的實(shí)際情況制定較完善的制度。加強(qiáng)宣傳力度，使獻(xiàn)血者了解到相關(guān)知識(shí)，確保所獻(xiàn)血液安全，而采血機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)檢驗(yàn)技術(shù)，保障血液安全，減少因輸血引起的病毒或寄生蟲(chóng)感染。