段 妮 梁瑞華 劉彩興 曾波濤

1 病 例

患者，女性，42歲，因“言行異常、脾氣暴躁25年，加重半月”于2013年4月3日住我院?；颊咦?990年起先后12次住我院，均診斷為“精神分裂癥”，曾給予氯丙嗪、阿米替林、阿立哌唑等藥物治療，具體劑量不詳，分別以“進(jìn)步”、“顯著進(jìn)步”出院。于2012年4月17日末次出院后患者不能堅(jiān)持服藥，病情偶有波動(dòng)，近半個(gè)月病情再次反復(fù)，表現(xiàn)為：言行異常，在家亂翻東西，一天換多次衣服，長(zhǎng)時(shí)間洗漱，家人勸說(shuō)即大發(fā)脾氣、亂摔東西，自語(yǔ)、自笑，不與人交往，生活懶散，不料理家務(wù)，失眠，進(jìn)食不規(guī)律。因在家無(wú)法管理，由家屬送入院。

患者既往體健，家族史陰性。入院后體檢未見(jiàn)異常。精神檢查：意識(shí)清，定向力佳，接觸被動(dòng)，存言語(yǔ)性幻聽(tīng)，思維貧乏，未引出明確的關(guān)系、被害妄想，注意力不集中，情感平淡，反應(yīng)不協(xié)調(diào)，意志活動(dòng)減退，無(wú)自知力。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查、胸片、腹部B超、腦電圖、腦地形圖、視覺(jué)誘發(fā)電位、腦干聽(tīng)覺(jué)反應(yīng)、顱腦CT均正常；心電圖顯示竇性心律，T波改變；經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)示雙側(cè)大腦前、后動(dòng)脈及雙側(cè)椎-基底動(dòng)脈血流速度減慢；眼動(dòng)(EM)測(cè)定支持分裂癥的診斷。根據(jù)《國(guó)際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)精神與行為障礙分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院診斷：精神分裂癥。

與家屬溝通后，給予患者奧氮平(歐蘭寧)系統(tǒng)治療。入院第1天給予奧氮平5mg/d、氯硝西泮2mg，qn治療，第4天將奧氮平加量至10mg/d，第7天將奧氮平加量至15mg/d，將氯硝西泮減量至1mg，qn。服藥1個(gè)月后停用氯硝西泮，患者精神癥狀有所改善，自語(yǔ)自笑明顯減少，睡眠、飲食可。常規(guī)復(fù)查血常規(guī)未見(jiàn)異常，心電圖顯示竇性心律，T波改變，生化全套示鈉126mmol/L(正常范圍136～145mmol/L)、氯91mmol/L(正常范圍98～106mmol/L)，明顯低于正常范圍，余未見(jiàn)明顯異常。詢問(wèn)下患者無(wú)軀體不適主訴，僅發(fā)現(xiàn)患者飲水較前明顯增多。查體：未見(jiàn)明顯異常。初考慮患者低鈉、低氯可能系飲水過(guò)多所致。暫給予靜脈滴注10%氯化鈉對(duì)癥處理，囑患者適當(dāng)高鹽飲食、控制飲水量。靜脈滴注10%氯化鈉4天后，復(fù)查電解質(zhì)恢復(fù)正常，即停靜脈滴注。后于2013年5月20日、6月3日、6月17日先后復(fù)查電解質(zhì)3次，發(fā)現(xiàn)血鈉、血氯均低于正常，血鈉波動(dòng)介于123～133mmol/L，血氯波動(dòng)介于89～97mmol/L，血鉀、血糖尚在正常范圍。每次均給予靜脈滴注10%氯化鈉對(duì)癥處理，3～4天后即改善。期間嚴(yán)格控制患者飲水量、監(jiān)督其合理飲食。于7月1日再次查電解質(zhì)，示血鈉128mmol/L、氯92mmol/L，仍低于正常范圍?；颊邿o(wú)任何軀體不適主訴及體征。鑒于患者有低鈉、低氯情況，原因不明，為避免出現(xiàn)昏迷、癲癇發(fā)作等嚴(yán)重后果，于7月3日行相關(guān)檢查以明確原因：實(shí)驗(yàn)室檢查、胸片、腹部B超、腦電圖、腦地形圖、視覺(jué)誘發(fā)電位、腦干聽(tīng)覺(jué)反應(yīng)、顱腦CT檢查均未見(jiàn)明顯異常。后建議家屬帶患者至綜合醫(yī)院診治，檢查甲狀腺功能、血清皮質(zhì)醇均在正常范圍，并行顱腦MRI檢查，亦未發(fā)現(xiàn)異常。最后分析可能系奧氮平所致，遂將奧氮平逐漸減量，并換用為喹硫平系統(tǒng)治療。于7月23日復(fù)查血鈉、血氯均恢復(fù)正常，患者飲水量亦正常。后每個(gè)月常規(guī)復(fù)查，均未發(fā)現(xiàn)異常。

2 討 論

近年來(lái)，有關(guān)奧氮平所致的嗜睡、血糖升高、體重增加、頭痛、頭暈、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、癲癇發(fā)作等不良反應(yīng)均有較多報(bào)道，但奧氮平所致的低鈉、低氯少有報(bào)道。奧氮平是一種新型非經(jīng)典抗精神病藥物，能與多巴胺受體、5-羥色胺受體、膽堿能受體結(jié)合，并具有拮抗作用，對(duì)精神分裂癥的陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、情感癥狀均有明顯的治療效果，在臨床上已得到了廣泛的應(yīng)用。本例患者服用奧氮平后出現(xiàn)低鈉、低氯血癥，給予靜脈滴注10%氯化鈉對(duì)癥處理，很快即恢復(fù)正常，后又出現(xiàn)異常，停用奧氮平后消失，藥物與不良反應(yīng)間的因果關(guān)系明確。這可能與奧氮平阻斷多巴胺D2受體的同時(shí)輕度抑制抗利尿素[1]，引起輕度多尿，繼之口渴、多飲，多飲引起低鈉、低氯有關(guān)。而低鈉血癥可進(jìn)一步引起低血鉀、認(rèn)知損害、昏迷、癲癇發(fā)作等嚴(yán)重后果。故臨床上在應(yīng)用奧氮平時(shí)應(yīng)注意這一不良反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者的電解質(zhì)水平，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及早對(duì)癥處理或換用其他抗精神病藥物。

[1] 喻東山.多巴胺和精神藥理[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)(精神病學(xué)分冊(cè)),2004,3(1):4-7.